שאלות ותשובותהרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים יוצאת לדרך: מה צריך לדעת?
שאלות ותשובות
הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים יוצאת לדרך: מה צריך לדעת?
רפורמת ביטוחי הבריאות הפרטיים, שנועדה לצמצם כפל ביטוחים ולחזק את המערכת הציבורית, יוצאת לדרך ב-1 ביוני ומעוררת שאלות בנוגע לביטוחי "שקל ראשון" וביטוחי "משלים שב"ן" אצל כ־2.4 מיליון אזרחים. מה כוללת הרפורמה ואיך זה ישפיע על המבוטחים?
מהי הרפורמה בביטוחי הבריאות?
המדינה התערבה באופן חריג בשוק הבריאות, והחליטה שכל מבוטח שרכש פוליסה מסוג "שקל ראשון" לאחר 2016 יועבר אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן, אלא אם הצהיר שאינו מעוניין בכך.
מה זה שב"ן?
ביטוחי שב"ן (שירותי בריאות נוספים) הם ביטוחים פרטיים מטעם קופות החולים (למשל, כללית מושלם ומכבי שלי), שמספקים שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות, ולעתים כרוכים בתשלום השתתפות עצמית. שכבת ביטוח זו קיימת לכ־7.5 מיליון תושבים.
מה זה ביטוח "שקל ראשון", ומה זה ביטוח "משלים שב"ן"?
ביטוח משלים שב"ן מכסה רק אירועים רפואיים שהשב"ן אינו מכסה. אם למשל מבוטח מעוניין לעבור ניתוח אצל מנתח מסוים, והשב"ן מאפשר זאת – אזי המבוטח חייב לתבוע קודם כל את השב"ן. את חברת הביטוח הוא יוכל לתבוע על עלויות שהשב"ן לא כיסה, כגון השתתפות עצמית. בביטוח זה נמצאים כ־15% מהמבוטחים בביטוח פרטי.
ביטוח שקל ראשון מאפשר לנצל את הפוליסה גם לצורך אירועים שמכוסים בשב"ן, ולכן הביטוח הזה יקר יותר. אם למשל מבוטח מעוניין לעבור ניתוח אצל מנתח שעובד גם עם השב"ן וגם עם חברת הביטוח, הוא יוכל לבחור אם לתבוע את השב"ן או את חברת הביטוח. זהו מקרה של כפל ביטוחי: המבוטח משלם על שני ביטוחים שונים, אך בעת אירוע יוכל להשתמש רק באחד מהם. העלות של כפל זה למשק בית מוערכת ב־1,300 שקל בשנה. מרבית המבוטחים בביטוח פרטי מחזיקים בביטוח זה. מבחינת הכיסוי הביטוחי, ובעיקר רשימת הרופאים המנתחים, שני סוגי הביטוח זהים.
מה צריך לעשות מבוטח שלא רוצה לעבור לביטוח משלים שב"ן?
מי שאינו מעוניין בכך צריך להודיע אקטיבית לחברת הביטוח שהוא רוצה להישאר בביטוח "שקל ראשון".
האם יש מבוטחי "שקל ראשון" שלא יועברו אוטומטית?
כן, מי שרכש את הפוליסה שלו לפני פברואר 2016, מי שרכש ביטוח קבוצתי (ביטוחים שנרכשים בעיקר דרך מקום העבודה) ומי שאין לו ביטוח שב"ן. אך שימו לב: מכיוון שביטוחי "שקל ראשון" מתייקרים משמעותית ב־1 ביוני, הפוליסה לא תתחדש אוטומטית ביום זה, וחברת הביטוח מחויבת לקבל את אישור המבוטחים לחידוש הפוליסה. לכן גם מי שרכש את הפוליסה שלו לפני פברואר 2016, או שאין לו ביטוח שב"ן, היה אמור לקבל פנייה מחברת הביטוח במייל או בדואר לאישור חידוש הפוליסה.
אם מישהו עבר מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן, הוא יכול לבקש לחזור ל"שקל ראשון"?
כל מבוטח יכול בתוך שנה מרגע המעבר, כלומר עד 31 במאי 2025, לחזור לפוליסת "שקל ראשון" בלי לעבור מחדש חיתום רפואי או תקופת אכשרה. המבוטח יצטרך לשלם לחברת הביטוח את פער המחירים בין הפוליסות רטרואקטיבית.
איך מודיעים לחברת הביטוח שרוצים להישאר ב"שקל ראשון"?
ממלאים טופס ייעודי שנמצא באזור האישי באתר חברת הביטוח (חפשו "הודעות ועדכונים"). ניתן גם להיעזר בסוכן הביטוח.
איך המעבר מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן ישפיע על עלות הביטוח?
משלים שב"ן היא פוליסה זולה יותר, לכן מבוטח שיעבור ישלם פרמיות זולות בעשרות אחוזים. עוד בטרם הרפורמה הפער בין הביטוחים יכול היה להגיע ליותר מ־1,000 שקל בשנה, וכעת, מכיוון שביטוחי "שקל ראשון" מתייקרים ב־39% בממוצע, הפער גדל. מבוטח בן 61, למשל, ישלם 252-208 שקל לחודש על משלים שב"ן, ו־523-399 שקל בחודש על "השקל הראשון", כלומר פער של אלפי שקלים בשנה.
בהנחה שיש לי משלים שב"ן, מה קורה אם אני צריך לעבור ניתוח?
אם השב"ן מציע את אותו הכיסוי שחברת הביטוח מציעה, למשל ניתוח אצל רופא מסוים, המבוטח יוכל לתבוע רק את השב"ן, ולאחר מכן יוכל לקבל מחברת הביטוח החזר של השתתפות עצמית, במקרה שאכן נדרש לשלם השתתפות עצמית.
