הוצאת שירותים מהשב"ן: כשל שמגולגל לפתחו של הציבור
כאשר רגולציה מבקשת "לעשות סדר", המבחן האמיתי אינו הכוונה אלא התוצאה. טיוטת משרד הבריאות להוצאת שירותים מהשב״ן מוצגת כמהלך מקצועי, אך מאחורי השפה של "ערך רפואי משמעותי" מסתתרות שאלות יסוד: מה תפקיד השב״ן? מי קובע מהו ערך רפואי? ובעיקר - מי ישלם את המחיר? לעיתים מה שנראה כתיקון מערכת אינו אלא חוסר התמודדות אמיתית עם כשל עמוק, שמגולגל כעת לפתחו של הציבור.
הבעיה האמיתית איננה בשירותים עצמם אלא בפיקוח רופף ארוך שנים שאפשר ניצול לרעה של השב"ן. ייעוץ תזונה, ייעוץ שינה, טיפולים בהתפתחות הילד או שירותי תמיכה לאחר לידה לא "הסתננו" לשב"ן במקרה או מתחת לרדאר. מי שאישר אותם, מי שאישר את הפרמיה שאותה משלם ציבור המבוטחים מידי חודש בחודשו, ומי שאפשר לקופות החולים להפוך אותם לסטנדרט צרכני בתוך השב״ן, היה משרד הבריאות עצמו.
במשך שנים ארוכות נוהלה כאן רגולציה רכה, כזו שעודדה או לעיתים עצימה עיניים מהמציאות שבמידה רבה יצרה ניצול לרעה של שירותי בריאות שנמצאים בשב"ן. אז במקום לבצע רגולציה אפקטיבית ולהתמודד עם הבעיה האמיתית כעת מבקשים פשוט לבטל את הזכאויות. בנוסף, זו אותה רגולציה שאפשרה לאורך זמן טשטוש גבולות בין שירותים בעלי ערך רפואי ממשי, לבין שירותים שמוגדרים כיום כ-"נטולי ערך רפואי", ואשר בפועל שימשו במשך שנים ככלי שיווקי משמעותי של קופות החולים, בעיקר כלפי מגזרים ואוכלוסיות ספציפיות.
כעת משחלק מהשירותים סומנו כ-"נטולי ערך רפואי משמעותי" עולה השאלה האם ההבחנה בין שירותים "בעלי ערך רפואי משמעותי" לבין כאלה שנשלל מהם ערך זה נעשתה על בסיס עבודת עומק של ועדת מומחים מקצועית, רב-תחומית ועצמאית? האם הוגדרו קריטריונים ברורים, פומביים ומבוססי ראיות – או שמדובר בקביעה רגולטורית שמייצגת מדיניות ולא מדע.
מעבר לכך, המהלך שאותו מבקש משרד הבריאות לקדם והדרך שבה נעשים הדברים עשויים לפגוע בלב לבו של נכס קריטי למערכת הבריאות: אמון הציבור. כאשר המדינה מאשרת לקופות החולים להציע שירותים בשב"ן, וקופות החולים גובות בגינן פרמיות לאורך שנים - ואז בהחלטה חד-צדדית מבטלת את הזכאות בטענה ל-"היעדר ערך רפואי משמעותי", בפועל היא משדרת חוסר עקביות וחוסר ודאות.
עבור מבוטחי השב"ן המסר מטריד וברור: שירותים שהיו עד אתמול חלק לגיטימי, מפוקח ומתומחר - ושעבורם הציבור שילם לאורך שנים- עלולים להיעלם מחר בהחלטה רגולטורית אחת. חוסר היציבות הזה פוגע ישירות באמון הציבור, יוצר תחושת חוסר ודאות וחוסר ביטחון, ומערער את היכולת לסמוך על השב״ן כמנגנון ביטוחי יציב. התוצאה הבלתי נמנעת היא העמקת התחושה שאין ברירה אלא להצטייד בכפל ביטוחי, לא מתוך בחירה, אלא מתוך פחד. תחושת חוסר היציבות הזו אינה תיאורטית, היא מתורגמת לשחיקה מתמשכת באמון, ולתחושה שהכללים משתנים תוך כדי משחק. לא במקרה, חברות הביטוח הפרטיות מנצלות בדיוק את הנקודה הזו כדי לטעון זה שנים כי על השב״ן "אי אפשר לסמוך". הרגולציה הנוכחית, גם אם אינה מכוונת לכך, מחזקת את הנרטיב הזה ומחלישה עוד יותר את קופות החולים והשב"ן.
בעיה נוספת, עקרונית ועמוקה, היא התחרות הפנימית שנוצרת על שירותים בעלי ערך רפואי. ברגע ששירות מסוים מוצג כבעל חשיבות רפואית, אך נשאר מחוץ לסל הבריאות ומתקיים במסגרת השב״ן, נוצר עיוות יסודי: קופת החולים מתחרה בעצמה על אספקת שירותים שכעת מוגדרים למעשה כבעלי ערך רפואי, אך אינם ניתנים באופן שוויוני לכלל המבוטחים. זו תחרות שאינה אמורה להתקיים כלל. שירות בעל ערך רפואי מהותי אינו יכול להיות כלי תחרותי, ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו אמור להיות תלוי ביכולת הכלכלית של המבוטח. אם השירות אכן חיוני לבריאות - מקומו בסל הבריאות הממלכתי, תחת אחריות המדינה וקופות החולים במימון ציבורי ובנגישות אוניברסלית. ואם אינו כזה אז אולי אין הצדקה להצגתו כיתרון רפואי במסגרת השב"ן.
רפורמה אמיתית אינה מתחילה בשלילת לגיטימציה בדיעבד, אלא בהגדרה מקצועית, שקופה והוגנת של מהו שירות רפואי חיוני ומהו סל האחריות הציבורית. מהלך שמעמיק חוסר ודאות, שוחק אמון ודוחף את הציבור לכפל ביטוחי מתוך פחד - אינו מחזק את האמון ברגולטור ובמערכת הציבורית, אלא מחליש אותה. אז למרות הכוונה הטובה והעקרונות הנכונים, הדרך שבה מתבצעות רפורמות עשויה להתגלות ככזו שהובילה לתוצאה מזיקה ואף הרסנית.
ד"ר עדי ניב-יגודה, מומחה למדיניות בריאות; משנה לדיקן ביה"ס לניהול מערכות בריאות במכללה האקדמית נתניה
