בשיא המשבר: קרב על עתיד מערכת הבריאות

אחרי שנה וחצי של עבודה אינטנסיבית, ודווקא בשלב המכריע לאישורה, תוכנית מתאר ארצית (תמ"א 49) המיועדת לתכנן את תשתיות הבריאות של ישראל עד שנת 2048 נתקעה בגלל חילוקי דעות קשים בין משרד האוצר למשרד הבריאות סביב השאלה לכמה מיטות תזדקק ישראל בשנת 2048 כאשר תציין 100 שנים להקמתה. בשבוע הבא צפוי דיון מכריע על עתידה של התוכנית בהשתתפות האוצר, הבריאות, מנהל התכנון וגורמים נוספים. פרטי התוכנית והמחלוקות סביבה הגיעו לידי "כלכליסט" ומהם עולה כי צוות ההיגוי של התוכנית – הזוכה לתמיכה של משרד הבריאות – מציע להכפיל את מספר מיטות האשפוז מ־15.7 אלף כיום ל־32 עד 35 אלף מיטות (לפי תרחישים שונים והנחות יסוד שונות) ב־2048. מנגד, לפי התחשיבים והנחות היסוד של האוצר, שגם הוא חלק מצוות ההיגוי, מספר המיטות הנדרש לשנת 2048 הוא 21 אלף בלבד, כלומר תוספת של 6,000 מיטות בלבד (כ־30%).

מטרת תמ"א 49 היא "להתוות מדיניות עדכנית למיקומים המותרים להקמת מוסדות בריאות, על מנת לתת מענה לצורכי מערכת הבריאות, תוך התחשבות בצפי גידול האוכלוסייה, צפי המיטות הנדרשות, והזדקנות האוכלוסייה". תוצאות המודל מתבססות על הנחות יסוד רבות, בהן גידול האוכלוסייה לפי תחזיות הלמ"ס; מעבר מדורג של אשפוז מבתי חולים לקהילה ולבית המטופל של 5% עד 2030, 10% עד 2040 ו־15% עד 2050; ועליה הדרגתית בתחלואה הכרונית בתקופת התכנון בקצב נמוך של 5% ובקצב מוגבר של 15% עד לשנת 2050. כמו כן, ההנחה היא תפוסת המיטות הממוצעת תהיה לפי מה שמקובל ב־OECD (כ־80%, כאשר בחורף התפוסה עולה ל־90%) אך גם נבנה תרחיש של תפוסת מיטות 85%. על פי התוכנית של צוות ההיגוי, מספר המיטות לאלף איש צריך לגדול מ־1.78 כעת לרמה של 2.07 בתרחיש הפסימי ועד ל־2.25 בתרחיש האידיאלי. כדי להבין את היקף המספרים אפשר לקחת כדוגמא את מחוז הצפון שבו יש 2,042 מיטות אשפוז כלליות, שהן 1.41 מיטות לאלף איש – השיעור הנמוך בארץ. לפי התוכנית, בעוד 27 שנה נידרש לעוד כ־2,300 מיטות, בהנחה שהתפוסה תמשיך להיות 90%. אם התפוסה תרד ל־80% תפוסה, יש לבנות עוד 3,171 כדי להגיע ל־5,213 מיטות. בתרחיש של תחלואה גבוהה, מדובר כבר על צורך ב־ 5,662 מיטות – פי 2.7 מהיום.

מחלקת קורונה חדשה בבית חולים רמב"ם בחיפה בחניון התת קרקעי של בית החולים צילום: אלעד גרשגורן

לקחי הקורונה

בצוות המתכנן של תמ”א 49 נמנים משרד לרמן אדריכלים שמוביל את התכנון, פרופ' נדב דווידוביץ, ד"ר עדי ניב־יגודה, חברת גיאוקרטוגרפיה ואביב אלחסיד. הצוות סיים את עבודתו וכעת יש צורך להתחיל ולסמן את עתודות הקרקע כדי להתכונן לאתגר העצום הכרוך בתכנון ובנייה של מערכת הבריאות. אולם כאמור התוכנית תקועה.

"התוכנית ממש קרובה לאישור, אבל משרד האוצר החל להביע התנגדויות וספקות ולא ברור לי למה בדיוק האוצר מתנגד”, אמר אבי בן זקן, אחד ממחברי התוכנית ועד לאחרונה סמנכ”ל בכיר וראש המינהל לפיתוח תכנון ובינוי מוסדות רפואים במשרד הבריאות ופרויקטור הקורונה מטעם המשרד. “האוצר התנגד לתוכנית בכלל וביקש לחזור אחורה בכל הדיונים. העמדה של האוצר נדחתה על ידי רוב חברי הוועדה, אבל האוצר בשלו ולכן הכל יחזור חזרה. החשש שלי היא שלא נצליח לאשר את התוכנית והיא אף עלולה להיתקע בגלל הבחירות, חילופי ממשלות וחילופי שרים", הוסיף.

