ניתוח כלכליסטמנפלאות מערכת הבריאות: גירעון קופות החולים הפך לעודף תקציבי
ניתוח כלכליסט
מנפלאות מערכת הבריאות: גירעון קופות החולים הפך לעודף תקציבי
דווקא בקורונה רשמו קופות החולים עודף תקציבי של 85 מיליון שקל. הפתרון לתעלומה עובר דרך הסיוע חסר התקדים של הממשלה: 5.7 מיליארד שקל. דו"ח הקופות מספק גם הצצה לזינוק ברופאים העצמאים ולמימון המופרז של כללית לבתיה"ח שבבעלותה
1. שנת הקורונה היתה שנה מאתגרת מאוד עבור מערכת הבריאות וזו בדיוק הסיבה מדוע מי שקורא את הדו"ח הכספי של קופות החולים יופתע מאוד לגלות שם עודף תקציבי במקום גירעון. בניגוד לשנים עברו, ארבע קופות החולים רשמו ב־2020 עודף תקציבי של 85 מיליון שקל לעומת גירעון של כחצי מיליארד שקל בשנת 2019. איך זה יכול להיות? הרי ב־2020 קופות החולים גם איבדו הכנסות בהשתתפויות עצמיות (מקור הכנסה בלתי מבוטל) על רקע היעדרות של הישראלים בשלב הראשון של הקורונה מהרפואה היועצת (ירידה של יותר מ־12%).
התשובה פשוטה וזהה לכל שנה: גם השנה מאזן הקופות הושפע באופן דרמטי ממבחני תמיכה (סיוע נקודתי, ממוקד ואד הוק, מחוץ לסל הבריאות) בהיקף עצום וחסר תקדים: ממשלת ישראל העבירה 5.7 מיליארד שקל סיוע לקופות החולים — 1.8 מיליארד שקל בגלל הקורונה, המהווים 78% יותר מהסיוע שהעבירה בשנת 2019, שגם היה עצום ועמד אז על 3.2 מיליארד שקל. ללא אותו סיוע, הגירעון של הקופות היה מגיע לסכום חסר תקדים של כ־5.6 מיליארד שקל (לעומת 3.6 מיליארד שקל ב־2019 ובדיוק סכום כפול לעומת שנת 2017 (2.37 מיליארד שקל).
2 צפייה בגלריה
מימין: מנכ"ל כללית הפורש אהוד דודסון ומנכ"ל מכבי הפורש רן סער
(צילום: שאול גולן, אוראל כהן וטל אזולאי)
הרוב המוחלט של תקציבי קופות החולים מגיע מסל הבריאות שעמד בשנה שחלפה על כ־56 מיליארד שקל. סל הבריאות הוא התקציב שממשלת ישראל מעבירה לקופות כדי שיספקו לאזרחי ישראל שירותי בריאות שונים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במשרד הבריאות מזהירים כמדי שנה כי אין זה תקין שכבר עשירית מהתקציב שלהן מגיע ממבחני תמיכה, בדיעבד. "שיעור תמיכות גבוה מעלות הסל בשילוב חוסר הוודאות על מועדי פרסום מבחני התמיכה השונים, פוגעים ביכולת הקופות לתכנן את פעילותן השוטפת ותוכניות לטווח ארוך", נכתב בהודעת משרד הבריאות אתמול עם פרסום הדו"ח. באופן לא מפתיע גם לפני שנה נכתב טקסט דומה מאוד על ידי משרד הבריאות: "היקף שיעור תמיכות מעלות הסל בשילוב חוסר הוודאות על מועדי פרסום מבחני התמיכה השונים, פוגעים ביכולת הקופות לתכנן את תקציביהן באופן מיטבי ובהתנהלות השוטפת". ניכר כי האזהרות הללו לא מותירות רושם עז על פקידי האוצר.
2. אלא שהתופעה שמושכת את רוב תשומת הלב בשנת 2020 היא ששירותי בריאות כללית, הקופה הגדולה ביותר בישראל, מימנה מתוך מקורות הסל כ־2.8 מיליארד שקל עבור בתי החולים שבבעלותה. תזכורת: הכללית, מעבר לעובדה שהיא מבטחת 54% מהישראלים, מחזיקה ב־14 בתי חולים שהם כשליש ממערך האשפוז בישראל. לפי הנתונים, כללית הציגה במחצית הראשונה של 2020 גירעון של כ־894 מיליון שקל, עלייה משמעותית של כ־400 מיליון שקל לעומת התקופה המקבילה בשנה שקדמה לה (מחצית ראשונה 2019) הנובעת ברובה מעלייה בגירעון בהיקף של כ־346 מיליון שקל במגזר בתי החולים כתוצאה מהתפרצות נגיף הקורונה.
