הכנסת תדון: מי יקבע איפה יקום חדר הניתוח הפרטי הבא – משרד הבריאות או השוק?
התקנות החדשות להסדרת הקמת חדרי ניתוח פרטיים משקפות את התפיסה שהמדינה, ולא השוק, תקבע היכן יוקמו חדרי ניתוח חדשים וכיצד יוקצה כוח האדם הרפואי. המתנגדים מזהירים מפני תכנון מרכזי שיפגע בתחרות. במשרד הבריאות טוענים שמדובר בתיקון של כשל שוק מתמשך
אישור התקנות החדשות שמקדם משרד הבריאות להסדרת הקמת חדרי ניתוח פרטיים חדשים - תקנות שיובאו מחר לדיון בוועדת הבריאות של הכנסת - הוא הרבה מעבר לדיון טכני על רישיונות. זו אחת המחלוקות העקרוניות ביותר בכלכלת בריאות: האם מנגנון השוק יודע להקצות טוב יותר משאבים רפואיים, או שדווקא המדינה צריכה לכוון אותם.
הסוגיה הרגישה, שמגלגלת מיליארדים בשנה, כבר הביאה לעימות חריף בין יזמים ורופאים פרטיים לבין משרד הבריאות שיזם ומשרד האוצר שתומך ביוזמה. בסוף השבוע האחרון, הטונים עלו כאשר מנכ"לית ארגון הרופאים העצמאיים סיגל משהיוף האשימה את הממשלה במחטף שבועיים בלבד לפני מועד פיזור הכנסת המתוכנן, וטענה כי התקנות מקודמות ברגע האחרון.
אלא שבאופן חריג שני הצדדים מסכימים כמעט על כל העובדות: מספר הרופאים מוגבל, הפריפריה סובלת ממחסור בתשתיות והרפואה הפרטית תורמת לתחרות, לקיצור תורים ולהכנסת טכנולוגיות חדשות. המחלוקת מתחילה בשאלה כיצד נכון לפתור את הבעיה.
חדרי ניתוח פרטיים אינם משרתים רק מטופלים פרטיים. חלק לא מבוטל מהפעילות שלהם מבוצע באמצעות טופס 17 ובמימון קופות החולים. כלומר, ספק השירות אמנם פרטי, אך פעמים רבות המימון ציבורי. מבחינת משרד הבריאות, חדר ניתוח פרטי איננו רק נכס עסקי של היזם אלא גם חלק מיכולת האשפוז והניתוחים של מערכת הבריאות כולה.
הרופאים הם עדיין המשאב הנדיר ביותר במערכת
הנקודה השנייה, והחשובה ביותר, היא שהמשאב הנדיר איננו חדר הניתוח אלא הרופא. בישראל אין עודף כירורגים או מרדימים, וכל רופא שנמצא בחדר ניתוח פרטי אינו נמצא באותו זמן בבית חולים ציבורי. לכן, פתיחת חדר ניתוח נוסף אינה מייצרת בהכרח קיבולת רפואית חדשה אלא מסיטה כוח אדם קיים ממקום אחד לאחר. זו בדיוק הסיבה שמשרד הבריאות רואה עצמו מחויב להתערב בשוק.
על בסיס הנחות אלו נשען ההיגיון שמאחורי הרפורמה. במשרד הבריאות סבורים שהשיטה הקיימת הפכה עם השנים לריאקטיבית (תגובתית) ולפי עקרון "כל הקודם זוכה". יזם שהיה מעוניין לפתוח מרפאה הגיש בקשה, והמשרד בחן אותה. המדינה בעיקר הגיבה ליוזמות פרטיות במקום לנהל אותן. ובפועל, מי שהקדים להגיש בקשה באזור מסוים נהנה מיתרון.
התוצאה היתה צפויה: היזמים הלכו למקום שבו הכדאיות הכלכלית היא הגבוהה ביותר, בעיקר למרכז הארץ, בעוד שהצפון והדרום נותרו עם מחסור בחדרי ניתוח. "לא בכדי כל רחוב הברזל ברמת החייל הפך למתחם אחד גדול של קליניקות פרטיות", אמר בכיר באוצר.
עוד מסבירים שם כי הסטת רופאים מהמערכת הציבורית גובה מחיר עקיף, שלא תמיד נראה, בגלל "סחרור שכר" בקרב רופאים. הרפואה הפרטית מתחרה עם הציבורית על אותם רופאים, ולכן ככל שהראשונה משלמת שכר גבוה יותר, גם השנייה נאלצת להתאים עצמה כדי לשמר את כוח האדם. התוצאה היא שהמסים של הישראלים משלמים יותר על אותה שעת עבודה של רופא.
התקנות החדשות לא נועדו לצמצם את מספר המרפאות הפרטיות אלא לשנות את מנגנון ההקצאה של מרפאות חדשות. במקום שהמדינה תמתין לבקשות, היא תמפה מראש את צורכי המערכת, תחליט היכן חסרות מרפאות ותפרסם הליכי הקצאה. המתמודדים יתחרו על הזכות להקים מרפאה בהתאם לקריטריונים רפואיים, כלכליים וציבוריים.
