רופאים, רשלנות וראיות: מה מסתתר בתיק הרפואי שלכם
רובנו רואים ברשומה הרפואית ערימה של דפים טכניים, טפסים משעממים או תוצאות בדיקות במחשב. אבל האמת היא שמדובר בסיפור המלא של הטיפול שלכם - מסמך בעל חשיבות מכרעת שחשוב ביותר לשמור את המסמך המקורי שנמסר לכם וכזה שיכול לקבוע מה יקרה אם תתגלע מחלוקת משפטית מול המערכת
הרשומה הרפואית נראית כמו עניין טכני - סיכום ביקור, בדיקות, טפסים. בפועל, זה המסמך שמנהל את הטיפול הרפואי, ולעיתים גם קובע מה יקרה אם תתפתח מחלוקת מול רופא, בית חולים או חברת ביטוח. בשנים האחרונות התנהלו הליכים משפטיים בהם נטען לעיתים כי הרשומה אינה מלאה, אינה מדויקת ולעיתים אף נטען כי שונתה בדיעבד. "כלכליסט" גיבש באמצעות עורכי הדין ד"ר אבי רובינשטיין ושמואל יקירביץ המתמחים בדיני נזיקין ורשלנות רפואית, מדריך שיסביר מה חשיבות של רשומה רפואית ולמה חשוב לשים לב.
מה זה בכלל רשומה רפואית ?
עוה"ד רובינשטיין ויקירביץ מסבירים כי הרשומה הרפואית כוללת כל מידע רפואי שמועבר בין גורמים רפואיים ובינם לבין המטופל ומשפחתו. לא רק מסמכים רשמיים אלא גם דיסקי בדיקות (CT, MRI, צנתור) וגם הודעות טקסט, וואטסאפ, תמונות והתייעצויות דיגיטליות בין רופאים. כלומר, הרשומה הרפואית אינה רק "התיק בבית החולים" אלא למעשה כל תיעוד שנוצר לאורך הטיפול הרפואי. אם ביקרתם אצל רופא משפחה וקיבלתם סיכום ביקור, זו רשומה רפואית. אם עברתם ניתוח וקיבלתם דו"ח ניתוח או מכתב שחרור, גם זו רשומה רפואית. אם הגעתם למיון בעקבות כאבים, עברתם בדיקות ושוחררתם עם המלצות להמשך טיפול, כל המסמכים שקיבלתם הם חלק מהרשומה. גם תוצאות בדיקות דם, פענוחי רנטגן, המלצות לאחר לידה, סיכום אשפוז של ילד או דיסק של בדיקת MRI - כולם חלק מהתיעוד הרפואי שלכם. כמובן גם כל התיק הרפואי של האשפוז, כולל מעקב יומיומי של רופאים, אחיות (3 משמרות ביממה), הדמיות וכל מסמך אחר הקיים בתיק.
עורכי הדין מוסיפים כי "לעיתים קיים פער בין מה שנכתב ברשומה הרשמית למשל לבין הנחיות שניתנו בהתכתבות פנימית ופער זה עשוי להיות בעל משמעות. כך למשל, רופאים פרטיים, ולעיתים גם הרופא בקופת החולים, נותנים לעיתים למטופלים הנחיות להמשך טיפול, שינוי תרופה או מעקב באמצעות הודעות וואטסאפ או מיילים. במקרים אחרים, רופא צעיר בבית חולים עשוי להתייעץ עם רופא בכיר באמצעות שליחת צילום בדיקה או תמונה רפואית בטלפון הנייד ולקבל ממנו הנחיה טיפולית. גם התכתבויות כאלה עשויות להפוך לחלק משמעותי מהתיעוד הרפואי. מבחינה ראייתית, ההתכתבויות עשויות להיות משמעותיות לא פחות מסיכום ביקור רשמי. לכן, עצתנו, אל תמחקו את ההתכתבויות הללו. הן עשויות להיות קריטיות במידה וניתנה הנחיה שגויה. משרדנו מטפל כעת במקרה של טיפול במיון, במהלכו נפטרה אשה, שבעלה הציג הודעות טקסט שנשלחו מהמרכז הרפואי בו טופלה המתארים את שלבי הטיפול, ובאמצעותם עלה בידיו להציג את השתלשלות האירועים כפי שקרתה בפועל, ולא כפי שמשתקפת מהמסמכים הרפואיים בלבד".
לאיזה צורך משפטי חשוב לשמור על הרשומה הרפואית?
הרשומה הרפואית חשובה כמובן לא רק לצורך הגשת תביעה. פעמים רבות מטופלים ובני משפחותיהם מבקשים להבין בדיעבד מה בדיוק התרחש במהלך טיפול, אילו החלטות התקבלו בזמן אמת, האם האבחנה היתה נכונה, האם הסיבוך שהתפתח בעקבות הניתוח טופל בזמן ובאופן הולם, האם הוסברו סיכונים ומה היה רצף האירועים הרפואי. במידה והמטופל ניזוק, כאשר מתעורר חשד לרשלנות, הרשומה הופכת גם לראיה המרכזית בהליך משפטי. מעבר לכך מסבירים עוה"ד יקירביץ ורובינשטיין כי "לפי חוק זכויות החולה, פסיקת בתי המשפט ונהלי משרד הבריאות, מטופל זכאי לקבל העתק מלא של הרשומה הרפואית, לרבות בדיקות דימות, תיעוד דיגיטלי ונספחים. יש מקרים מעטים מאוד ונדירים, הדורשים אישור ועדת אתיקה, שבהם המטפל רשאי למנוע קבלת מלוא התיק הרפואי מהמטופל".
