בלעדי
מסתמן: הראל ודקלה ישיבו 100 מיליון שקל למבוטחים סיעודיים
זאת כחלק מפשרה, שבה נטען נגד חברות הביטוח כי לא הכירו בתביעות שהציגו "אי שליטה על סוגרים"; לטענת התובעים, מדובר במבחן רפואי סיעודי הכולל גם אי שליטה תפקודית; קרי, גם אם המבוטח שולט על סוגריו, אך יש לו בעיה תפקודית כמו נכות ברגל, שמונעת ממנו להגיע לשירותים בזמן, הוא צריך להיחשב כאדם שאינו שולט על סוגריו - ולקבל את הפיצוי הראוי; זאת בניגוד לגישה המצמצמת של אותן חברות ביטוח
חברות הביטוח הראל ודקלה ישיבו כ-100 מיליון שקל למבוטחים סיעודיים, במסגרת פשרה שאמורה להיות מאושרת בימים הקרובים בבית המשפט המחוזי מרכז.
הפשרה בין חברות הביטוח לבין קבוצת החולים הסיעודיים נחתמה בעקבות הטענה כי חברות הביטוח לא הכירו בתביעות ביטוח של מבוטחים שהציגו "אי שליטה על סוגרים".
על פי התביעה, חברות הביטוח המוזכרות נהגו בתלונה מצד המבוטחים של אי שליטה על סוגרים, כמבחן אורגני, המתייחס לתפקוד מערכת סוגרים בלבד. זאת בעוד שלגישת התביעה, מדובר במבחן רפואי סיעודי הכולל גם אי שליטה תפקודית.
במסגרת הפשרה יאושרו תשלום פיצוי בהיקף של 50 מיליון שקל לתביעות קיימות. על פי הערכות, החברות אמורות לשלם 50 מיליון שקל נוספים עבור תביעות שעוד יוגשו. הן ייבחנו בהתאם לעקרונות המרחיבים שנקבעו בנוהל החדש לאישור תביעות סיעודיות על אי שליטה בסוגרים שגובשו במסגרת הפשרה. התשלום העתידי הוא הערכה שעשויה להשתנות בעקבות שינויים עתידיים בתנאי הביטוח.
הפשרה הוגשה לבית המשפט אתמול (ב'). תוקפו של הסכם הפשרה מותנה באישור בית המשפט. התביעה הייצוגית אושרה ב-2020 על ידי השופט עופר גרוסקופף.
המבקשים טענו כי הבעיה על אי שליטה בסוגרים אינה מצומצמת לחולשה בשרירים שאחראים על הסוגרים, אלא גם עבור מבוטחים שלוקח להם זמן להגיע לשירותים, ולמעשה ביומיום אינם מספיקים להגיע בזמן לשירותים בעקבות בעיות תפקודיות. תובעים שהם חולים וגריאטריים שכאלה ייאלצו להשתמש בתחבושות וחיתולים.
מקרה הביטוח העיקרי בביטוח סיעודי הינו מצב בו מבוטח לא יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (המכונות ADL – activity of daily living) מתוך פעולות המנויות בפוליסות (לקום ולשכב, ניידות, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ ולשלוט על הסוגרים).
ביטוח סיעודי הוא הביטוח שנחשב היקר ביותר עבור חברות הביטוח, מאחר שהוא כולל תשלומים בהיקף אלפי שקלים מדי חודש שמצטברים לעיתים למיליוני שקלים. מתוך כך חברות הביטוח בוחנות כל בקשת תביעת ביטוח סיעודי באופן ביקורתי, ואף הפסיקו לשווק פוליסות חדשות בתחום הביטוח סיעודי-פרטי בתחילת העשור הנוכחי.
