תביעת אובדן כושר עבודה: מה מחייב את חברת הביטוח בבירור התביעה ואיך מתמודדים עם דחייה או הפסקת תשלום
מהו “אובדן כושר עבודה” לפי החוזר: לא רק אבחנה רפואית אלא יכולת תעסוקתית
תביעות אובדן כושר עבודה הן קו התפר שבו ביטוח הופך מהבטחה שיווקית של חברת ביטוח למנגנון כלכלי מכריע. כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה מהווה את אחד הכיסויים היחידים שנועדו להחליף הכנסה שוטפת לאורך זמן ולא לפצות רק על אירוע חד פעמי. לכן כל יום של אי ודאות וכל סבב נוסף של “מסמכים חסרים” אינם רק אי נוחות בירוקרטית. הם עלולים להפוך לפגיעה ממשית ביכולתו של המבוטח להתקיים. על רקע זה, רשות שוק ההון בחרה להסדיר את אופן בירור תביעות אובדן כושר עבודה במתכונת ייעודית, לאחר שנמצא כי אופן הפעולה בתביעות הללו “אינו מאוזן ומקשה על מימוש זכויותיו של המבוטח” לקבלת תחליף הכנסה בהתאם לפוליסה.
המסגרת המשפטית בבירור תביעת אובדן כושר עבודה נשענת על שני נדבכים. האחד הוא חוק חוזה הביטוח, שמניח עקרונות כלליים של חובות הדדיות, מועדי פעולה וסנקציות על עיכוב. השני הוא חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה של רשות שוק ההון, שמתרגם את העקרונות הללו לכללי התנהלות אופרטיביים: כיצד מבקשים מסמכים, כיצד מקבלים החלטה, כיצד מנמקים ומה גבולות שיקול הדעת של חברת הביטוח. החוזר מצהיר במפורש על מטרתו: להבטיח הליך “הוגן, יעיל, שקוף ומקצועי” ואף לקדם “בירור אובייקטיבי” בדומה למודל הקיים בתביעות נכות בקרנות הפנסיה.
נקודת המוצא: חובת המבוטח להודיע ולהעביר מידע ומאידך חובת המבטח לברר ללא דיחוי
האיזון מתחיל מהבסיס החוזי. סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח קובע כי משנמסרו למבטח הודעה על קרות מקרה הביטוח ותביעה בכתב לתשלום תגמולי ביטוח, “על המבטח לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותו”. סעיף 23 לחוק ממשיך ומטיל על המבוטח או המוטב למסור למבטח, בתוך זמן סביר לאחר שנדרש לכך, את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות ולסייע בהשגתם כשאינם ברשותו. (
המשמעות המעשית כפולה. מצד אחד, מבוטח שאינו מגיש תביעת אובדן כושר עבודה מסודרת או שאינו משתף פעולה עשוי לגרום בעצמו לעיכובים. מצד אחר, החוק אינו מאפשר לחברת הביטוח להתנהל באיטיות: עצם קבלת תביעת אובדן כושר עבודה מחייבת את חברת הביטוח לפעול “מיד” לבירור חבות. זהו עיקרון חשוב במיוחד באובדן כושר עבודה, משום שהבירור משלב רכיב רפואי ורכיב תעסוקתי, ושניהם ניתנים לעיתים לפרשנות. החוזר הייעודי נועד לצמצם מרחב פרשני של חברת הביטוח ולהגדיר סטנדרט מקצועי ברור.
מהו “אובדן כושר עבודה” לפי החוזר: לא רק אבחנה רפואית אלא יכולת תעסוקתית
אחת הבעיות הנפוצות בתביעות אובדן כושר עבודה הינו הפער בין שפה רפואית לשפה תעסוקתית. רופא עשוי לקבוע מגבלה תפקודית, אך השאלה הביטוחית היא האם המגבלה שוללת יכולת לעבוד בעיסוק הרלוונטי. החוזר מתייחס ל “יכולת תעסוקתית” במונחים רחבים: יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוקו או בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, להכשרתו ולניסיונו, בהתאם לענין.
כאן מתחדדת נקודת החיכוך: חברת ביטוח עשויה לטעון כי קיימת אפשרות לעיסוק חלופי “סביר”, בעוד המבוטח רואה בכך שינוי קריירה כפוי שאינו ריאלי. חברת הביטוח נדרשת להבהיר ולנמק את התאמה בין מגבלות רפואיות לדרישות המקצוע בפועל, נתוני השכלה וניסיון, ולעיתים גם למאפייני שוק עבודה רלוונטיים. החוזר דורש מחברת הביטוח הסברים ברורים ולא אמירות כלליות.
סטנדרט ההתנהלות שהחוזר דורש: תום לב, ענייניות, יסודיות ושקיפות
במרכז החוזר נקבע סטנדרט התנהלות חד וברור: חברת הביטוח וכל הפועל מטעמה יבררו ויישבו תביעת אובדן כושר עבודה “בתום לב, בענייניות, ביסודיות, במקצועיות, בשקיפות, בהוגנות” ובאופן שמביא ליישוב “הגון ומהיר” ומצמצם ככל האפשר את הטרחה של המבוטח.
זה אינו ניסוח הצהרתי בלבד. הוא מייצר אמת מידה לבחינת התנהלות בפועל: האם נדרשו מסמכים רלוונטיים בלבד או שנוצר “מסע דיג” מתמשך. האם ניתנו תשובות ממוקדות או הודעות כלליות. האם התיק זז קדימה או נתקע על דרישות שחוזרות על עצמן. האם ניתנה למבוטח תמונת מצב שקופה או שהוסתרו פרטים.