גם הקריטריונים עצמם משקפים תפיסה חדשה. משרד הבריאות מבקש להעדיף מרפאות שיקצו חלק גדול יותר מפעילותן לטיפולים במימון ציבורי, שיעניקו הנחות לקופות החולים ושיציגו איתנות פיננסית באמצעות תשלום עבור קבלת הרישיון.
מאחר שמרפאה פרטית נהנית ממשאב ציבורי – כוח אדם רפואי מוגבל – המשרד מבקש לצמצם את ההשפעות החיצוניות השליליות של פעילותה: משיכת כוח אדם מהמערכת הציבורית והתמקדות בפרוצדורות ובמטופלים הרווחיים ביותר. כאן מתחילה הביקורת החריפה של המרפאות הכירורגיות הפרטיות ושל ארגון הרופאים העצמאיים. לטענתם, התקנות אינן משפרות את השוק אלא מחליפות אותו בתכנון מרכזי. אם עד היום יזם יכול היה לזהות ביקוש, להשקיע ולהגיש בקשה, הרי שמעכשיו רק המדינה תקבע אם ייפתחו מרפאות חדשות, באילו אזורים, באיזה היקף ובאילו תנאים. מבחינתם, זו אינה רגולציה אלא העברת מוקד קבלת ההחלטות מהשוק אל הממשלה. הם מזהירים כי המשמעות תהיה חסימת יוזמות חדשות. לא משום שהתקנות אוסרות על פתיחת מרפאות, אלא משום שהן יוצרות שכבות נוספות של תנאים: התחייבות להקצות לפחות 70% מהפעילות שלהן לשירותים במימון ציבורי, הנחות לקופות החולים, תשלומים עבור קבלת הרישיון ועמידה בקריטריונים נוספים.
כל אחד מהתנאים הללו אולי נראה סביר בפני עצמו, אך הצטברותם עלולה, לטענתם, להפוך את ההשקעה ללא כדאית. עם זאת, גם את הטענה הזו כדאי לבחון בזהירות. כמעט כל רגולציה משמעותית במשק – מהגז הטבעי ועד המערכת הבנקאית – לוותה באזהרות שלפיהן החמרת התנאים תהפוך את הפעילות ללא כדאית ותבריח משקיעים. אלא שעצם האזהרה אינה הוכחה. השאלה איננה האם הרווחיות תיפגע, אלא האם היא תיפגע עד כדי כך שההשקעות ייפסקו.
"יתרון למרפאות של קופות החולים"
בעלי המרפאות הפרטיות טוענים כי הדרישות החדשות עלולות גם ליצור יתרון מובנה למרפאות שבבעלות קופות החולים שיכולות להפנות פעילות מתוך המערכת שלהן, בעוד שהמרפאות הפרטיות יידרשו לעמוד באותם יעדים ללא אותה יכולת לייצר ביקוש פנימי. כלומר, התחרות עלולה להפוך לפחות שוויונית. אלא שכלכלני בריאות רבים טוענים כי הרחבת הפעילות באמצעות קופות החולים עדיפה כלכלית על הרחבתה באמצעות ביטוחים מסחריים. אחת הסיבות לכך היא שמנגנון השב"ן (שירותי בריאות נוספים) פועל בעלויות תיווך נמוכות משמעותית שכן חלק גדול יותר מכל שקל פרמיה חוזר למימון שירותים רפואיים ופחות נשחק על הוצאות תפעול, שיווק ורווח. לטענתם, הרפואה הפרטית אינה תחליף למערכת הציבורית אלא מנגנון משלים שנועד להקל על צווארי הבקבוק שנוצרו בשל מחסור בתשתיות ובכוח אדם. מנגד, המרפאות מזהירות שהנפגעים המרכזיים יהיו אזרחי ישראל ולא היזמים: אם יהיה פחות משתלם להקים מרפאות חדשות, יהיו פחות חדרי ניתוח, פחות תחרות, פחות בחירה למטופלים וייתכן שגם זמני המתנה ארוכים יותר.
בשורה התחתונה, שני הצדדים מסכימים שיש כשל. הם פשוט חלוקים בשאלה איזה כשל מסוכן יותר. משרד הבריאות חושש מכשל השוק, ואילו המרפאות הפרטיות חוששות מכשל הרגולציה. אלא שבניגוד למוצרים אחרים, רופאים אינם מוצר מדף שאפשר לייבא או לייצר בן־לילה. ישראל אינה סובלת ממחסור ביזמים אלא ממחסור בכוח אדם רפואי. במצב כזה, השאלה איננה מי מוכן להשקיע יותר כסף, אלא כיצד נכון להקצות משאב ציבורי נדיר.
העובדה שכמעט כל היוזמות החדשות בתחום הרפואה הפרטית התרכזו באזורים שבהם יש ביקוש רב ורווחיות גדולה מחזקת את ההערכה שבמקרה הזה מנגנון השוק לבדו אינו נותן מענה מספק לצורכי המערכת כולה. יתרה מזו, הרופא הישראלי אינו רק עובד בשוק הבריאות. הוא תוצר של עשרות שנות השקעה ציבורית – מהפקולטות לרפואה, דרך ההתמחויות בבתי החולים ועד המחקר הרפואי. לכן, מבחינה כלכלית, קשה לראות בהם עוד גורם ייצור פרטי הכפוף לכוחות השוק בלבד.
