דו"ח המבקר
קופות החולים ורשות שוק ההון לא שיקפו למבוטחים את מצב קרנות הסיעוד
לפי דו"ח מבקר המדינה, רשות שוק ההון אף נימקה את אי-פרסום הנתונים ברצון למנוע בריחה המונית מקופות בסכנת יציבות, בעוד מספר התביעות המאושרות זינק ב-150% בין 2012 ל-2023 ושחק את עתודות הקרנות, במיוחד בקרן של קופת חולים כללית המבטחת כמחצית מהשוק
"קופות החולים ורשות שוק ההון פועלות בחוסר שקיפות כלפי הציבור כאשר הן אינן מפרסמות את מצבן של קרנות הביטוח של קופות החולים". כך כתב מבקר המדינה בדו"ח שמתפרסם היום (א') על משבר ביטוחי הסיעוד, שהתפרץ לפני כשלוש שנים. הביקורת המרכזית, המתפרסמת במסגרת דו"ח מיוחד על היערכות המדינה להזדקנות האוכלוסייה, מופנית כלפי רשות שוק ההון וקופות החולים שלא פעלו בשקיפות הנדרשת ביחס לעלייה בסיכון בביטוחי הסיעוד של קופות החולים, בהם מבוטחים כ-5 מיליון איש.
בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים של קופות החולים, הקופות משמשות כבעלות הפוליסה עבור חבריהן, בעוד שחברת ביטוח פרטית שזוכה במכרז מתפעלת את המערך ומנהלת את "קרן המבוטחים" שבה נצברים כספי החוסכים. מאז 2024, כספי הקרן מהווים מקור כספי בלעדי לתשלום התביעות, מה שפוטר את חברת הביטוח מכל סיכון חיתומי — כלומר ההסתברות להפסדים הנובעים מריבוי תביעות רפואיות — והופך את תפקידה למנהלת פיננסית בלבד הזכאית לדמי ניהול קבועים. כמו כן, החל מ-2027, החברות יוכלו לסיים התקשרות עם קופות החולים, גם אם לא נמצאה חברה אחרת שתחליף אותן. כלומר, סעיף ההמשכיות של הביטוח בוטל.
אלא שחוסר השקיפות אינו מוגבל רק לאי הצגת המאזנים השוטפים, והמבקר תוקף את העובדה כי רשות שוק ההון וקופות החולים לא הציגו לציבור בשקיפות מספקת את משמעות ביטולו של סעיף ההמשכיות. פוליסות אלו שווקו באופן המציג את חברות הביטוח כמי שנושאות באחריות וביציבות המוצר, אך בפועל המבוטחים לא עודכנו באופן מספק כי החברות רשאיות לנטוש את המערך באופן חד-צדדי מבלי שתחול עליהן חובה לצרף את החוסכים לפוליסת המשך קבוצתית — כלומר רשת הביטחון המאפשרת לחולים לשמור על הכיסוי הסיעודי ההדדי במקרה של פירוק החוזה הכללי. היעדר הפירוט של התרחישים וההסתברויות שיובילו למצב קיצוני זה הותירו את המבוטחים חשופים לחלוטין, מבלי שהדבר הובהר להם בהבלטה הנדרשת בפוליסות הביטוח.
בנוסף, המבקר מנמק את טענתו לגבי היעדר השקיפות בכך שמצבן הפיננסי של הקרנות, שב-2023 התברר שהורע משמעותית, אינו מפורט בדוחות השנתיים של חברות הביטוח, מכיוון שהוא אינו מהווה עוד חלק מהסיכונים של החברות עצמן, ואף אינו מופיע בדוחות של קופות החולים. רשות שוק ההון אף נימקה את אי פרסום הנתונים הרלוונטיים האלו ברצון למנוע מעבר המוני של מבוטחים מקופות שבהן הקרנות בסכנת יציבות לקופות יציבות יותר.
