פרשנות
המס המוסווה שמסמל את כל הרעות החולות של הממשלה הזו
עם סיום פגרת הקיץ תובא לאישור ועדת הבריאות החלטת הממשלה להעלות את ההשתתפות העצמית על תרופות כדי לממן את הגירעון בתקציב. כבר היום 6% מהישראלים מוותרים על תרופות בגלל המחיר, ובקרב בעלי הכנסה נמוכה השיעור כמעט כפול. המהלך לא ממש יקטין את הגירעון, אבל מה שבטוח – הוא יפגע בבריאות הציבור
שלושה מומחים במדיניות בריאות וכלכלת בריאות ממכון טאוב – פרופ' גבי בן נון, פרופ' נדב דוידוביץ וד"ר ניר קידר – פרסמו אתמול מחקר חדש ובו ניתוח ההשפעות של גזרה שעליה החליטה ממשלת נתניהו-סמוטריץ' ושעברה כמעט לגמרי מתחת לרדאר: העלאת ההשתתפות העצמית ברכישת תרופות, טכנולוגיות וטיפולים רפואיים. המהלך כבר אושר בממשלה וכל מה שנותר זה אישורו בוועדת הבריאות של הכנסת מיד אחרי הפגרה.
המחקר הוא למעשה כתב אישום מוצדק ומנומק היטב שמסביר מדוע מדובר במדיניות הרסנית ושגויה – הן מבחינת יעילות כלכלית והן מבחינה מוסרית – ומנוגדת לכל היגיון כלכלי. המחקר מדגיש עד כמה האינטרסים הפוליטיים והפופוליזם של ראש הממשלה ושר האוצר גורמים, הלכה למעשה ולא ברמה תיאורטית, לפגיעה ממשית ומעשית באנשים הכי חלשים במדינה וגם לא מביאים לתוצאות הרצויות – עלייה בהכנסות המדינה ממסים.
1. בהחלטה, שהתקבלה באוקטובר 2024 כשהתברר כי הגירעון יצא מכלל שליטה, ביקשה הממשלה להעלות את ההשתתפויות העצמיות כדי "לאזן את מקורות המימון" של מערכת הבריאות. בהסבר להחלטה נקשר הצורך בהעלאה הזו ב"תוספת המיוחדת של 1.4 מיליארד שקלים לתקציב בריאות הנפש והשיקום בשנים 2024–2025". אלא שכפי שמסביר פרופ' גבי בן נון בשיחה עם כלכליסט, "את הסכום של 1.4 מיליארד שקל הם כבר מימנו באמצעות העלאת דמי ביטוח בריאות, אז שלא ימכרו לנו אותה סחורה פעמיים".
לכן, בשלב ראשון, חשוב לקרוא לילד בשמו: הממשלה מעלה מסים כדי לממן את הגירעון, אלא שבמקום להעלות את המע"מ או את מס הכנסה היא מטילה מס מוסווה. ההגדרה של מס היא כל גביית חובה מהציבור שאינה תמורה ישירה לשירות נוסף. כלומר, אותם חולים יקבלו את אותן תרופות אך במחיר גבוה יותר. במקרה הזה, התשלום הנוסף לא קונה למטופל יותר שירות אך מקטין את חלקה של הממשלה במימון השירות הקיים.
החוקרים מצביעים על פגם נוסף: מדובר במס עקיף שבאופן מובנה הוא מס רגרסיבי. כלומר, החולה החזק והעשיר יצטרך לבזבז חלק קטן יותר מהכנסתו הפנויה לעומת החולה העני. המשמעות היא מס שמגדיל את אי השוויון. אם רוצים להרחיק לכת ניתן גם לטעון כי מדובר בפגם על פגם. הפגיעה בהכנסה הפנויה היא רק בקרב חולים שהם אנשים חלשים יותר ואילו אצל עשירים ובריאים לא יירשם כל שינוי.
ישנו עוד טיעון מדוע מדובר במס: הכסף החדש שייכנס לקופת המדינה ישמש למטרות אחרות כמו כיסוי גרעון, מימון של משרדי ממשלה מיותרים וגם מימון כספים קואליציוניים. איך שלא נסובב את הסוגייה, מדובר למעשה בהעברת משאבים מהציבור לממשלה, כך שמדובר במס גם אם בתחפושת. יש כאן חוסר שקיפות של הממשלה שמבקשת להסתיר מס באמצעות טריק ושינוי השם ל"העלאת השתתפות עצמית".
2. "יש במהלך זה חוסר שקיפות זועק לשמיים", אומר בן נון. "כדי לשווק את המהלך נעשה מצג שווא לפיו מעלים חלק מהתשלומים של החולים ומורידים חלק מהתשלומים, וההצעה אף מואילה להציג את היקף ההפחתה בתשלומים של 30 מיליון שקל מבלי לציין את היקף ההעלאה. חישוב פשוט מלמד שמדובר כאן על מהלך שיגדיל את תשלומי החולים ב־250 מיליון שקל לפחות, כלומר פי שמונה מההורדה".
