המחסור ברופאים: 24% מהמומחים בבתי החולים לקראת גיל פרישה
דו"ח השכר של האוצר חושף את עומק הבעיה במערכת הבריאות: התשלום הגבוה לרופאים בפריפריה מעיד בעיקר על מחסור, השכר בקופות גבוה משמעותית מבתי החולים, ופערי השכר בין גברים לנשים עדיין גדולים. בנוסף, טרם גובשה תוכנית שתתמודד עם פרישת דור המומחים
כרבע (24%) מהרופאים המומחים המועסקים בבתי החולים הציבוריים בישראל נמצאים לקראת גיל פרישה. זה הנתון המטריד ביותר בדו"ח על הוצאות השכר במערכת הבריאות הציבורית ל־2023–2024 שפרסם הבוקר הממונה על השכר במשרד האוצר, אפי מלכין.
אם עד עכשיו חשבנו שאין מספיק רופאים "חדשים" בזרם, מתברר עתה כי "מלאי" הרופאים גם קטן בגלל הפרישה של הוותיקים – דבר שרק יחריף את המחסור שהוא הבעיה העמוקה ביותר במערכת. הנתון שנראה מטריד עלול עוד להטעות – בחלק מהתחומים המספר גבוה בהרבה: 48% מהמומחים ברפואה פליאטיבית, 47% בפרמקולוגיה קלינית, 36% בכירורגיית ילדים, 34% בגריאטריה וברפואה לשיכוך כאב, ו־28% באונקולוגיה, שהם 265 רופאים.
מחסור במומחים הוא סוג של בעיה שאי אפשר לפתור בזמן אמת. מדובר גם בקבוצות קטנות מלכתחילה, שבהן פרישה של עשרות רופאים משנה את התמונה: 132 מומחים בגריאטריה לקראת פרישה, 85 בכירורגיה של בית החזה, 60 ברפואה לשיכוך כאב. ויש נוספים.
הדו"ח מתפרסם, כפי שכותב הממונה על השכר במכתב הפתיחה, סמוך לאחר פתיחת המשא ומתן להסכם שכר לרופאים. זה מסמך בעל תפקיד כפול: תמונת מצב סטטיסטית, וגם עמדת פתיחה. לכן, המספרים, הנתונים והתובנות של אנשי אגף השכר באוצר נבחרו בקפידה – הרי אפשר לעשות אינספור חיתוכים וניתוחים – והם חושפים את הדגשים שהאוצר ירצה לתת במסגרת המו"מ.
התמונה שעולה מהדו"ח מראה מגזר בריאות, לרבות הרופאים שמרוויחים היטב. היות שמדובר ברובו במערכת ציבורית, משלמי המסים הם אלו שנושאים במחיר – והוא גבוה. השכר הממוצע ברוטו למשרה בבתי החולים עומד על 22,560 שקל, ובקהילה על 23,326 שקל. 71% מעובדי בתי החולים ו־62% מעובדי הקופות משתכרים מעל 15 אלף שקל למשרה מלאה, ויותר מרבע בשתי המערכות עוברים את 25 אלף השקלים. כלומר, הטענה הגורפת על שכר נמוך במערכת הבריאות אינה עומדת במבחן המציאות זה זמן רב. מה שכן עולה בבירור מהדו"ח הוא כי לא תמיד השכר מכוון למקומות שבהם המחסור קיים וצפוי.
פרדוקס השכר הגבוה בפריפריה
מנגנון התגמול של מערכת הבריאות נותר מאוד לא שוויוני, כאשר הפערים בתוך אותו מקצוע גדולים מהפערים בין המקצועות. בקרב רופאים מומחים בבתי החולים, השכר הממוצע בעשירון העליון הוא 104,650 שקל למשרה, לעומת 17,323 שקל בעשירון התחתון: פי 6. בקהילה היחס 5.5. מתמחה משתכר בממוצע 23,905 שקל, מומחה צעיר 34,418, מומחה בכיר 42,702, רופא בתפקיד ניהולי 53,613 ומנהל בית חולים 83,245. לכן "השכר הממוצע" בקרב רופאים נותר מזמן חסר משמעות.
