דו"ח המבקר 2020

דו"ח המבקר

שב"כ הפעיל מעקב אחר האזרחים ללא סמכות מתאימה ובאפקטיביות נמוכה

דו"ח מיוחד של מבקר המדינה מתניהו אנגלמן, שבוחן את תפקוד הממשלה בתקופת הקורונה, חושף כי מעקבי השב"כ שיועדו במקור לאיתור מחבלים, הופעלו כנגד אזרחים מן השורה ללא הסמכות המתאימה - ולא הצליחו לספק מידע ברזולוציה הנדרשת. על כן קובע המבקר כי על הממשלה ומשרד הבריאות לשקול מחדש הסתייעות בארגון

עומר כביר 15:5926.10.20

ב-9 במרץ 2020, טרום הפאניקה שגרמה מגפת הקורונה ובטרם נסגרו מקומות הבילוי ובתי הספר, איבדו אזרחי ישראל את הזכות לפרטיות. מספר נשאי הנגיף שזוהו בישראל עד אותו יום עמד על כ-50 איש בלבד, אך כבר אז שלח בכיר במשרד הבריאות מייל לשב"כ וביקש להפעיל את כלי המעקב העוצמתי של השירות על מנת לנטר מגעים של נשא קורונה בודד.

 

 

בשלב זה, אף גורם בממשלה עוד לא ישב לדון בשאלת הסמכת השב"כ לסייע למאבק במגיפה, והחלטת הממשלה שתאשר זאת תגיע רק שישה ימים מאוחר יותר. אולם, חרף היעדר הסמכות להפעיל את כלי המעקב נגד אזרחים ישראלים שאינם חשודים בדבר, השב"כ נענה לבקשה החד-פעמית הזו. מעט אחר כך יענה השירות בחיוב לבקשה נוספת והמערכת תופעל בקנה מידה נרחב, לאיתור מגעים של עשרות ואף מאות ישראלים. ללא סמכות מתאימה, ולפני החלטת הממשלה בנושא, כלי מעקב שפותח כדי ללכוד מחבלים הופעל נגד אזרחים מן השורה כי מישהו במשרד הבריאות שלח מייל.

 

 

השתלשלות אירועים זו נחשפת בדו"ח מיוחד של מבקר המדינה מתניהו אנגלמן, שבוחן את תפקוד הממשלה במהלך מגיפת הקורונה. חלק מרכזי בדו"ח מוקדש לשימוש בכלי המעקב של השב"כ במסגרת המאמצים לבלימת התפשטות המגיפה, מסקנת המבקר הינה שכלי השב"כ לא מאפשרים לו לעמוד במשימות המרכזיות שהוטלו עליו. לפיכך, כותב המבקר, על הממשלה ומשרד הבריאות לבצע הליך שקילה מחדש של הסתייעות בארגון, תוך התחשבות בתוצרים שמתקבלים מפעילות השב"כ, לצד שיקולי פגיעה בפרטיות מעצם הפעלת כלי המעקב וסיכונים מבצעיים כמו חשיפת יכולותיו של השב"כ ופגיעה ביכולתו למלא את תפקידיו. 

מעקב אחר אזרחים מעקב אחר אזרחים צילום: שאטרסטוק

 

השימוש בכלי המעקב של השב"כ הוא אחד מהצעדים השנויים ביותר במחלוקת שנקטה ממשלת ישראל במסגרת המאמצים לבלימת התפשטות הנגיף. הצעד נתקל בהתנגדות הן מצד מומחים, שהתריעו שהסתמכות כזו, חסרת תקדים במדינה דמוקרטית, לא תסייע לבלימת המגיפה, והן מתוך השב"כ עצמו. ממצאי המבקר, שמעלים שהשימוש בכלי לא השיג את יעדיו, צפויים לחזק את טענות המתנגדים.

 

"בשב"כ לא המתינו לקבלת החלטות בממשלה"

 

בדיקת המבקר נערכה בין תחילת יולי לאמצע אוגוסט, השבועות הראשונים של ההפעלה המחודשת של כלי השב"כ. חלקים מפרק זה בדו"ח המבקר צונזרו משיקולי ביטחון המדינה.