סל הבריאות מחולק לפי "נוסחת הקפיטציה". באופן גס, מחלקים את סל הבריאות לפי כמות המבוטחים כך שלמבוטחי הכללית היו צריכים להגיע כ־54% (יש פקטור עבור מבוטחים קשישים, עם מחלות מיוחדות וכו'). אך העובדה שהכללית נאלצה להסיט כסף ממבוטחיה לטובת "עוברי אורח" שחלו בקורונה והיו זקוקים לאשפוז (לאו דווקא מבוטחיה) "מצביעה על הצורך במודל תקצוב לבתי החולים שיסדיר את היקף המימון הנדרש להם", כותבים במשרד הבריאות – ובצדק רב.
הכסף הזה בא על חשבון מבוטחי הכללית: לראיה, ההוצאה לנפש בכללית הגיעה ב־2020 לכ־6,100 שקל לעומת כ־6,300 בממוצע במערכת ולכ־6,500 כמעט במכבי – המתחרה העיקרית.
הסוגיה של תקצוב בתי חולים, שהם הספקים העיקריים של קופות החולים ולהם משולמים כ־42% מסל הבריאות, דווקא כן זכתה להתייחסות של האוצר ובחוק ההסדרים הנוכחי הם מבקשים לבצע רפורמה מבנית ועמוקה: בתי החולים יקבלו סובסידיה לפי פרמטרים אובייקטיביים ולא לפי הבעלות שלהם שכן, כפי שעולה גם מדו"חות מבקר המדינה, משרד הבריאות נוטה לממן ביתר את בתי החולים הממשלתיים שבבעלותו (נושא בכובע כפול שכן הוא גם בעלים של מחצית ממערך האשפוז אך גם הרגולטור של כל המערכת) ולהפלות את בתי החולים של הכללית אך בעיקר את בתי החולים העצמאיים (הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה ושלושה הנצרתיים).
3. הדו"ח הכספי מאפשר גם הצצה לאופני העסקת העובדים, והכשלים שבהם, בתוך מערך קופות החולים. לדוגמה, בכללית נרשמה ההוצאה לנפש על כוח אדם שכיר הגבוהה ביותר במערכת – בהיקף 1,200 שקל. השכר בכללית מפוקח על ידי הממונה על השכר.
הוצאות השכר לנפש על רופאים עצמאיים במאוחדת הן הגבוהות ביותר (כ־970 שקל), יחד עם מכבי שבה הוצאות אלו הן כ־960 שקל. רופאים עצמאים – בניגוד לרופאים שכירים – אינם נמצאים תחת פיקוח או הגבלת תנאי העסקה של הממונה על השכר באוצר והם מעין פרילנסרים של קופות החולים.
לפיכך, בניגוד לרופאים השכירים, הקופות רשאיות לתגמל אותם כראות עיניהן. יתרה מזו, אותם רופאים עצמאים הפכו לצורת העסקה הנפוצה ביותר במאוחדת ובמכבי (כ־80% הם עצמאים), כאשר בלאומית התופעה קיימת אך היא מצומצמת יותר (הם מהווים 70%). במכבי ההוצאה על תשלום לרופאים עצמאים הגיעה לכ־60% מהוצאות הקופה, במאוחדת מדובר במחצית מההוצאות, ובלאומית מדובר על 40% מהוצאות.
התפשטות תופעת הרופאים העצמאים היא זו שמאפשרת תופעה פוגענית ביותר: גניבת רופאים "כוכבים" (הקופה לא חייבת לתת דין וחשבון על השכר שהיא משלמת להם). וזו הסיבה שבאוצר, בעיקר הממונה על השכר, מבקשים לצמצם ולמזער את התופעה: כאשר רופא "נגנב" ועובר מקופה לקופה אחרת תמורת שכר גבוה יותר (המשולם כולו מסל הבריאות) המשמעות היא שמבוטחי הקופה יקבלו אותה כמות של שירות בתמורה ליותר כסף שכן הרופא החדש לא יעבוד יותר (לעתים פחות) אך יקבל נתח גדול מהסל. המירוץ הזה הגיע לשיאו בתחום הגניקולוגיה (מחסור חריף של גניקולוגיות) והיום מומחית בתחום מקבלת בין 1,000–1,200 שקל לשעת עבודה.
