התרופות שלא בסל הן הפצצה המתקתקת של כלכלת הבריאות
תחום התרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי הפך בשנים האחרונות לפצצה מתקתקת. לא מדובר רק באיום רפואי אלא גם באיום כלכלי אדיר. על פי נתוני מכון טאוב, משק בית בישראל מוציא בממוצע כ־906 שקל בחודש על שירותי בריאות פרטיים – כ־5.9% מהכנסתו הפנויה. שני שלישים מההוצאה הזו הם תשלומים ישירים על תרופות, טיפולים ובדיקות שאינם נכללים בסל. מדובר בשוק שמגלגל מיליארדי שקלים בשנה, כאשר מי שנושא בעלות הוא הציבור – משפחות מהמעמד הבינוני והנמוך שמוצאות את עצמן מול חשבונות תרופות בלתי אפשריים.
המשמעות היא כפולה: מצד אחד המדינה מצמצמת את האחריות שלה ומעבירה את נטל המימון לציבור, ומצד שני נוצר מצב שבו כל חולה נדרש להפוך כמעט ליזם פיננסי – להשוות פוליסות, להבין חריגים, ולהתמודד עם פרמיות עולות.
התוצאה ברורה: מערכת הביטוחים הפרטיים, שאמורה הייתה לשמש כרשת ביטחון, הפכה בזכות הרגולטור למלכודת. הרגולטור כפה פוליסה אחידה שמקטינה את יכולת התמרון של חברות הביטוח, ובמקביל אפשר חידוש אוטומטי של תקציבים ללא תקרה. בתוך זמן קצר הפוליסות יהפכו יקרות עד כדי כך שרק מיעוט קטן יוכל לעמוד בהן, בעוד החולים יישארו עם מרשם ביד – וללא תרופה.
לצד הכשלים במבנה הביטוחי, גם המערכת הציבורית אינה עומדת בקצב. תרופות חדשניות ומצילות חיים אינן נכנסות לסל או נכנסות באיחור ניכר. בשנים האחרונות נרשמה עלייה דרמטית בשימוש בסעיף 29ג', המאפשר מתן תרופות מחוץ לסל, בעיקר בקרב חולי סרטן. זהו מנגנון שמגדיל את הביקוש לפוליסות פרטיות, אך בו-בזמן מעלה את המחיר שלהן. ההוצאה האישית על תרופות ייחודיות יכולה להגיע לעשרות ואף מאות אלפי שקלים בשנה, והפער הכלכלי בין מי שיכול להרשות לעצמו לבין מי שלא – הולך ומתרחב.
כאן נחשפת הבעיה המרכזית: אם המדינה ממשיכה לראות בפוליסות התרופות פתרון חלופי לסל הבריאות, מבלי להבטיח את קיומן, היא מועדת לא רק לקריסת המנגנון הביטוחי אלא גם להפסדים כלכליים עצומים. כל תרופה שלא ניתנת בזמן הופכת לטיפול מורכב ויקר יותר בהמשך. חולה שמקבל תרופה חדשנית יכול להימנע מאשפוז ממושך, לשרוד ולחזור לשוק העבודה. חולה שלא מקבל אותה – יקרוס כלכלית, והמדינה תישא בהוצאות הרבה יותר גבוהות על סיעוד, קצבאות ואובדן פריון.
המשבר הנוכחי מזכיר מאוד את קריסת ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים, שגם שם התערבות ממשלתית שינתה את כללי המשחק, יצרה מוצר בלתי־בר קיימא, והשאירה רבבות משפחות להתמודד לבד. ההיסטוריה חוזרת: במקום להבטיח יציבות ותחרות, הפוליסה האחידה חונקת את השוק, והציבור הוא זה שמשלם את המחיר – תרתי משמע.
מה הפתרון? ראשית, יש לאפשר לחברות הביטוח גמישות בבניית הכיסויים. פוליסה אחידה אולי נראתה פתרון אלגנטי על הנייר, אך בפועל היא יצרה מוצר שלא מתאים לאף אחד. שנית, ניתן לקצוב את תקופת התשלום עבור תרופות יקרות, כפי שנהוג במדינות אחרות; לבצע רכש תרופות קולקטיבי שיקטין את המחיר לצרכן; ולהקים ועדת סל ייעודית לביטוחים פרטיים שתפעל במקביל לוועדת הסל הציבורית. צעדים כאלה לא רק שישמרו את המוצר הביטוחי, אלא גם יחסכו למדינה הוצאה מצטברת של מיליארדים בשנים הקרובות.
אבל התנאי הבסיסי הוא הפסקת ההתערבות הכפייתית. מדינה שאוכפת רגולציה קשיחה ובו בזמן מתנערת מהשלכותיה – יוצרת משבר כפול: רפואי וכלכלי. בריאות היא לא מותרות, ובריאות שאינה ממומנת הופכת לבעיה מקרו־כלכלית. אם לא נשנה כיוון, נמצא את עצמנו בעוד שנים ספורות מול שוק ביטוח קורס, מערכת ציבורית שאינה עומדת בעומס, ואובדן אמון מוחלט של הציבור.
הרכבת הזו כבר עזבה את התחנה, אבל עדיין ניתן להסיט אותה מהתנגשות. השאלה אינה רק אם המבוטח יקבל כיסוי, אלא אם נצליח לייצר מנגנון בר־קיימא שבו כל חולה יקבל תרופה בזמן, והמדינה תוכל לעמוד בעלות. זה אינטרס רפואי, זה אינטרס חברתי – וזה מעל הכול אינטרס כלכלי.
ד״ר אודי פרישמן הוא מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד ויו"ר חברת היעוץ פרש קונספט
