הביטוח הסיעודי נשאר, הזכאות התרחקה: כך רפורמת הסיעוד של 2025 שינתה את כללי המשחק
החל מחודש ינואר 2025 הוחמרו תנאי הזכאות בביטוחי הסיעוד של קופות החולים, ושינוי קטן לכאורה עשוי להכריע תביעה
במשך שנים התרגלו מיליוני מבוטחים בישראל לכך שביטוח הסיעוד של קופת החולים אמור לשמש עבורם רשת ביטחון ליום שבו לא יוכלו עוד לתפקד באופן עצמאי. אלא שהחל מחודש ינואר 2025 השתנו כללי המשחק: רפורמה בתנאי הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים העלתה באופן משמעותי את רף הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח והפכה את קבלת הגמלה מחברת הביטוח למשימה קשה ביותר, כמעט בלתי אפשרית.
השינוי המרכזי נוגע למבחן התפקודי המוכר כ־ADL המבחן בוחן שש פעולות יום־יומיות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.
עד סוף שנת 2024, מבוטח שלא היה מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי משלוש מתוך שש הפעולות עשוי היה לענות על הגדרת מקרה הביטוח ולקבל את הגמלה החודשית מחברת הביטוח. החל מ־1 בינואר 2025, כאשר מקרה הביטוח אירע מהמועד הזה ואילך, נדרשת אי־יכולת לבצע לפחות ארבע מתוך שש הפעולות. למעט במצב שבו המבוטח אינו שולט על סוגרים (במצב זה די בהוכחת אי יכולת לבצע 3 פעולות בלבד).
זה אולי נשמע כמו שינוי מספרי קטן, ארבע פעולות במקום שלוש, אך מבחינת מבוטח סיעודי ומשפחתו זו עשויה להיות תהום של ממש.
אדם מבוגר יכול להזדקק לעזרה משמעותית ברחצה, בהלבשה ובקימה מהמיטה, ובכל זאת להמשיך לאכול ולהתנייד בצורה מסוימת בכוחות עצמו. בעבר, מצבו עשוי היה להכניס אותו תחת הגדרת מקרה הביטוח וקבלת פיצוי חודשי. לפי התנאים החדשים, אם אינו עומד בפעולה רביעית – ובהיעדר קיומו של אי שליטה בסוגרים – התוצאה עשויה להיות שונה ותישלל מאותו מבוגר גמלת הסיעוד המגיעה לו.
גם השימוש באביזרים קיבל משמעות חדשה
הרפורמה אינה מסתכמת במספר פעולות ה־ADL . נקבע גם כי היעזרות עצמאית באביזר המאפשר למבוטח לבצע פעולות מסוימות, ובפרט בתחום הרחצה וההלבשה, לא תיחשב כשלעצמה כאי־יכולת לבצע את הפעולה.
המשמעות המעשית ברורה: השאלה אינה רק אילו מחלות מופיעות בתיק הרפואי, אלא כיצד המבוטח מתפקד בפועל, איזו עזרה הוא מקבל, באילו פעולות ומדוע. ניסוח לא מדויק במסמך רפואי או תיאור חלקי של המצב התפקודי עלולים לקבל משמעות רבה בעת בחינת התביעה ולמעשה לגרום לדחיית התביעה.
עו"ד גלעד רמתי
(צילום: יובל חן)
דרישה נוספת למי שמטופל בבית
שינוי חשוב נוסף נוגע למבוטחים סיעודיים המתגוררים בבית. לפי התנאים החדשים שנכנסו לתוקף החל מחודש ינואר 2025, תשלום תגמולי הביטוח למבוטח השוהה בבית מותנה גם בהמצאת אישור המעיד כי הוא מסתייע בפועל בטיפול אישי לצורך קבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.
כלומר, גם לאחר שהמבוטח עומד לכאורה במבחן התפקודי ונקבע שהוא סיעודי, עשויה להתעורר שאלה נוספת: האם הוכח כנדרש כי הוא מקבל את הטיפול הדרוש בבית.
ומה לגבי דמנציה ותשישות נפש?
חשוב להדגיש כי מבחן ה־ADL אינו המסלול היחיד להכרה במצב סיעודי. גם לאחר הרפורמה נותרה הגדרה נפרדת של תשישות נפש, הכוללת, בהתאם לתנאי הפוליסה, פגיעה קוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית המחייבות השגחה במרבית שעות היממה, למשל במצבים דמנטיים מסוימים.
זו נקודה משמעותית במיוחד למשפחות של אנשים המתמודדים עם ירידה קוגניטיבית: העובדה שאדם עדיין מסוגל פיזית להתלבש, לאכול או ללכת אינה שוללת בהכרח זכאות לפי המסלול הקוגניטיבי.
יחד עם זאת, יש לשים לב כי הגדרת תשישות נפש בהתאם לתנאי הפוליסה כוללת מס' תנאים מצטברים ומחמירים, כגון: חוסר התמצאות בזמן, במקום, ליקוי בתובנה ובשיפוט, כלומר: לא כל אבחנה של דמנציה בהכרח תוביל להכרה של אותו אדם מבוגר כתשוש נפש בהתאם לתנאי הפוליסה.
התאריך שיכול להיות שווה הרבה כסף
אחת הנקודות החשובות ביותר לאחר הרפורמה היא מועד קרות מקרה הביטוח (כלומר: מועד תחילת המצב הסיעודי), ולא רק היום שבו הוגשה התביעה.
מבוטח שמצבו הסיעודי החל עוד לפני 1 בינואר 2025 עשוי להיות כפוף להגדרה הקודמת, גם אם התביעה הוגשה מאוחר יותר. לעומת זאת, מקרה ביטוח שהחל לאחר מועד זה נבחן לפי התנאים החדשים. לכן, בתביעות גבוליות ולעיתים גם בתביעות רטרואקטיביות, לקביעת המועד שבו המבוטח הפך לראשונה לסיעודי עשויה להיות משמעות מכרעת.
רפורמת 2025 ממחישה עד כמה ביטוח סיעודי אינו מסתכם עוד בשאלה הפשוטה "האם האדם סיעודי?". השאלות הן מתי החל מצבו, כיצד הוא מתפקד בכל אחת מפעולות היום־יום, איזה סיוע הוא מקבל, מה מתועד במסמכים הרפואיים ואיזו גרסה של תנאי הפוליסה חלה עליו.
בעולם שבו שינוי של פעולה אחת במבחן התפקודי יכול להפריד בין קבלת תגמולי ביטוח לבין דחיית תביעה, הפרטים הקטנים הפכו לחשובים מתמיד.
מאת: עו"ד גלעד רמתי, עוסק בייצוג מבוטחים בתביעות סיעוד, יו"ר (משותף) ועדת ביטוח במחוז תל אביב בלשכת עורכי הדין, משרד גלעד רמתי, משרד עורכי דין