לצד זאת, החוזר מגדיר מנגנונים מקצועיים שמיועדים לחזק אובייקטיביות. למשל, הוא מגדיר “ספק שירותי ייעוץ רפואי” ומבחין בינו לבין “רופא החברה”, ואף מגדיר מודל של “ועדה רפואית” שנבחרת באופן אקראי מתוך רשימה ואינה כוללת את הרופא שנתן את חוות הדעת נשוא הערעור, עם אפשרות למינוי רופא מטעם המבוטח בנסיבות מסוימות .המשמעות היא שההליך אמור להפחית תלות בהחלטה פנימית יחידה ולהכניס רכיב מובנה של ביקורת מקצועית.
לוחות זמנים ותשלום: סעיף 27 וסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח כחומת מגן נגד סחבת
בצד הרגולטורי, חוק חוזה הביטוח קובע את המסגרת הנוקשה ביותר לעניין עיתוי תשלום תגמולים. סעיף 27 לחוק קובע את “המועד לתשלום תגמולי הביטוח” לאחר שיש בידי המבטח המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותו ובתיקוני מדיניות ודיונים שונים בכנסת מודגש העיקרון של שלושים ימים כמסגרת לתשלום, לרבות התייחסות לתשלום רכיבים שאינם שנויים במחלוקת בתום לב.
כאשר העיכוב אינו מוצדק, סעיף 28א לחוק מוסיף סנקציה משפטית: הוא מאפשר חיוב בריבית מיוחדת כאשר מבטח לא שילם תגמולי אובדן כושר עבודה שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב במועדים שבהם היה עליו לשלמם לפי סעיף 27 לחוק. בתביעות אובדן כושר עבודה, זהו כלי משמעותי במיוחד, משום שעיכוב אינו רק עניין של “כסף שמחכים לו”, אלא לעיתים מקור הקיום החודשי.
דחייה או הפסקת תשלום תגמלי אובדן כושר עבודה: איך נכון לקרוא את ההחלטה וחשיבות הייעוץ המשפטי
דחייה בתביעת אובדן כושר עבודה, או הפסקת תשלום לאחר תקופה של הכרה, אינה אמורה להיות מעשה שרירותי. היא צריכה להיות החלטה מנומקת ומציאותית, שמחברת בין ממצאים רפואיים לקביעה תעסוקתית ולתנאי הפוליסה. כאשר ההחלטה מנוסחת באופן כללי או כשהיא מתעלמת מחלק מהממצאים, נוצרת לעיתים עילה לבחינה מחודשת של ההנמקה ושל אופן הבירור.
החוזר אף מעגן מסלולי השגה ותלונה כחלק ממעטפת זכויות המבוטח, ובהם האפשרות להגיש השגה בפני הממונה על פניות הציבור של הגוף המוסדי, וכן לפנות לגורמים נוספים, לרבות ערכאה שיפוטית או הממונה על שוק ההון. המשמעות היא שגם כשהתקבלה החלטה שלילית, לא מדובר בסוף פסוק, אלא בנקודת מעבר שבה כדאי לבחון האם ההליך נוהל לפי הסטנדרט המשפטי המחייב: תום לב, ענייניות, יסודיות ושקיפות.
כדי להתמודד עם החלטת דחיה חשוב לקבל ייעוץ משפטי מקצועי כדי לזהות את “ציר המחלוקת” האמיתי. האם המחלוקת רפואית, כלומר על עצם המגבלה; האם היא תעסוקתית, כלומר על משמעות המגבלה ביחס לעיסוק; האם היא חוזית, כלומר על פרשנות תנאי הכיסוי; או האם היא פרוצדורלית, כלומר על כך שההליך עצמו לא נוהל בצורה שמאפשרת הכרעה הוגנת ומהירה. חשיבות הייעוץ המשפטי בתביעת אובדן כושר עובדה נעוץ גם ביכולת לבנות טיעון שיטתי שמחבר בין עובדות, מסמכים טיעון משפטי.
לקבלת מידע נוסף כדאי להתייעץ עם עורך דין לתביעות אובדן כושר עבודה ולעיים היטב בחוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה של רשות שוק ההון.
סיכום
תביעות אובדן כושר עבודה מייצרות מפגש טעון בין אדם שנשמטה הכנסתו לבין ארגון שמנהל סיכון ומברר חבות. חוק חוזה הביטוח מציב חובות יסוד ומסגרות זמן באמצעות סעיף 23 לחוק, סעיף 27 לחוק וסעיף 28א לחוק, בעוד חוזר יישוב תביעות אובדן כושר עבודה מבקש להבטיח הליך הוגן, יעיל ושקוף, ואף לקדם בירור אובייקטיבי באמצעות מנגנונים מקצועיים וכללי התנהלות מפורשים.
במציאות של פערי כוחות מובהקים, המשימה העיקרית של מבוטח היא לא “להתווכח עם חברת ביטוח”, אלא לוודא שההליך מתנהל לפי הכללים: בירור ענייני ויסודי, בקשות מסמכים רלוונטיות, הנמקה אמיתית והחלטה בזמן. כאשר מתקבלת דחייה או מופסק תשלום, נכון לראות בכך קריאה לבדיקה מקצועית של ההחלטה וההליך, ולהיעזר בייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה כדי לבחון את הדרך הנכונה לפעול.
אין באמור במאמר זה כדי להוות ייעוץ משפטי ובכל ענין יש להתייעץ עם עו"ד בנוגע לפרטי המקרה הספציפי.
מאת עו"ד יניר הראל, יניר הראל ושות'
d&b – לדעת להחליט