האם חשוב לשמור את המסמך הרפואי המקורי?
כן. עוה"ד רובינשטיין ויקירביץ מציינים כי סיכום ביקור, מכתב שחרור, פענוח בדיקה או מרשם, כל מסמך שנמסר לכם ביד הוא מסמך קריטי. אל תסתפקו בכך שהוא "נמצא במערכת". יש גם לדרוש אותם בזמן אמת, כמו לבקש לקבל דיסק של בדיקת אולטרסאונד (כולל סקירות העובר בהריון) או הדמיה. בביקור אצל רופא פרטי גם דאגו לקבל העתק מלוא התרשומת שהוא רושם.
המשרד מטפל במקרה בו אישה טוענת כי שוחררה לביתה עם אבחנה של צרבת, ובמכתב השחרור שנמסר לה נכתב כי בדיקת האק"ג תקינה. מאוחר יותר התברר כי למעשה עברה התקף לב. במסגרת איסוף החומר לצורך ההליך המשפטי, פנה המשרד לקבל את התיעוד הרפואי. נטען כי במכתב השחרור שהתקבל כעת הופיעה גרסה שונה: בדיקת אק"ג לא תקינה, המלצה להתפנות לבית חולים והערה המציינת שהמטופלת סירבה להמשך טיפול ובחרה להשתחרר. ואולם, בידי המטופלת נשמר מכתב השחרור המקורי שניתן לה בזמן אמת, שבו נכתב כי הבדיקה תקינה וכי היא משוחררת לביתה. התיק מתנהל עדיין והמוסד הרפואי הכחיש הטענות נגדו. "התיעוד המקורי הוא "תעודת ביטוח". מה שלא שמרתם, ייתכן שלא תוכלו להוכיח", מציינים השניים.
יצאתי מאשפוז או בדיקה אצל הרופא וקיבלתי דוח סיכום שיש בו טעויות עובדתיות. מה עושים?
רישום שגוי של מחלות רקע, אלרגיות או מהלך טיפול עלול להשפיע על החלטות עתידיות ואף על זכויות ביטוחיות. לדברי עוה"ד יקירביץ ורובינשטיין, לעיתים יש טעויות גסות, כמו של שלבי הטיפול שניתנו או שמשתרבבים רישומים על חולה אחר(!) לסיכום מחלה או בדיקה גופנית שכלל לא נערכה. אם הבחנתם בסיכום המחלה בפרט שגוי, אל תתעלמו. חוק זכויות החולה מקנה זכות למטופל לבקש תיקון של מידע עובדתי שגוי. רצוי לעשות זאת בזמן אמת.
במקרה שייצגנו, רופא רשם בתיק כי טיפול שמרני הוצע למטופל ונכשל, אף שבפועל טיפול כזה כלל לא הוצע וגם לא ניתן. ההמלצה הייתה ישירות לניתוח בבית חולים פרטי. הרישום שימש בסיס לאישור הפרוצדורה, שנדרש כתנאי מוקדם לביצועה. יש לציין כי פסיקת בית המשפט העליון קבעה כי רישום חסר פוגע בטיפול הנאות עצמו. עם זאת, כאשר תלונה או ממצא אינם מופיעים בתיק, קשה - אך לא בלתי אפשרי - להוכיח בדיעבד כי התרחשו. אם העליתם תלונה משמעותית, ודאו שהיא מתועדת.
מה לגבי שינויים ברשומה?
שינויים, תוספות או הערות שנוספו זמן רב לאחר האירוע, במיוחד לאחר שהתעורר סיבוך, מעוררות חשד באשר למהימנות הרשומה. תיעוד רפואי תקין אמור לשקף את הדברים בזמן אמת. עוה"ד רובינשטיין ויקירביץ מציינים כי ניהול מסודר של התיק הרפואי מאפשר לצוות הרפואי לשמור על המשכיות הטיפול, כך שאיש צוות רפואי שמגיע לאחר זמן יכול להבין מה נעשה במטופל בזמן אמת. יתכן שהרישום יידרש לשם קבלת חוות דעת שנייה מדויקת והעברת מידע רציפה בין רופאים. כאשר המידע חלקי או סותר, נפגעת גם איכות הטיפול".
מה עוד חשוב לדעת?
בעוד שסיכומי רופאים נוטים להיות תמציתיים, רישומי האחיות כוללים לעיתים מידע מפורט יותר או שונה מזה שבגליון הרופאים. למשל, תלונות על כאב בזמן אמת, שינוי במדדים, תגובות לתרופות. בעת בקשת התיק הרפואי, חשוב לוודא שהגיליון הסיעודי המלא נכלל בו. כך גם ביחס לדו"ח סוציאלי שלעיתים ממלאים בבית החולים ומכיל פרטים שאדם מוסר, כולל על מצבו הרפואי והשתלשלות האירועים בזמן אמת, ושלא תמיד יופיע בשאר הגליון הרפואי.