יש לי משלים שב"ן, המנתח שאני רוצה עובד גם עם השב"ן וגם עם חברת הביטוח, אבל התור בחברת הביטוח מוקדם יותר. אוכל להשתמש בביטוח הפרטי?
לא, כל עוד המנתח עובד עם קופת החולים, גם אם זמן ההמתנה ארוך – לא יתאפשר לתבוע את חברת הביטוח.
אם יש לי משלים שב"ן והמנתח לא עובד עם קופת החולים שלי, אני אוכל ללכת אליו דרך הביטוח הפרטי?
כן, אם פוליסת משלים שב"ן של חברת הביטוח מציעה ניתוח אצל רופא מסוים, והשב"ן אינו עובד עמו, תוכל לתבוע את חברת הביטוח.
מה היתרונות של "שקל ראשון" בהשוואה למשלים שב"ן?
ביטוח "שקל ראשון" מאפשר לעבוד מול גוף אחד בלבד – חברת הביטוח. זה עשוי להיות מועיל במקרים מסוימים, למשל כשמנתח שעובד גם עם קופת החולים וגם עם חברת הביטוח זמין מוקדם יותר דרך חברת הביטוח.
האם הבירוקרטיה בחברות הביטוח פשוטה יותר?
אין כל מדד רשמי שמשווה בין הליכי הגשת התביעות, ולכן קשה להשיב על כך. חשוב לדעת שחברות ביטוח רבות מציעות ליווי במיצוי זכויות והגשת תביעה מול השב"ן .
האם זמינות הרופאים ב"שקל ראשון" גבוהה יותר?
"אין עדויות מוכחות וחותכות שיש פערי זמינות מובהקים בין האפשרויות", אמרה לכלכליסט רכזת בריאות באגף התקציבים באוצר, יעל לינדנברג, מנשות המקצוע המרכזיות שאחראיות על הרפורמה. עם זאת, ייתכנו בהחלט מקרים שבהם הזמינות תהיה גבוהה יותר בחברות הביטוח, שגם משלמות שכר גבוה יותר למנתחים. בסופו של דבר, מבוטח "שקל ראשון" מסתכל על שני תורים שונים, ויכול לבחור את המוקדם שבהם.
מזהירים אותי שקופות החולים לא יעמדו בעומס וייווצרו עומסי ענק.
אין ספק שהרפורמה היא שעת מבחן גדולה עבור מערכת הבריאות הציבורית. עם זאת, כחלק מאישור הרפורמה, האוצר התחייב להעביר מאות מיליוני שקלים לתקציב מערכת הבריאות הציבורית, בסכום שייקבע בהתאם לכמות הפעילות שתוסט מהמערכת הפרטית לשב"ן. עבור המחצית הראשונה של 2024 הועברו כ־100 מיליון שקל. "אני לא מחכה לראות בשטח מה קורה ואז מתקצבת, אלא מראש העברנו תקציבים מתוך הבנה שהמערכת צריכה להיערך", אומרת לינדנברג.
האם השינויים חלים גם על תחומים נוספים, למשל תרופות וכיסוי אמבולטורי?
הרפורמה נוגעת רק לניתוחים, המרכיב היקר ביותר בביטוחים (כ־70% מעלות הביטוח).
עברתי למשלים שב"ן, אבל אני רוצה להוזיל עוד יותר את הביטוח. יש דרך לעשות זאת?
כן, כל חברות הביטוח מחויבות להציע כיום ביטוח משלים שב"ן עם תשלום השתתפות עצמית של עד 5,000 שקל, שבו הפרמיות מעט נמוכות יותר.
למה פוליסות "שקל ראשון" מתייקרות ב־39%?
אחד הצעדים הנוספים שקבעה המדינה במסגרת הרפורמה הוא שאם מבוטח עבר ניתוח דרך השב"ן והוא מחזיק במקביל בביטוח "שקל ראשון", חברת הביטוח תצטרך לשלם חלק גדול מעלות הביטוח לקופת החולים (מה שנקרא בעגה המקצועית "שיבוב").
זאת בשונה מהמצב עד היום, שבו חברות הביטוח תמרצו מבוטחי "שקל ראשון" לתבוע קודם כל את השב"ן, וכך הן נהנו מפרמיות על כיסוי שבפועל הן לא סיפקו. "מעצם זה שהמחירים כעת עולים אתה מבין שמדובר במוצר שבהגדרה התבסס על המנגנון של השב”ן", מדגישה לינדנברג.
אילו אינטרסים ותמריצים כלכליים עליי להכיר?
ביטוחי "שקל ראשון" היו ביטוחים רווחיים במיוחד עבור חברות הביטוח. עד כמה רווחיים? ב־2021 מבוטחים שילמו 2.3 מיליארד שקל על פוליסות מסחריות, ועלות הניתוחים עמדה על 940 מיליון שקל - פחות ממחצית הסכום. כפי שנחשף בכלכליסט, רוב חברות הביטוח פנו לסוכני הביטוח והודיעו להן שישלמו להם עמלות חד־פעמיות על כל מבוטח שיישאר בפוליסת "שקל ראשון".
מבחינת סוכני הביטוח, מעבר לעמלות המכירה החד־הפעמיות שצוינו, סוכני הביטוח מקבלים עמלה שוטפת מדי חודש, כל עוד הביטוח קיים. עמלה זו מחושבת כאחוז מהפרמיות שמשלם המבוטח. לכן ככל שהפרמיות גבוהות יותר, ובשקל ראשון הן יכולות להיות פי שלושה יקרות יותר, כך הסוכן מרוויח יותר.