 

הדו"ח חושף מידע חדש על תחילת השימוש בכלי המעקב, ומגלה שהשב"כ החל לעקוב אחרי אזרחים ישראלים עוד לפני שממשלת ישראל החליטה ב-15 במרץ להסמיך אותו"כ לסייע למשרד הבריאות בחקירות אפידימיולוגיות, ואפילו לפני הדיון הראשון שערכו גורמי מדינה בנושא ב-11 במרץ.

 

לפי הדו"ח, יומיים לפני הדיון הראשון בנושא, שלח ראש מטה מנכ"ל משרד הבריאות מייל לשב"כ ובו בקשה דחופה לנטר נשא קורונה שלא שהה בחו"ל ומקור הדבקתו לא ידוע. זאת "על מנת לנסות ולהבין את מקור הדבקתו ולנסות להכיל את המקרה", נכתב.

 

"בעקבות כך התקיים עוד באותו היום דיון בשב"כ בראשות יועמ"ש השב"כ ובהשתתפות גורמים משפטיים וטכנולוגיים מהשירות", מגלה דו"ח המבקר. "אשר לחולה הנדון אישר יועמ"ש השב"כ ביצוע מחקר תקשורת לשם שחזור המקומות שבהם שהה החולה; וכן מחקר תקשורת שמטרתו לוודא את האפשרות שהחולה שהה באותו המקום עם חולים נוספים". כלומר, השב"כ השתמש בכלי המעקב העצמתיים שלו על מנת לאסוף מידע אישי רגיש על אזרח ישראלי שלא חשוד בדבר וללא צו בית משפט. רק לאחר שכבר החליט השב"כ לנטר את המיקומים בהם שהה אותו אזרח, הועבר עדכון בנושא למשרד היועמ"ש, שהציע לקבוע נוהל עבודה לעתיד.

 

יום למחרת, בשעות הצהריים, ביקש משרד הבריאות סיוע מהשב"כ באיתור המגעים של חולה שני שמקור ההדבקה שלא לא היה ידוע, וזו אושרה בשיחה בין נציגי השב"כ לנציגי היועמ"ש.

 

מערכת ריגול וניטור מערכת ריגול וניטור צילום: שאטרסטוק

 

השימוש בכלי השב"כ ללא הסמכות המתאימה לא נעצר שם. לדברי המבקר, ב-13 במרץ, בשעה ששאלת השימוש בכלי כבר נדונה בידי הגורמים הרלוונטיים, ויומיים לפני האישור שניתן בממשלה, כינס סגן ראש השב"כ דיון שבסיומו פסק שמדובר באירוע חירום ולכן השב"כ יספק מענה למשימות של "מיפוי היסטוריית מיקומים של חולים" ו"מעגלי חשיפה והתרעה לנשאים פוטנציאליים", בהיקף של "כמה עשרות עד כמה מאות של חולים פוטנציאליים... בין אם החולה משתף פעולה או לא". סגן ראש השב"כ הקצה צוותים לטיפול במשימה, והורה: "תחילת עבודה מרגע זה". כלומר, בשב"כ לא המתינו לקבלת החלטת ממשלה בנושא והחלו להפעיל את כלי המעקב שלהם בהיקף נרחב לפני קבלתה.

 

"משרד מבקר המדינה ער לצורך שהיה באותה עת לתת מענה דחוף לאיתור מקור ההדבקה של חולים שמקור הדבקתם לא היה ידוע", מסכם הדו"ח. "יחד עם זאת... נדרש הליך הסמכה מפורש, אשר בפועל החל להתבצע באמצע מרץ 2020". ובשפה יותר פשוטה: משרד המבקר קבע שהשב"כ הפעיל את כלי המעקב שלו נגד אזרחים ישראלים ללא סמכות מתאימה.

 

"כלי השב"כ הפכו לאמצעי ניטור של משרד הבריאות להכנסת אזרחים לסגר במקום תפקידם הביטחוני"

 

החלק המרכזי בפרק זה בדו"ח בוחן את אופן עמידת השב"כ במשימת הסיוע, ואת הפגיעה שמייצרת משימה זו בפעילות השוטפת של הארגון. "במוקד הפעילות עמדה מחלקה מסוימת בשב"כ. מנהל המחלקה האמורה ציין בפגישה ב-27.7.20 עם נציגי משרד מבקר המדינה כי מטבע הדברים, ככל שנמשכת משימת הסיוע נפגעת יכולת המחלקה למלא את משימותיה השוטפות", התריע הדו"ח. "שב"כ... ציין כי פעולות הסיוע הובילו לחשיפה מסוימת של יכולות השירות, אשר עלולה לפגוע בעתיד בשירות, עת יידרש לממש את ייעודו ולמלא את תפקידיו".