הרקע למשבר הפיננסי הנוכחי נעוץ בשינויים רגולטוריים לאורך העשור האחרון, ובהם חוזר של רשות שוק ההון משנת 2018 אשר חייב את החברות להתבסס על הערכות ביטוח לאומי, וכן שינויים במדיניות ביטוח לאומי שהגבירו את ההכרה באנשים כסיעודיים. כתוצאה מכך, מספר התביעות המאושרות בביטוחים אלו זינק ב-150% בין השנים 2012 ל-2023, והוביל לשחיקה דרמטית בעתודות הכספיות של המבוטחים, ובמיוחד בקרן של קופת חולים כללית המבטחת כמחצית מהשוק ומהווה דה פקטו ביטוח הסיעוד הקבוצתי הגדול בעולם.
מצב זה החמיר והתארך בשל כפל רגולציה משתק ומחלוקת מתמשכת בין רשות שוק ההון למשרד הבריאות, אשר לא הגיעו להסכמות על מתווה לייצוב המערך. במהלך החודשים יוני עד אוגוסט 2023, שני הרגולטורים הסתפקו בשליחת מכתבים הדדיים במקום להשתמש במנגנונים הקיימים ליישוב מחלוקות או לערב את ראש הממשלה, דבר שהוליד הנחיות סותרות; בעוד שהרשות דרשה מכללית להציע מתווה להעלאת פרמיות, משרד הבריאות אסר על הקופה באופן מפורש לקבל את הדרישה. השיתוק אילץ את כללית לפנות לבג"ץ בנובמבר 2023, כחודש בלבד לפני פקיעת ההסכם מול חברת הביטוח המנהלת.
החשש המרכזי של המבקר מתמקד בתוצאה הישירה של ניהול המשבר, אותה הוא מגדיר כפגיעה קיצונית ולא הדרגתית במבוטחים. בשל גרירת הרגליים, נאלצה רשות שוק ההון לנקוט צעדים חריפים שכללו קיצוץ מיידי של 10% בגובה הקצבה החודשית לחולים סיעודיים השוהים בביתם (הפחתה מ-5,500 שקל ל-5,000 שקל בחודש), לצד הקשחה ניכרת בתנאי הזכאות. רף הזכאות הרפואית הועלה מקושי בביצוע שלוש מתוך שש פעולות תפקוד יום-יומיות (ADL) לדרישה מחמירה של ארבע פעולות מהותיות. המבקר מבהיר כי המערך הנוכחי משלב בצורה פגומה מאפיינים ציבוריים ופרטיים, ובכך מותיר את הציבור ללא היתרונות של הגנה ממשלתית או של גילוי מלא ואחריות מסחרית של חברות הביטוח.
בתגובה לממצאים, רשות שוק ההון טענה כי מורכבות הפוליסות מציבה אתגר בהנגשת המידע, וכי המצב אינו ניתן לפתרון באמצעות חידודי ניסוח אלא מחייב שינוי מבני - אך הדגישה כי היא שותפה לצורך בחיזוק השקיפות ובריכוז האסדרה. הן הרשות והן משרד הבריאות הסכימו כי נדרש שינוי במבנה הביטוחים.
על אף ההסכמה הרחבה ביחס לצורך בשינוי מבני, ניכר כי בפועל שינוי אמיתי עודנו רחוק. בימים אלו מתבצע מכרז הסיעוד החדש של כללית, אשר בשונה מהמכרז הקודם שנכשל, צפוי להסתיים בהצלחה, ובכך לדחות את האיום המרכזי של קריסת הביטוח ולהסיר את הדד-ליין המאיים של סוף 2026. יציבות זמנית זו צפויה להקפיא את המאמצים של רשות שוק ההון ומשרד הבריאות לשינוי המבנה. במקביל, המיקוד הממשלתי נמצא ברובד הציבורי, בעבודת צוות של אגף התקציבים באוצר והביטוח הלאומי, שמגבשים שינויים בגמלת הסיעוד הציבורית. מטרת הצוות המשותף היא ריסון ההוצאות באמצעות מיקוד הסיוע בחולים הקשים ביותר וטיוב התמריצים למניעת הידרדרות.