חשוב לצלול לשלב הקריירה, ההתמחות, המיקום ומספר הכוננויות. בהקשר הזה ישנו נתון אחד שבולט מאוד: בפריפריה הרופאים משתכרים יותר. מומחה בכיר בבתי החולים במרכז מקבל 39,282 שקל למשרה, לעומת 52,213 שקל בצפת ובטבריה, פער של 33%. אצל רופאים בתפקידי ניהול הפער מגיע ל־43%, ואצל רופא תחומי ל־36%. המענקים שנועדו למשוך רופאים לפריפריה נקבעו בהסכם 2011. הדו"ח עצמו מציין שמחקר של אגף השכר משנת 2021 מצא כי השפעתם הייתה מוגבלת. חמש עשרה שנה אחר כך, המדד המובהק ביותר בדו"ח לעומס אינו מספר הרופאים אלא מספר הכוננויות שכל אחד מהם מבצע, ושם הפער נותר בעינו: מומחה בפריפריה (בתי החולים זיו ופוריה) מבצע יותר מ־9 כוננויות בחודש, לעומת שש במרכז. מתמחה בפריפריה מבצע חמש תורנויות בחודש לעומת 4.7 במרכז, ובחלק מההתמחויות שש. השכר הגבוה בפריפריה אינו בעיקרו תמריץ שהמדינה בחרה לשלם אלא הוא תוצר של מחסור: מעט רופאים מחלקים ביניהם את אותו לוח משמרות, ומקבלים על כך תשלום. מכאן שהפרמיה הפריפריאלית היא בעיקרה מדד למחסור, לא פתרון לו. ככל שמצליחים לגייס רופאים לצפון, השכר שם יירד.
על התלוש של התאגיד אין פיקוח
הפער הבולט השני במערכת – הוא המגדרי: נשים הן 65% מעובדי בתי החולים ו־75% מעובדי הקהילה, ושכרן למשרה נמוך ב־19% ו־40% בהתאמה. הדו"ח מזהה את מקור הפער בתוך אותו דירוג: רכיב העבודה הנוספת, שרופאים גברים מקבלים בו תגמול גבוה בכ־20% מרופאות, ומכסת הכוננויות המוגדלת של תפקידי הניהול, שגברים מאיישים בשיעור גבוה יותר. מבנה השכר שנועד לקנות זמינות מייצר פער בין מי שיכול לספק אותה בשעות הערב ובין מי שלא.
לצד זה פועלת מערכת שכר שנייה. כשליש (31%) מהשכר הכולל של רופא מומחה המשלב עבודה בבית חולים ובתאגיד בריאות מגיע מהתאגיד, ואצל מהנדסים זה גם יותר (36%). הדו"ח חושף כי במקרים מסוימים תשלומים אלה ניתנים ללא פיקוח על היקף התמורה וללא קריטריונים מוסדרים, ומזכיר שברוב המקרים מנהל בית החולים משמש גם יושב ראש דירקטוריון התאגיד שלצדו. הממונה על השכר שם את הכוונת על התאגידים – ישות משפטית נפרדת הפועלת בתוך תשתיות בית החולים אחרי השעה 16:00 כדי לנצל את חדרי הניתוח והציוד בשעות אחר הצהריים והערב. מדובר באותו מרחב עבודה ולרוב באותם עובדים: הרופא מקבל שני תלושים נפרדים – אחד מבית החולים ואחד מהתאגיד. רק שעל התלוש של התאגיד אין פיקוח.
הכיוון שאליו נמשכים המומחים ברור גם הוא. שכרו של רופא מומחה בקופות החולים עומד על 56,075 שקל למשרה, לעומת 45,290 שקל בבתי החולים – פער של כ־24%. בגינקולוגיה הפער קיצוני יותר: 78,603 שקל בקהילה מול 43,183 בבתי החולים. אלה נתוני שכירים בלבד, בלי הרופאים העצמאיים (גם שם אין פיקוח של הממונה והמספר הולך ותופח בקצב מהיר), ובכל זאת הכיוון ברור.
בינתיים צינור ההכשרה עצמו אינו מכוון לפי המחסור. מתמחים הם 4,851 משרות, 34% מכלל משרות הרופאים בבתי החולים, אך הדו"ח אינו מציג את פילוחם לפי תחומי ההתמחות שבהם דור המומחים מזדקן. מפת ההתמחויות הלאומית, שהממונה על השכר קורא לבנות, טרם קיימת.
הרפורמה לקיצור התורנויות כבר משתקפת בנתונים, כאשר מספר תורנויות למתמחה נמצא במגמת ירידה. כאמור, בפריפריה העמוקה הוא ירד מ־5.6 בחודש ב־2021 לכ־5 כיום. במרכז הממוצע הוא כ־4.7. אבל השונות בין מקצועות גדולה: מתמחה בכירורגיה כללית עושה 5.4 תורנויות בחודש, לעומת 2.2 בלבד בדרמטולוגיה. בחלק מההתמחויות בפריפריה מגיעים לכ־6 תורנויות בחודש. כלומר, שוב חוזרים לאותו מנגנון: מחסור בכוח אדם שמביא עימו ליותר תורנויות וכוננויות שמלווה בשכר גבוה יותר.
זהו אולי הפרדוקס המרכזי שעולה מהדו"ח: המדינה משלמת כבר היום פרמיה גבוהה על המחסור ברופאים, אבל כל עוד היא אינה מתכננת את דור המומחים הבא, היא משלמת על המחסור במקום לפתור אותו. וכאשר אחד מכל ארבעה מומחים כבר מתקרב לפרישה, המחיר הזה רק צפוי לעלות.