כדי לאזן ולמזער את הפגיעה בציבור החולים, פקידי האוצר והבריאות הסכימו על הורדה של השתתפות העצמית לקהלים חלשים במיוחד, למשל באמצעות הורדת הסכום המקסימלי (תקרה) שחולים הנאלצים לרכוש הרבה תרופות ישלמו בסך הכול (כבר היום קיים סכום מקסימלי חודשי של השתתפות עצמית). אולם, בזמן שבהצעה הודגש הסכום שהחולים החלשים יחסכו, לא צוין כמה הממשלה תכניס לכיסה. באוצר מסבירים היום כי לפי החישוב שלהם, מדובר ב־150 מיליון שקל בסך הכול. אבל עדיין על הממשלה היה לכתוב ולהדגיש כמה כסף המהלך אמור להניב.
3. וכאן מגיעה הביקורת הנוספת: יתכן כי הכסף כלל לא יגיע. הרי רק אם קונים את התרופות משלמים השתתפות עצמית. מניתוח נתונים מכל העולם נמצא שיש עלייה של 11% בסיכוי לאי התמדה בנטילת תרופות עקב דרישה להשתתפות עצמית גבוהה יותר. מחקר אחר תיעד ירידה בהיענות לטיפול בתרופות בקרב חולי סוכרת ואי ספיקת לב בעקבות העלאת ההשתתפות העצמית. כלומר, ככל שהתשלומים הישירים גבוהים יותר, כך נפגעת הנגישות לשירותים רפואיים.
עוד לפני ההתייקרות המתוכננת, נתח לא מבוטל מהציבור בישראל כבר נמנע מצריכת שירותי בריאות חיוניים בגלל עלותם. בשנת 2024 כ־6% מהישראלים ויתרו על תרופת מרשם או טיפול רפואי בגלל המחיר. אף שמדובר בירידה לעומת 9% בשנת 2009, שיעור זה בקרב בעלי הכנסה נמוכה עדיין גבוה כמעט פי שניים (קרוב ל־12%). כלומר, כבר היום העניים מוותרים יותר על טיפול רפואי בגלל שיקולים כספיים עקב שיקולי כסף לעומת החזקים ביותר.
בקרב חולים כרוניים (שנדרשים לרכוש תרופות באופן קבוע) שיעור הוויתור על תרופות עומד אף הוא כ־6%. המשמעות היא שחולים שסובלים, למשל, מיתר לחץ דם, סוכרת או מחלות לב לא נוטלים את הטיפול המלא מפני שאין להם כסף.
אם חולים יפסיקו או יפחיתו את נטילת התרופות שהרופא הורה להם לקחת - מצבם הרפואי יורע. כלומר, הם יהיו עוד יותר חולים. באופן טבעי, מקובל לייחס את התופעה הזו לפגיעה בתחום המוסר והשוויון. אלא שיש כאן גם היבט כלכלי מובהק שהחוקרים מציינים: חולים שמפסיקים לקחת תרופות כי אינם יכולים לשלם עליהן עלולים להזדקק לאשפוזים תכופים וארוכים יותר. מימון האשפוזים יפול על מערכת הבריאות הציבורית, שכן קופות החולים משלמות לבתי החולים על ימי אשפוז. אך אין לשכוח כי התקציב של קופות החולים (המכונה "סל הבריאות") מגיע מהמסים של אזרחי ישראל, כלומר מתקציב המדינה.
"החמרה במצבו הרפואי של החולה עלולה לגרום להזדקקות לטיפול רפואי יקר אחר, וכך יצא שכרה של הממשלה בהפסדה", אומר פרופ' בן נון. כלומר, בסך הכל הממשלה עלולה להחליף כסף טוב בכסף רע כי בטווח הארוך ייתכן שהמהלך לא ממש יקטין את הוצאות הבריאות ולכן גם לא ממש יקטין את הגירעון. אבל מה שבטוח זה שהוא יפגע בבריאות הציבור.
4. עד כמה הכל פוליטי גם כאשר מדובר בבריאות הציבור? הנה אחת החלופות שהחוקרים מציעים במקום להעלות את ההשתתפות העצמית: מיסוי משקאות ממותקים (מס סוכר), שבוטל מסיבות פוליטיות. מי שהטילו וטו מוחלט על מס סוכר היו הסיעות החרדיות למרות שהחרדים הם אלו שהכי סובלים מסוכרת ומההשלכות החמורות שלה (לרבות קטיעת גפיים). אלא שהפוליטיקאים החרדים מסתכלים רק על הטווח הקצר והם לא רוצים לפגוע בהכנסה של הבוחרים שלהם. בבריאות הם מוכנים לפגוע אבל זו פגיעה ארוכת טווח ועד אז, מי זוכר.