 

לצורך סיוע בבלימת הקורונה הוטלו על השב"כ שתי משימות מרכזיות: זיהוי מיקומי החולה ב-14 הימים שלפני אבחונו, זיהוי האנשים שעמדו עמו במגע קרוב והעברת פרטיהם למשרד הבריאות. "בביקורת עולה כי הכלים שהפעיל השירות לא איפשרו לו לעמוד במלואה במשימה", מוצא המבקר.

 

לפי הדו"ח, כבר בתחקיר שערך השירות לבחינת השימוש בכלי במהלך הגל הראשון נכתב שהשב"כ "לא עמד במשימות שהוטלו עליו". בדיון שנערך ב-6 ביולי, חמישה ימים אחרי חידוש השימוש בכלי בגל השני, אמר סגן ראש השב"כ: "במדיניות הקיימת קשה להצביע על פוטנציאלים בעלי סיכון גבוה יותר או נמוך יותר להדבקות וכל המשק משלם מחיר כבד. הכלי השירותי הפך בעצם לכלי של משרד הבריאות להכנסת אזרחים לסגר. הנתונים מלמדים שחלק גדול יותר מהציבור משיג על ההודעה. מתוך המשיגים המקבלים מענה כ-50% משוחררים מבידוד".

 

יו"ר השב"כ נדב ארגמן יו"ר השב"כ נדב ארגמן צילום: עמית שאבי

 

בהקשר של אפקטיביות כלי השב"כ מציין המבקר שבימים הראשונים הטיפול בכל נשא היה אטי ונמשך כמה שעות, אך אם שכלול המיומנויות הצליח השירות לזהות מגעים של 900 נשאים בשמונה שעות. בסך הכל, בשתי תקופות ההפעלה, בדק השירות פרטיהם של 43.25 אלף נשאים ואיתר כחצי מיליון מגעים. מתוכם, רק 17.72 אלף (3.5%) התבררו בהמשך כנשאי קורונה.

 

"על פי הנתונים האמורים קרוב ל-30% מהחולים המאומתים עלו במסגרת המגעים שאותרו בפעילות שב"כ", טען המבקר. "כיוון ששב"כ מנטרל במסגרת בדיקותיו מגעים של בני משפחה מקרבה ראשונה של החולים (בהנחה שאלה ייכנסו לבידוד גם ללא איכון מגעים בינם ובין החולים) ההערכה בשירות היא שכ-40%-60% מכלל החולים שאינם בני משפחה אותרו במסגרת פעילות השירות. יחס זה משקף אפקטיביות גבוהה בפעילות הסיוע של שב"כ".

 

"השב"כ בדק את פרטיהם של 43.25 אלף נשאים - רק 3.5% מתוכם התגלו כחולי קורונה"

 

ואולם, כנגד נתון זה מציב המבקר את השיעור הנמוך של הנשאים מכלל המגעים שאיתר השב"כ. "רק כ-3.5% מהאנשים שנמצא שהיו במגע עם חולים, ולפיכך נדרשו להיכנס לבידוד, התבררו בסופו של דבר כחולים", הוא כתב. לדבריו, בדיון שנערך באוגוסט ציין סגן ראש השב"כ ש"המנגנון הקיים אינו ביחס אות רעש מיטבי", וגורם להכנסתם לבידוד של רבים שאינם נדרשים לכך.

 

המבקר הוסיף: "למרות מספרם המוחלט הגדול של החולים שאותרו, ולמרות חלקם של, חולים אלו מכלל החולים, יחס 'אות רעש', המשמש גם הוא מדד לאפקטיביות של פעילות שב"כ, משקף פוטנציאל של כניסה נרחבת מאוד לבידוד של אנשים ובכלל זה גם של מי שלא היה במגע קרוב עם חולה... אפקטיביות החקירה האפידמיולוגית המבוצעות על ידי תשאול של החולה גבוהה בהרבה מזו של פעולות הסיוע של שב"כ. כפועל יוצא פחת באופן יחסי במידה ניכרת מספר האנשים הנדרשים להיכנס לבידוד".

