השורה התחתונה
כך תדעו אם אתם משלמים כפול על ביטוח הבריאות (ואיך עוצרים את זה)
פערי המידע האדירים, יחד עם הנטייה הטבעית לחשוש מכל מה שקשור לבריאותנו והצורך הנפשי לוודא שאנחנו מכוסים בכל מצב, הובילו למצב אבסורדי: מאות אלפי ישראלים משלמים ללא צורך אלפי שקלים בשנה; זה מה שצריך לדעת כדי לחסוך ככל הניתן
"העיקר הבריאות" – אותו ביטוי שאנחנו שומעים שוב ושוב, ובחלוף הזמן מתחילים להבין מדוע, הוא משפט שמשתקף היטב גם בביטוחי הבריאות בישראל – מסוגי הביטוח הסבוכים ביותר עבור הצרכן הממוצע. פערי המידע האדירים, יחד עם הנטייה הטבעית לחשוש מכל מה שקשור לבריאותנו והצורך הנפשי לוודא שאנחנו מכוסים בכל מצב, הובילו למצב אבסורדי: מאות אלפי ישראלים משלמים אלפי שקלים בשנה על כיסויים ביטוחיים כפולים, שבשעת הצורך לא יעניקו להם שום ערך מוסף, למרבה שמחתן של חברות הביטוח.
אז ממה מורכבת מערכת הבריאות, מה ההבדל הקריטי בין ביטוח "שקל ראשון" ל"משלים שב"ן", והאם המנתחים של חברות הביטוח באמת יותר טובים? כלכליסט עושה סדר:
ממה מורכבת מערכת ביטוחי הבריאות בישראל?
המערכת בנויה משלוש שכבות מרכזיות. השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי, שניתן לכלל התושבים במדינה דרך קופות החולים, ומכסה את כל טיפולי החירום ומרבית הניתוחים. התשלום לביטוח זה נעשה דרך מס הבריאות שאנחנו משלמים לביטוח לאומי.
השכבה השנייה היא השב"ן (שירותי בריאות נוספים) – הביטוחים המשלימים של קופות החולים (כמו כללית מושלם/פלטינום, מכבי זהב/שלי וכו'). ברובד זה מבוטחים כ-80% מהישראלים, והוא מעניק שירותים שונים שאינם מסופקים בשכבה הראשונה, ובין היתר מאפשר בחירת מנתח פרטי מתוך רשימות הסדר רחבות של הקופה.
השכבה השלישית היא ביטוחי הבריאות המסחריים, הנמכרים בידי חברות הביטוח הפרטיות (פוליסות פרט או ביטוחים קבוצתיים דרך מקומות עבודה). אלו מציעים כיסויים למקרי קטסטרופה (תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים בחו"ל), אך גם פרק מרכזי של ניתוחים וייעוצים בישראל.
מה הופך מצב מסוים ל"כפל ביטוח"?
כפל ביטוח נוצר כאשר אדם משלם לשני גופים שונים (או יותר) על אותו כיסוי בדיוק, אך בפועל יכול לממש אותו רק פעם אחת. הדבר קורה בעיקר במוצרים מסוג "שיפוי", כמו ביטוח ניתוחים, שבהם חברת הביטוח מממנת את ההליך הרפואי עצמו. מכיוון שלא ניתן לעבור את אותו ניתוח פעמיים או לקבל החזר כספי כפול על הוצאה אחת, אין טעם להחזיק שני ביטוחי ניתוחים מקבילים. (זאת בשונה ממוצרי "פיצוי" כמו ביטוח מחלות קשות, שבהם המבוטח מקבל סכום כסף קבוע מראש עם גילוי המחלה, ואם ברשותו שתי פוליסות הוא אכן יקבל פיצוי משתיהן).
מה ההבדל בין פוליסת "שקל ראשון" ל"משלים שב"ן"?
כאן נמצא הכסף הגדול. פרק הניתוחים בחברות הביטוח נחלק לשני סוגים: פוליסת "מהשקל הראשון" מאפשרת למבוטח לעקוף לחלוטין את קופת החולים ולפנות ישירות לחברת הביטוח שתממן את הניתוח הפרטי. פוליסת "משלים שב"ן", לעומת זאת, דורשת מהמבוטח למצות קודם כל את זכויותיו דרך השב"ן של קופת החולים, וחברת הביטוח נכנסת לתמונה רק כדי לכסות את ההשתתפות העצמית או לממן מנתח שאינו בהסדר עם הקופה.
