דו"ח המבקר
כשל מערכתי חמור ביום הטבח: "מנות דם כמעט אזלו והמדינה לא ידעה"
דו"ח המבקר חושף כשל במשק הדם הלאומי בבוקר ה-7.10. מהדוח עולה כי דווקא בשעות הקריטיות ביותר של מתקפת חמאס, כאשר מאות פצועים זרמו לבתי החולים בדרום, מערכת הדם הלאומית פעלה ללא מלאי מספק, ללא שליטה מרכזית או בקרה עדכנית, ועם תלות בחברות משלוחים פרטיות שלא היו ערוכות למלחמה
הדם כמעט אזל, ההזמנות נתקעו, והמדינה לא ידעה: דוח מבקר המדינה חושף כשל מערכתי חמור במשק הדם הלאומי בשבעה באוקטובר. מהדוח עולה כי דווקא בשעות הקריטיות ביותר של מתקפת חמאס, כאשר מאות פצועים זרמו לבתי החולים בדרום, מערכת הדם הלאומית פעלה ללא מלאי מספק, ללא שליטה מרכזית, ועם תלות בחברות משלוחים פרטיות שלא היו ערוכות למלחמה.
לפי הדוח, מתוך 1,345 פצועים שהגיעו לבתי החולים ב־7 באוקטובר, כ־555 היו בדרגת פציעה בינונית, קשה או אנושה - כאשר לפי הערכות מקצועיות כל פצוע כזה נזקק בממוצע ל-7 מנות דם. אלא שבאותן שעות קריטיות, בבית החולים סורוקה נותרו סביב הצהריים "מנות דם ספורות" בלבד מסוג O - סוג הדם האוניברסלי המשמש במקרי טראומה (ללא צורך באבחנה). בשעה 12:00 כבר לא היו בבנק הדם של סורוקה מנות O זמינות, ובחדר הטראומה נותרו תשע מנות בלבד.
המבקר קובע כי סורוקה הגיע למצב הזה בשל שרשרת כשלים: מלאי התחלתי נמוך מהנדרש, אספקה חלקית ממד"א ועיכובים חריגים בשינוע - שנעשה כל כולו על ידי שליחים פרטיים. בבוקר 7 באוקטובר היו בסורוקה רק 48 מנות O במקום 73 כנדרש - חוסר של כ־35%. במהלך היום סיפק מד"א לבית החולים רק 215 מנות מתוך 407 שהוזמנו. ההזמנה הראשונה, שבוצעה ב־8:40 בבוקר, הגיעה רק ב־12:15 - כשלוש וחצי שעות מאוחר יותר. עד אז כבר פונו לסורוקה 222 פצועים, מהם 83 במצב בינוני ומעלה. המבקר מזהיר כי אילו היו מגיעים עוד כמה פצועים קשים, "לא היה יכול בית החולים לתת להם מענה".
גם במד"א עצמו התברר מחסור חריג: במקום 750 מנות דם מסוג O כפי שקבעה הרשות העליונה לאשפוז ובריאות, היו לכל היותר 534 מנות בלבד - כ־30% פחות מהנדרש. יתרה מכך, מד"א מסר תחילה נתונים שגויים לגבי המלאי, ורק מאוחר יותר טען כי נפלה "טעות" בדיווח הראשוני - ותיקן בדיעבד. המבקר מזהיר כי ייתכן שההחלטות בזמן אמת התקבלו על בסיס מידע לא מעודכן.
כאמור, הכשל לא הסתכם רק במלאי. הדוח חושף כי שינוע מנות הדם לבתי החולים התבסס בפועל על חברות משלוחים פרטיות ומוניות - ללא תרגול, ללא ציוד מיגון וללא תיאום עם כוחות הביטחון. 20 מתוך 21 בתי חולים השתמשו בחברות פרטיות לצורך שינוע דם, ואף אחד מבתי החולים לא ערך תרגילים לשינוע מנות דם בשעת חירום בחומש שקדם לטבח.
גם משרד הבריאות והרשות העליונה לאשפוז ובריאות לא הצליחו לייצר תמונת מצב בזמן אמת. לפי המבקר, לא הייתה למשרד הבריאות מערכת ממוחשבת שמציגה את מלאי הדם הארצי, והגורמים המנהלים כלל לא היו מודעים בזמן אמת לבעיות החמורות בסורוקה ובברזילי.
הדוח מתאר גם כשלים מבניים ארוכי שנים: יותר ממחצית מבנקי הדם בישראל אינם ממוגנים מפני ירי טילים; לחמישה מהם אין אפילו תוכנית מעבר לאתר חלופי מוגן. בנוסף, חמישה מוסדות רפואיים המשיכו להשתמש במקרני דם רדיואקטיביים מיושנים, למרות אזהרות בטיחותיות חוזרות במשך יותר מעשור. יש לציין כי המחסור בדם לא נוצר ב"פתאומיות", אלא על רקע מגמה. במהלך חופשת הקיץ וחגי תשרי 2023, ימים לפני המתקפה, מלאי הדם הארצי מסוג O עמד על כ־70% בלבד מהנדרש. תרומות הדם בצה"ל ירדו מ-66,232 ב-2022 ל-49,930 ב-2024 - ירידה של כ־25%, כאשר ב-1991, לפני 34 שנים, התריע המבקר על מחסור חוזר בדם בעיתות חגים וקיץ.
המבקר מסכם כי העובדה שסורוקה הצליח בסופו של דבר לטפל בפצועים "אינה תוצאה של היערכות מראש או של ניהול מיטבי", אלא בעיקר של כך שהתרחיש החמור יותר פשוט לא התממש.
תגובת משרד הבריאות: "אירועי 7 באוקטובר חצו את תרחישי הייחוס שעל בסיסם נערכה מערכת הבריאות, ובפועל לא נרשם מחסור במנות דם שפגע בהצלת חיי אדם. מאז המלחמה הוקם "פורום הדם בחירום", מערכת שליטה ארצית בשלבי הקמה מתקדמים, ומקרני הדם הוצאו מבתי החולים. הקשיים בשינוע לסורוקה תוחקרו, ונבחנת חלופה של שינוע ברחפנים".