 

לפי הגדרת משרד הבריאות, מגע עם נשא שעלול להביא להדבקה עם שהייה במרחק של 2 מטרים למשך 15 דקות לפחות. ואולם, כלי השב"כ לא הצליח לספק מידע ברזולוציה הנדרשת. "דבר זה השפיע ישירות על אפקטיביות פעילותו ועל ההיקף הגדול יחסית של המגעים שאיתר, וכפועל יוצא מכך על המספר הגדול יחסית של האנשים שנדרשו להיכנס לבידוד, ובכלל זה גם של מי שלא היה במגע קרוב עם חולה", נכתב בדו"ח.

 

מבקר המדינה מתניהו אנגלמן מבקר המדינה מתניהו אנגלמן צילום: באדיבות מבקר המדינה

 

המבקר אף מציין ששינויים התנהגותיים של הציבור, כמו עטיית מסכות במרחב הציבורי ומודעות לריחוק חברתי, הובילו לכך שגם במקרה שאיכון השב"כ מזהה מגעים, יש סבירות גבוהה שחלק ניכר מהם נעשה תוך הקפדה על הכללים השונים, שמייתרים את הצורך בכניסה לבידוד. להערכת השב"כ, 50% מהערעורים שמוגשים למשרד הבריאות נענים בחיוב, כמעט כולם על בסיס הצהרה של מקבל ההודעה שלפיה שמר על כללי ריחוק חברתי ולא כתוצאה מטעות של השירות.

 

"השב"כ פעל בניגוד להוראות החוק ושמר את המידע שאסף"

 

הדו"ח גם חושף מקרים שבהם פעל השב"כ. בניגוד להוראות החוק. כך, למשל, בגל הראשון הותר לשב"כ לבצע בדיקות מו"פ לצורך שיפור המידע שנמסר למשרד הבריאות. בדיקת המבקר חשפה שתי תקלות בביצוע פעולות אלו: פעילות שנעשתה בלי הרשאה מתאימה, ותקרית שבו בוצע מחקר על בני אדם שאינם נשאים ולא באו במגע עם נשאים או שהו במקום שבו זוהו נשאים רבים.

 

בהתאם להוראות החוק, נדרש השב"כ למחוק את פרטי המידע שמשרד הבריאות מעביר בבקשותיו, ואת המידע שהוא מפיק בעבור המשרד. ואולם, באפריל "התברר בשירות כי כלל התיקיות גובו באופן אוטומטי במסגרת גיבוי כללי של המידע הנשמר בשירות. לפיכך הקבצים האמורים לא נמחקו כפי שנדרש. כאשר התגלתה התקלה, הקבצים נמחקו". בנוסף, גילה משרד המבקר שהשב"כ לא מוחק נתונים שנוגעים להודעות ערעור שהועברו אליו. בתגובה לטיוטת הדו"ח נמסר מהשב"כ למשרד המבקר שמדובר בארבעה מקרים בהם בוצעו חריגות מסוימות, שאינן חורגות מגדר טעויות אנוש ולכל היותר מהווים חריגה נקודתית מנוהל.

 

לסיום, ממליץ המבקר לגורמים הרלוונטיים לשוב ולבחון את השימוש בכלי השב"כ, באמצעות הצגת כל הנתונים והחלופות הרלוונטיים, ויגבשו המלצה בשאלה האם, לאור תוצרי הפעלת הכלי ומחיר הפגיעה בפרטיות, יש מקום להמשיך ולהסתייע בשב"כ או להעידף חלופות אחרות שבמרכזן חקירה אפידימיולוגית אנושית.

