בלעדי
ללא ניסיון בתחום: איילון היא חברת הביטוח היחידה שניגשה למכרז הסיעוד של כללית
לפני חודשיים פרסמה קופת החולים את המכרז החדש לתפעול פוליסת הסיעוד של כ־2.7 מיליון איש; אולם רק איילון, שעד כה לא תיפעלה ביטוחי סיעוד של קופות חולים, ניגשה אליו; גורם בענף: "כללית התנהלה כמי שלא מבינה שהיא לא כזו כלה נחשקת"
מתוך שש מועמדות לתפעול ביטוחי הסיעוד של קופת חולים כללית, רק חברת הביטוח איילון ניגשה למכרז, כך נודע לכלכליסט. מדובר בתוצאה מפתיעה למכרז, שהסתיים לפני מספר ימים ותוצאותיו הרשמיות יפורסמו עד ל-11.8, שכן ההערכה הייתה שמספר חברות ביטוח ייגשו. המשמעות היא שאיילון, השחקנית הקטנה בענף, תהפוך בסבירות גבוהה לחברה שמתפעלת את פוליסת הסיעוד הקבוצתית של כללית, בה מבוטחים כ-2.7 מיליון איש, והיא דה פקטו פוליסת הסיעוד הקבוצתית הגדולה בעולם. לפי תנאי המכרז, רק חברות עם ניסיון בניהול תיקי סיעוד רשאיות להגיש מועמדות, ולכן במכרז הנוכחי היו שש חברות רלוונטיות: הראל, מנורה, כלל, מגדל, הפניקס ואיילון. כל חמש הראשונות החליטו כאמור שלא לגשת לבסוף.
פוליסות הסיעוד הקבוצתיות של ארבע קופות החולים הן הפוליסה הפרטית היחידה שניתן לרכוש כיום בישראל. פרט לה, כל אדם בגיל פרישה מכוסה במידה גם בידי ביטוח לאומי, בהתאם למבחן הכנסה. לכל קופת חולים הסכם עם חברת ביטוח לניהול הפוליסה. מאז 1998 הראל מנהלת באופן ישיר ועקיף, דרך חברת הבת דקלה, את הפוליסה של כללית. לשלוש קופות החולים האחרות הסכם עם מנורה. לפני כשנתיים, משבר ביטוחי הסיעוד הגיע לנקודת שפל, עם חשיפת כלכליסט לפיה אף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז לתפעול הביטוח הקבוצתי של קופת חולים כללית. המשמעות הייתה שתוך מספר חודשים פוליסת הסיעוד של רבע מתושבי ישראל עלולה להפוך ללא רלוונטית.
הסיבה לכישלון המכרז היא החשש שהקרן של כללית, ממנה משולמות התביעות, תתרוקן לחלוטין. בסופו של דבר, בעקבות הקשחת תנאי הפוליסה של רשות שוק ההון וכן הפחתת האחריות של חברות הביטוח, הראל הסכימה להאריך בשנתיים את ההסכם שלה עם כללית, עד לסוף 2026.
בינתיים, ההקשחה בתנאי הפוליסה איזנה את הקרן של כללית, שגדלה בשנתיים האחרונות מכמה מאות מיליוני שקלים לקרוב ל-2 מיליארד שקל. לכן ההערכה הייתה שהביקוש מצד חברות הביטוח יגדל, שכן עבורן מדובר בהכנסה של עשרות מיליוני שקלים ללא נטילת סיכון כלשהו, שכן מלוא התביעות משולמות מהקרן. בשונה מבעבר, אם הקרן מתרוקנת, חברת הביטוח יכולה להחליט שלא לחדש את ההסכם עם קופת החולים, גם אם לא נמצאה חברה אחרת שתחליף אותה.
לכן, גם אם תוצאות המכרז הנוכחי אינן כישלון מוחלט, קשה להגדיר את תוצאות המכרז כהצלחה עבור כללית. השאלה היא מדוע החברות החליטו שלא לגשת, חרף ההכנסה הוודאית מתפעול הביטוח ללא סיכון פורמלי. נראה שהתשובה היא שהתמורות בתחום הסיעוד, ובכלל זה השינויים הרגולטוריים התכופים, עדיין מרתיעים את החברות, שמסתכנות גם בפגיעה במוניטין שלהן עקב דחיות של תביעות. בנוסף, בענף טוענים כי כללית הציבה דרישות מחמירות, שכללו בין היתר קנסות שהיא יכולה להטיל על החברות סביב תפעול הביטוח. כפי שניסח זאת גורם בענף, "כללית התנהלה כמי שלא מבינה שהיא לא כזו כלה נחשקת".
עיקר ההפתעה הוא סביב החלטתן של שתי חברות, הראל ומנורה, שלא לגשת למכרז. כאמור, להראל ולכללית מערכת יחסים ארוכת טווח, כשלהראל, כשחקנית הגדולה בענף הבריאות, ניסיון משמעותי בניהול ביטוחי הסיעוד. אמנם הראל סיימה את 2025 עם הפסד של כ-30 מיליון שקל מניהול התביעות של כללית, שנובע מתביעות שהוגשו עד 2023, אז הראל התחייבה לכסות 20% מההפסד, או לחלופין ליהנות מ-20% מהרווח, אך החל מ-2024 חברות הביטוח לא נושאות עוד בסיכון להפסד. כלומר, הראל הכריעה לצאת מן הענף על אף ששורת ההפסד אמורה הייתה להפוך לשורת רווח.
