פרסום ראשון
הסכם ייצוב חריג במערכת הבריאות: המדינה תזרים לקופות החולים 1.5 מיליארד שקל ל-2026 בלבד
בשונה מהנוהג לחתום על הסכמי ייצוב לתקופה של 3 שנים כדי לספק למערכת הבריאות ודאות תקציבית, הפעם נחתם ההסכם עם קופות החולים לשנה בלבד, על רקע חוסר הבהירות סביב תקציב המדינה ל-2026. בתמורה לכסף, דורשים משרדי האוצר והבריאות לעצור את מנגנון ההחזרים בביטוחים המשלימים שפרוץ להונאות ולבלום את מירוץ השכר של רופאים עצמאים
משרדי האוצר והבריאות, יחד עם ארבע קופות החולים — כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית — צפויים לחתום בימים הקרובים על הסכם ייצוב חדש למערכת הבריאות. מדובר בהסכם חריג בהיקפו ובמבנהו: תוספת תקציבית של כ־1.5 מיליארד שקל, שתינתן לקופות החולים לשנת 2026 בלבד.
הסכמי ייצוב הם מנגנון תקציבי ותיק, שבאמצעותו המדינה מזרימה תוספת ייעודית לקופות החולים מעבר לבסיס תקציב סל הבריאות, שנקבע בתחילת השנה במסגרת תקציב המדינה. מדובר במעין “גלגל הצלה” הניתן בדיעבד, ומיועד לסייע לקופות להתמודד עם שחיקה מבנית הנובעת מגידול דמוגרפי, הזדקנות האוכלוסייה, עלייה בעלויות כוח האדם והתייקרות טכנולוגיות רפואיות.
בדרך כלל נחתמים הסכמי ייצוב לתקופה של שלוש שנים, ומספקים למערכת ודאות תקציבית יחסית. אלא שהפעם נבחרה מתכונת שונה. על רקע אי־הוודאות סביב תקציב המדינה לשנת 2026, וכן שינויים צפויים בשיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים (CAP), הוחלט על הסכם ייצוב לשנה אחת בלבד — 2026.
סכום גבוה באופן חריג
למרות שמדובר בפרק זמן קצר יחסית, מדובר בסכום גדול במיוחד. בשנים קודמות אמנם עמד היקף הסכמי הייצוב על כ־2 מיליארד שקל לשנה. אלא שבעקבות גידול מתמשך בהיקף הסכמי הייצוב בעבר, הסכימה הממשלה לאמץ את המלצת משרד הבריאות ולשלב כבר בשלב גיבוש תקציב המדינה חלק משמעותי מהתוספות ישירות בבסיס תקציב סל הבריאות. התוצאה: כעת יועבר סכום “נקי” של כ־1.5 מיליארד שקל להסכם הייצוב.
כמו בכל הסכם ייצוב, הרגולטורים של המערכת — משרדי האוצר והבריאות — מנצלים את ההזדמנות כדי לדרוש מקופות החולים לבצע שינויים מבניים, שנועדו לשפר את תפקוד המערכת ואת הקצאת המשאבים. השנה הוכנסו להסכם שני שינויים מבניים משמעותיים, שנועדו לצמצם עיוותים יקרים ולרסן תופעות שנוצרו לאורך השנים.
לסתום פרצה שאפשרה ניצול לרעה של השב"ן
השינוי הראשון נוגע לשירותי השב״ן (הביטוחים המשלימים). מעבר לרובד הביטוח הממלכתי הקבוע בחוק, רשאי כל חבר קופת חולים לשלם תוספת חודשית כדי לקבל הנחות או שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי. כיום כ־77%–78% ממבוטחי קופות החולים בישראל מבוטחים במסגרת שב״ן.
