מהי פוליסת תרופות ולמה חברות הביטוח מנסות למכור לכן אותה?
הפוליסה זולה (עשרות שקלים) אך מכסה הוצאה שיכולה להגיע למיליוני שקלים, מה שהופך אותה לקלה למכירה; בשונה מביטוחי מחלות קשות, כאן משולם החזר בפועל ולא סכום קבוע מראש
פרשת החשדות לשחיתות בהסתדרות הפתיעה גורמים בענף, אך חלק מהפליאה קשור לכך שהפוליסה שנמצאת במרכז החקירה היא דווקא פוליסת תרופות קבוצתית בשם "בריאים ביחד". פוליסת תרופות היא חלק מפוליסה רחבה יותר המכונה "הוצאות רפואיות". פוליסות אלו הן ליבת הביטוח הפרטי, וכוללות כיסוי לניתוחים, השתלות וכן תרופות מצילות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
בענף מרבים להתייחס אל פוליסות תרופות כאל המשבר העתידי הבא בתחום הביטוח, אחרי ביטוחי הסיעוד. החברות מחויבות לממן תרופות מחוץ לסל, ולכן תלויות באופן ישיר בהחלטות ועדת סל הבריאות ובקצב פיתוח וכניסת תרופות חדשות. מנגד, הן אינן יכולות לעדכן את המחיר כאוות נפשן. לפי חברות הביטוח, קצב כניסת הטכנולוגיות הרפואיות והתרופות החדשות לשוק מהיר בהרבה מהקצב שבו מאשר הרגולטור לעדכן את תעריפי הפוליסות, מה שמצמצם בהתמדה את שולי הרווח שלהן בענף.
עם זאת, לפוליסת תרופות יש יתרונות שיווקיים משמעותיים: מכיוון שמדובר בפוליסה זולה יחסית, שעולה לרוב כמה עשרות שקלים בודדים, וכזו שמבטחת מפני קטסטרופה כלכלית — שכן הזדקקות לתרופה יקרה ומצילת חיים יכולה להגיע גם למיליוני שקלים — קל מאוד למכור אותה. היתרון הגדול לחברות הוא שבשונה מפוליסת מחלות קשות, לדוגמה, שמספקת פיצוי כספי מוסכם מראש במקרה של גילוי מחלה, בתרופות מדובר בשיפוי - החזר כספי כנגד הוצאה בפועל. המשמעות היא שבמקרה של כפל ביטוחי - החזקה בשתי פוליסות תרופות במקביל - המבוטח לא יקבל כפל תשלום.
במקרה של "בריאים ביחד", שבה בוטחו כ־300 אלף חברי הסתדרות, ההסתדרות רכשה את הפוליסה עבור המבוטחים ללא עלות ישירה מצדם. ייתכן שחלק גדול מהמבוטחים כלל לא מודע לכך שהוא מחזיק בפוליסה. עבור חברת הביטוח זהו תרחיש אופטימלי: שיעור הכפל הביטוחי התיאורטי עולה, אך שיעור התביעות בפועל יורד, שכן המבוטח כנראה יפנה במקרה הצורך לביטוח הפרטי שעליו הוא משלם באופן פעיל. התוצאה הישירה היא עלייה בפוטנציאל הרווח.