מנורה, שמתפעלת כאמור את הביטוחים של שלוש קופות החולים האחרות, הביעה בעבר התעניינות לתפעל גם את הביטוח של כללית, וכך להפוך לחברת הביטוח היחידה שמשמרת ומפתחת מיומנות בתחום הסיעוד. נתוני הקרנות אינם שקופים לציבור, אך מצב הקרנות של הקופות האחרות ביחס לכללית יציב יותר, כשלא ברור האם הסיבה המרכזית להבדל היא ניהול נכון יותר של הקופות או תמהיל המבוטחים בקופות. שיעור המבוגרים בקרן של כללית גבוה יחסית. ב-2025 מנורה הרוויחה 31 מיליון שקל מתפעול ביטוחי הסיעוד, ותפעול המכרז של כללית יכול היה להכפיל את הסכום. לפני כשנתיים, כשהמכרז של כללית נכשל, רשות שוק ההון הביעה את הסתייגותה מכך שמנורה תהפוך לשחקנית היחידה בענף. ייתכן שעבור מנורה, התשומות הנדרשות להתמודדות במכרז בשילוב העדפת הרשות שתהיה שחקנית נוספת בענף, גרמו לה להכריע שלא לגשת לבסוף.
קפיצת מדרגה דרמטית לאיילון
המהלך של איילון להתמודד במכרז הענק לתפעול ביטוח הסיעוד של קופת חולים כללית מהווה קפיצת מדרגה דרמטית עבור החברה, שכן לחברה אין ניסיון בתפעול ביטוחי סיעוד של קופות החולים. תיק הסיעוד שלה מתמצה בפוליסות פרט, מוצר שירד מהמדף ב-2019 בכלל השוק, בהיקף פרמיות שנתי של כ-38 מיליון שקל בלבד. אמנם לאיילון יש ניסיון בתפעול ביטוחי בריאות קבוצתיים עבור מעסיקים וארגונים, אך כעת בסבירות גבוהה היא תנהל תיק סיעוד קולקטיבי עצום, המקיף מיליוני מבוטחים ומאופיין במורכבות אקטוארית ותזרימית יוצאת דופן, כך שמדובר באירוע בסדר גודל שונה לחלוטין מכל מה שהחברה ניהלה עד כה. וזו לא רק פוליסת ענק, אלא גם פוליסה שאך לפני שנתיים עמדה על סף קריסה.
עם זאת, מי שיהיו אחראים על ניהול הפוליסה הם מנהלת אגף בריאות וסמנכ"לית בכירה באיילון עוזית ויינשטיין, שעבדה שנים ארוכות בכלל ביטוח, שתפעלה את ביטוחי הסיעוד של מכבי, וסגנה אודי לוי, שכיהן בעבר כמנהל מחלקת ביטוחי הסיעוד ברשות שוק ההון. איילון תיהנה לא רק מהכנסה של עשרות מיליוני שקלים בשנה, אלא גם מגישה למאגר לקוחות ענק.
המכרז של כללית כולל שתי תקופות הארכה אופציונליות תחת הסכמה של שני הצדדים, כך שההתקשרות כולה בין איילון לכללית, בהינתן שתאושר בידי ועדת המכרזים ורשות שוק ההון, עשויה להימשך כ-8 שנים תחת המכרז הנוכחי. כך ענף הסיעוד עשוי לקבל יציבות מסוימת. עם זאת, תוצאות המכרז משקפות היטב את חוסר היציבות של הענף. העובדה שביטוחי הסיעוד עדיין לא קרסו היא תוצאה של הרעה מתמשכת בתנאי הביטוח, שכללה העלאת פרמיות, הקטנת הפיצויים, הקשחת ההגדרה של מיהו סיעודי והקטנת האחריות של חברות הביטוח. בטווח הארוך, עם המשך הזדקנות האוכלוסייה וככל ששיעור התביעות יוסיף להיות גבוה מהצפוי, ייתכן שגם זה לא יספיק.
אגף התקציבים באוצר מעוניין להשאיר את המודל הנוכחי, אותו הוא רואה כרע במיעוטו, ולמקד את הרפורמות הנדרשות בכיסוי הציבורי, זה שביטוח לאומי מספק, ושעלול להביא תוך מספר שנים לפשיטת רגל של ביטוח לאומי. בשבועות הקרובים צפוי להתפרסם דוח מקיף בנושא. מנגד, ברשות שוק ההון כבר הצהירו כי הם מעוניינים לקדם פתרונות חלופיים, דוגמת חשבון חיסכון שנהוג בתחום הבריאות בארה"ב, כשגם מנכ"ל משרד הבריאות, הרגולטור של קופות החולים, הבהיר כי הביטוחים צריכים לצאת מקופות החולים ואף איים להורות לקופות להפסיק את תפעול הקופות. מכללית נמסר: "תהליך המכרז טרם הסתיים ולכן לא נוכל להתייחס".
