הסדר ניגוד עניינים? מנכ"ל שיבא יחליט על המתחרים
מינוי פרופ' יצחק קרייס למ"מ מנכ"ל משרד הבריאות הוא ראוי כשלעצמו, אלא שגם הסדר ניגוד העניינים לא יעזור פה: הוא עדיין יידרש להחלטות מערכתיות, כמו אישור מיטות אשפוז או תקציבי מחקר, שישפיעו על שיבא
מינויו של פרופ' יצחק קרייס לממלא מקום מנכ"ל משרד הבריאות הוא לכאורה פתרון מצוין לבעיה שנוצרה בעקבות פרישתו של משה בר סימן טוב, שעוזב בסוף החודש ללימודים בחו"ל. קרייס הוא רופא בכיר, קצין רפואה ראשי לשעבר, מנהל עתיר ניסיון ואחת הדמויות המשפיעות ביותר במערכת הבריאות הישראלית. בעשור שבו הוא עומד בראש המרכז הרפואי שיבא הפך בית החולים לאחד המרכזים הרפואיים המוכרים בעולם. אין ספק כי הוא מכיר היטב את מערכת הבריאות, את השחקנים המרכזיים בה ואת האתגרים הניצבים בפניה. אלא שדווקא ההצלחה הזאת מדגישה את הבעייתיות במינוי: קרייס לא עוזב את שיבא כדי לנהל את משרד הבריאות; הוא ינהל את שניהם במקביל.
מינוי כזה יוצר את בעיית "הכובע הכפול", מתח מובנה בין שני תפקידים שבאופן עקרוני אמורים להיות נפרדים, ובמקרה זה — הרגולטור והגוף המפוקח. משרד הבריאות אינו רק הגוף שמתווה את המדיניות הלאומית בתחום הבריאות, קובע תקנים, מעניק רישיונות, אלא גם המפקח על בתי החולים, לרבות אלו שבבעלות המדינה (בתי החולים הממשלתיים), ושיבא בראשם. המשמעות היא שקרייס בעצמו יהיה המפקח והמפוקח בו זמנית.
ולא רק זאת. אמש הוא כתב מכתב לעובדי המרכז הרפואי שיבא, שהגיע לידי כלכליסט, ובו הדגיש קרייס כי אין בכוונתו לוותר על ניהול שיבא ועל מחויבותו לבית החולים, אף שהוא מקבל על עצמו את ניהול משרד הבריאות, האחראי בין היתר לפיקוח על בתי החולים הממשלתיים, לרבות שיבא עצמו.
כדי להבין את ממדי הבעיה צריך להבין את ממדיו של שיבא: ארגון ענק הכולל כ־1,900 מיטות אשפוז וכ־11 אלף עובדים, ומגלגל כ־3 מיליארד שקל בשנה. גם אם שיבא הוא אחד המוסדות שמציגים ביצועים פיננסיים טובים יחסית, אין בכך כדי לפתור את הבעיה המוסדית, להפך — ככל שמדובר בגוף גדול, חזק ומשפיע יותר, כך גדלה חשיבות ההפרדה בין מי שמנהל אותו לבין מי שאמור להסדיר את פעילותו.
מי יקבל יותר מיטות אשפוז?
בתגובה לשאלת כלכליסט מסרו בסביבת לשכת שר הבריאות חיים כץ כי ייערך לקרייס הסדר ניגוד עניינים כמקובל ועל פי ההנחיות בחוק. זהו כמובן צעד הכרחי, אבל ספק אם הוא מספיק. הסדר ניגוד עניינים נועד בדרך כלל להרחיק בעל תפקיד מהחלטות שבהן קיימת התנגשות בין אחריותו הציבורית לבין עניין אחר שלו. במקרה הנוכחי ניתן להניח כי קרייס יידרש להימנע מהחלטות הנוגעות ישירות לשיבא. אלא שכאן בדיוק מתחילה הבעיה האמיתית: החלטות רבות של מנכ"ל משרד הבריאות אינן נוגעות לבית חולים מסוים, אלא למערכת כולה, לרבות המתחרים של שיבא, ולכן הן עשויות בכל זאת להשפיע באופן משמעותי גם על שיבא. כך, למשל, החלטות על חלוקת משאבים בין בתי החולים, אישור מיטות אשפוז, הקצאת כוח אדם, ציוד רפואי יקר, פיתוח תשתיות, תקציבי מחקר או כללי ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים. כולן החלטות מערכתיות עם השלכות על שיבא, ישירות או עקיפות. האם קרייס יוכל להשתתף בהחלטה על תקצוב בתי החולים הממשלתיים כאשר אחד מהם הוא שיבא? האם יוכל לקבוע סדרי עדיפויות בין שיבא, רמב"ם ואיכילוב, שלושת הענקים? ומה יקרה כאשר החלטה שנועדה לשרת את טובת המערכת תפגע באינטרסים של בית החולים שהוא ממשיך לנהל?
כאן נחשפת המגבלה של הסדר ניגוד עניינים. אם הוא יהיה מצומצם מדי, הוא עלול שלא לתת מענה למלוא ההתנגשויות האפשריות. אם יהיה רחב מדי, הוא עלול למנוע מקרייס לעסוק בחלק משמעותי מתחומי הליבה של תפקידו כמנכ"ל משרד הבריאות. במילים אחרות, ככל שההסדר יהיה אפקטיבי יותר בהפרדת התפקידים, כך עלולה להצטמצם יכולתו למלא אחד מהם באופן מלא. זו אינה ביקורת על יושרתו של קרייס, אלא על המבנה המוסדי שהמינוי יוצר. עד כדי כך שהנחיות נציבות שירות המדינה למנכ"לים עוסקות בחובה להימנע ממצבים כאלה, לרבות למראית עין. לפיכך השאלה היא אם באמצעות הסדר ניגוד עניינים ניתן להפריד בפועל בין שני התפקידים בלי לפגוע ביכולת למלא אותם.
נסיבות מקלות?
לכך מתווספת בעיה נוספת, בעייתית לא פחות: ניהול שני ארגוני ענק במקביל. משרד הבריאות הוא אחד המשרדים הממשלתיים המורכבים ביותר. מנגד, שיבא הוא ארגון המעסיק אלפי עובדים, מטפל במאות אלפי מטופלים ומנהל פעילות רפואית וכלכלית עצומה. קשה לראות כיצד ניתן לנהל באופן מלא את שני הגופים בו־זמנית, גם כאשר מדובר במנהל מוכשר ובעל ניסיון יוצא דופן ככל שיהיה.
יש כמובן נסיבות מקלות. ישראל נמצאת בתקופת מעבר פוליטית, ובר סימן טוב הודיע על פרישתו לפני מינוי מנכ"ל קבוע, קיים צורך ברציפות ניהולית אמיתית, וקרייס עשוי לספק פתרון בעל ערך בתקופה של חוסר ודאות. אולם דווקא משום שמדובר במינוי זמני, חשוב להגביל אותו בזמן, להגדיר באופן ברור מי ינהל בפועל את שיבא, מי יקבל החלטות הנוגעות לבית החולים במשרד הבריאות, ומי יפקח על יישום הסדר ניגוד העניינים. נכון גם שההסדר יפורסם לציבור, כדי לאפשר בחינה של ההפרדה שנקבעה.
בסופו של דבר השאלה אינה אם יצחק קרייס מתאים לנהל את משרד הבריאות; הוא בהחלט מינוי ראוי. השאלה היא האם הפתרון שנמצא לבעיה לא מייצר בעיה גדולה עוד יותר.