חלק מהשירותים שאותם הקופות אינן מספקות ישירות (למשל, רכיבה טיפולית) ניתנו עד כה באמצעות מודל של החזרים. במסגרת זו פנה המבוטח לספק חיצוני, קיבל את השירות, שילם מכיסו, הציג קבלה לקופה — וקיבל החזר כספי. אלא שבשנה האחרונה נחשפו מקרים רבים, הבולטים שבהם בקופת חולים מאוחדת, שבהם גורמים חיצוניים לקופות, בעיקר “מאעכרים”, ניצלו את השיטה, ולעיתים גם את המבוטחים עצמם, כדי למשוך כספים מהשב״ן עבור שירותים שלא ניתנו בפועל.
בהיעדר יכולת ממשית לוודא שהשירות אכן סופק, נוצרה פרצה שאיפשרה ניצול לרעה של הכספים. למרות שקופות החולים החלו לטפל בתופעה — שחלקה אף בעלת אופי פלילי — החליטו הרגולטורים להקשיח את הכללים: מעבר ממודל של “החזרים” למודל של “הסדרים”.
במסגרת המודל החדש, קופות החולים יממנו שירותים במסגרת השב״ן רק באמצעות ספקים חיצוניים שעימם חתמו על הסכם ישיר, לאחר הליך בדיקה והיכרות (due diligence). כך יודעת הקופה מי הספק, מהו השירות ומה מחירו — והפרצה צפויה להיסגר.
בנוסף, נבחנת האפשרות לצמצם או לבחון מחדש חלק מהשירותים המיוחדים הכלולים כיום בשב״ן, שלעיתים נתפסים כפחות קשורים לשירותים רפואיים גרידא. אין בכך התנגדות לעצם השירותים, אלא ספק אם כלל משלמי השב״ן נדרשים לממן שירותים מסוג זה.
סחרור חריף של שכר הרופאים העצמאים
השינוי המבני השני נוגע לרופאים העצמאים — סוגיה שנמצאת זה שנים בלב הוויכוח על יוקר מערכת הבריאות. כ־80% מהרופאים במכבי ובמאוחדת הם עצמאים, וכ־70% בלאומית. מדובר ברופאים שאינם כפופים לפיקוח הממונה על השכר, ומועסקים כפרילנסרים על ידי קופות החולים.
כתוצאה מכך, נוצר בשנים האחרונות סחרור חריף של שכר הרופאים, בעיקר במקצועות כמו גינקולוגיה, רפואת משפחה ורפואת ילדים. לפי בדיקת משרד האוצר, שכר הרופאים העצמאים זינק בכ־80% ואף עקף את שכרם של רופאים בבתי החולים. היעדר הפיקוח והצבת הגבולות אפשרו לקופות “לגנוב” רופאים זו מזו באמצעות הצעות שכר גבוהות יותר — תהליך שהחריף עוד יותר את מירוץ השכר.
כך, שכרה של גינקולוגית באזורים מסוימים בארץ הגיע גם ל־1,200 שקל לשעה — עלות שהתגלגלה בסופו של דבר לסל הבריאות, מבלי שהובילה לשיפור בהיקף או באיכות השירותים הרפואיים. במילים אחרות: הציבור שילם יותר — ולא קיבל יותר.
ההסכם החדש מבקש לקבוע תקרת תשלום (CAP) אחידה לרופאים עצמאיים, שתחול על כלל הקופות בשלושה תחומים מרכזיים: רפואת נשים, רפואת ילדים ורפואת משפחה. קופה שתשלם לרופא מעבר לתעריף שייקבע על ידי משרד הבריאות — הסכום ייגרע ישירות מהסכם הייצוב שלה. כלומר, מי שתחרוג — תשלם.
המנגנון נועד לייצר הרתעה אמיתית, לשבור את מירוץ השכר ולבטל את התמריץ למעבר בין קופות משיקולי שכר בלבד — משום שלא יהיה עוד “לאן לעלות”.
בסופו של דבר, הסכם הייצוב החדש אינו רק הזרמה תקציבית חריגה, אלא ניסיון ממוקד של הרגולטורים להציב גבולות למערכת הבריאות בנקודות שבהן היא מתקשה לרסן את עצמה.