 

מנכ”ל משרד הבריאות חזי לוי מנכ”ל משרד הבריאות חזי לוי צילום: אלכס קולומויסקי

 

משרד הבריאות העביר בתגובה לדו"ח הודעה לקונית שלא מתייחסת לאף אחת מהטענות שמועלות בפרק זה והיא מובאת כאן במלואה: "משרד הבריאות ומדינת ישראל מתמודדים עם מגפה פנדמית עולמית שמתרחשת אחת ל-100 שנה. בתוך קצב האירועים האינטנסיבי מאוד המשרד ילמד את מסקנות המבקר ויתקן את הדרוש תיקון. יש לציין שדברים רבים כבר עברו שינוי ושיפור בזמן שחלף מהביקורת ועד עתה, והדברים נכתבו גם למבקר המדינה".

 

מהשב"כ נמסר בתגובה: "מרבית הנתונים המוצגים בדו"ח רלוונטיים לתאריך 3.8.2020 ואין בהם כדי לשקף את הנתונים העדכניים אשר מציגים תמונה שונה לחלוטין מזאת שהובאה לציבור. בנוסף, חוות הדעת העדכנית שהוגשה על ידי משרד הבריאות ב-25/10/20 לוועדת השרים, מלמדת על תמונת מצב שונה בתכלית, הן בהיבט הנתונים, והן בהיבט היעילות. חוו"ד משרד הבריאות קובעת באופן חד משמעי כי פעילות השב"כ הביאה לאיתור של עשרות אלפי חולי קורונה ובכך תרמה תרומה מכרעת לקטיעת שרשראות הדבקה ולהצלת חיי אדם רבים.

 

"בשונה מהנתונים הלא מעודכנים המוצגים בדו"ח, חוות דעת העדכנית של משרד הבריאות קובעת כי 59,326 חולים אותרו ע"י השב"כ, ומהווים 35.8% מכלל החולים, בניכוי בני אותו משק בית. בהתייחס ליעילות מנגנון הסיוע קובע משרד הבריאות בחוו"ד שלו כי כתוצאה ממנגנון האיתור של שב"כ "נמנעו 40,546 חולים חדשים, 860 מקרי תחלואה קשים ו-304 מקרי תמותה. בשונה מהנקבע בדו"ח המבקר, קובע משרד הבריאות בחוו"ד העדכנית הנ"ל כי 'בהשוואה בין שתי שיטות החקירה, ברור כי מנגנון הסיוע של שב"כ לא נופל מהחקירות האפידמיולוגיות...'. עוד כתב כי 'איתור המגעים ע"י שירות הביטחון הכללי הוא מנגנון יעיל ומהיר לאיתור מגעים של חולים, בין היתר בעשרות אלפים של מקרים של חולים מאומתים, שלא היו מאותרים ככל, או בזמן ללא סיוע זה'. על פי הדו"ח העדכני של משרד הבריאות, 'אי בידוד חולים אלו מבעוד מועד, טרם אבחונם, היה גורם לעשרות אם לא מאות אלפי נדבקים וחולים נוספים, מעלה את מקדם ההדבקה וגורם לתחלואה קשה ותמותה נוספת'.

 

"הפעולות הטכנולוגיות של שב"כ מבוצעות באופן ממוכן, תוך הקפדה יתרה על אי חשיפה של מידע אישי ועל מחיקת הנתונים מהמערכות כפי שנקבע חוק. ארבעת המקרים הבודדים שהוזכרו בדו"ח תחת סעיף 'תקלות בפעילות' מתוך מאות אלפי בדיקות חולים שבוצעו ע"י השב"כ, אירעו במהלך תקופת ההפעלה הראשונה ונבעו מכשלים טכניים (גיבויים אוטומטיים שנמחקו מיד) או לטובת מו"פ להגברת האפקטיביות. בפועל לא הובילו לפגיעה בפרטיות. חריגות בודדות אלו, כחלק ממדיניות התחקור והשקיפות הנהוגה בשירות, דווחו ביוזמת השירות ובזמן אמת ליועמ"ש לממשלה. במהלך תקופת הפעילות, שב"כ ביצע שיפורים ודיוקים משמעותיים אשר הביאו לצמצום מספרי המגעים הפוטנציאלים של כל חולה - שיפורים אלה הורידו משמעותית את מספר הנדרשים בבידוד. לצד כל אלה, המליץ שב"כ על צמצום ימי הבידוד ועל מהלכים לשיפור אפקטיביות התהליך הכולל לקטיעת השרשרת".

בטל שלח
    לכל התגובות
    x