מכיוון שמרבית הישראלים משלמים גם לקופת החולים על שב"ן (שנותן אפשרות לבחור מנתח) וגם מחזיקים בפוליסת "שקל ראשון", נוצר כפל ביטוחי יקר, שבמסגרתו הצרכן משלם פעמיים על אותה זכות בדיוק. כדי להימנע מאותו כפל, על הצרכן לוותר על התשלום לשב"ן או על הביטוח המסחרי הפרטי.
עד כמה משמעותי הפער במחיר בין המסלולים?
מנתוני משרד הבריאות עולה כי פוליסת "שקל ראשון" יקרה בעשרות עד מאות אחוזים. כך למשל, אדם בגילאים 50-41 ישלם בממוצע 138 שקל בחודש על פרק הניתוחים ב"שקל ראשון", לעומת 64 שקל בלבד ב"משלים שב"ן". הפער מזנק בגילאים מבוגרים: בגיל 66 ומעלה העלות הממוצעת של "שקל ראשון" מזנקת ל-506 שקל בחודש, לעומת 285 שקל למשלים שב"ן.
האם נכון שבביטוח המסחרי ("שקל ראשון") יש רופאים ומנתחים טובים יותר?
לא. זהו אחד המיתוסים השיווקיים הנפוצים ביותר, שמשרד הבריאות הפריך בדו"ח רשמי. לפי הנתונים, 76% מהמנתחים הפעילים ברשימות ההסדר של חברות הביטוח עובדים גם במסגרת השב"ן של קופות החולים. כשבוחנים רופאים מבוקשים המחזיקים בתפקידי ניהול בבתי החולים, החפיפה עולה ל-81%. למעשה, השב"ן נוטה לשלב רופאים בכירים אף יותר: 17% מהמנתחים הפעילים בשב"ן הם מנהלים במרכזי-על, לעומת 14% בלבד בביטוחים המסחריים. ובכל מקרה, החוק מחייב חפיפה של 50% לפחות בין הרשימות.
האם חברות הביטוח באמת מציעות מבחר גדול יותר של מנתחים?
על הנייר כן, בפועל לא. אמנם רשימות המנתחים של חברות הביטוח גדולות יותר תיאורטית, אך שיעור ניכר מהם כלל לא מנתחים בפועל דרך החברה. בעוד שבשב"ן 87% מהרופאים ברשימה ביצעו ניתוח בפועל בשנה האחרונה, בחברות הביטוח השיעור הממוצע עומד על 63% בלבד (ובחברות מסוימות פחות מ-50%). השורה התחתונה היא שדרך השב"ן מבוצעים פי 1.8 יותר ניתוחים פרטיים מאשר דרך כל הביטוחים המסחריים יחד.
מה קבעה הרפורמה האחרונה ולמה צריך לשים לב?
ביוני 2024 יצאה לדרך רפורמה שהעבירה באופן אוטומטי מבוטחים שהחזיקו בפוליסת פרט "מהשקל הראשון" (שנרכשה אחרי פברואר 2016) והיו מבוטחים גם בשב"ן, למסלול הזול יותר של "משלים שב"ן". עם זאת, חברות וסוכני הביטוח פעלו נמרצות להחזיר מבוטחים אקטיבית למסלול ה"שקל ראשון".
אז מה האפשרויות העומדות בפניי כעת כדי להוזיל עלויות?
הצעד הראשון הוא להיכנס לאתר הממשלתי "הר הביטוח" ולבדוק בדיוק אילו פוליסות רשומות על שמכם. אם גיליתם שאתם משלמים במקביל גם על שב"ן בקופת החולים וגם על ביטוח פרטי מסוג "שקל ראשון", כדאי לשקול לעבור משקל ראשון למשלים שב"ן, או לוותר על השב"ן.
אם יש ביטוח בריאות קבוצתי (לרוב דרך מקום העבודה) ובמקביל פוליסת פרט אישית באותו כיסוי (כמו ניתוחים או תרופות), סביר להניח שמדובר בכפל מיותר. ברוב המקרים הפוליסה הקבוצתית תהיה זולה משמעותית ובעלת שיעורי החזר גבוהים יותר. עם זאת, לפני כל ביטול של פוליסת פרט ותיקה, כדאי להתייעץ עם איש מקצוע, וחובה לוודא שלא חלה הרעה במצבכם הבריאותי שעלולה למנוע מכם להתקבל בעתיד לביטוח חדש.