בן זקן, שעזב את משרד הבריאות רק לאחרונה, צפוי להצטרף לבית החולים איכילוב בחודש הקרוב לאחר שמנכ”ל משרד הבריאות חזי לוי ביקש ממנו להישאר כמה חודשים אחרי בקשתו להתפטר. הדבר האחרון שבן זקן צריך עתה לקראת כניסתו לאיכילוב הוא לריב עם האוצר אך בשיחה עם "כלכליסט" הוא מסביר מדוע החליט לשבור שתיקה דווקא עכשיו וסביב הנושא הזה.

"תמ"א 49 מבקשת לתכנן את מערכת הבריאות כמו שצריך, תוך הסתכלות כוללת ולא טלאי על טלאי. התוכנית מבוססת על הנחות ועל תחנות ביניים מפורטות”, אמר בן זקן. “כעת הגענו לשלב של שיריון עתודות הקרקע כדי לפתח את תשתיות הרפואה הנדרשות למדינה ב־2048. עד אז מספר התושבים יוכפל והמשמעות היא שצריכת שירותי בריאות תוכפל אף היא. אם אנחנו לא רוצים שמאושפזים ישכבו במסדרונות של בתי החולים ואם רוצים להעניק סטנדרט של עולם מערבי חייבים להכפיל את התשתיות".

לדבריו, "כעת זה השלב הקריטי בו עוברים מתכנון כללי לפרטים, לתכנון המפורט. מדובר בספר של יותר מ־1,000 עמודים. זו תוכנית רב־שנתית רצינית עם תחנות. חייבים להתחיל ליישם אותה עכשיו כי אחרת זה לא יקרה אף פעם".

בן זקן הוסיף כי מגיפת הקורונה הדגישה את חשיבותו של התכנון לטווח ארוך. “אחרי ההתמודדות של מערכת הבריאות עם הקורונה כאשר לכולנו ברורה החשיבות שלה, קיומה של תוכנית סדורה מקבל משנה תוקף. התוכנית הזו תקבע איך המערכת תתקיים בשנים הקרובות. הקורונה הציפה את בעיית המחסור במיטות והבהירה כי כל הפתרונות של אשפוז בחניונים אינם מתאימים למערכת בריאות מערבית ובת קיימא. "מערכת חייבת פתרונות מסודרים. במקום שיש 3 מיטות ל־1,000 נפש הרבה יותר קל להתמודד עם מגיפה לעומת מדינה שבה יש רק 1.7 מיטות ל־1,000”.

אלא שלמשרד האוצר יש מגוון טיעונים נגד התוכנית. בראש ובראשונה יש באוצר ביקורת קשה על הנחות היסוד שעליהן מבוססות התוצאות. אחד הבכירים באוצר הגדיר אותן כ“מנותקות מהמציאות”. לדבריו ההנחות של מחברי התוכנית מביאות ל”גידול הזוי במספר המיטות ואף עלולות להפר באופן קיצוני את האיזון בין אשפוז בבית חולים לבין טיפול בקהילה במסגרת קופות החולים. אנחנו לא מתנגדים לתמ”א 49. אבל בתוכנית המוצעת יש המון הנחיות שגויות”.

“צריך תכנון חכם, בריאות זה לא נדל”ן”

באוצר מציינים כי מספר המיטות ל־1,000 איש אכן ירד בישראל בכ־10%, אולם הירידה קטנה יותר בכל העולם. מדובר במגמה כלל עולמית של ירידה במספר המיטות, וב־OECD הייתה ירידה של 25%. יתרה מזו, גם אחרי הירידה במספר המיטות לא הייתה עלייה בתפוסה בבתי החולים. הסיבה לכך היא הירידה במשך האשפוז. בעבר, לניתוח והתאוששות נדרשו שבועיים ואף חודש ואילו היום המנותח משתחרר מבית החולים תוך ימים ספורים. צמצום משך האשפוז מקטין את צורך במיטות אשפוז.

באוצר מציינים עוד כי גם ההנחה של מחברי התוכנית לגבי עלייה במחלות הכרונית איננה מתכתבת עם המציאות, שכן הנתונים מצביעים על ירידה במחלות כרוניות. לפיכך, גם האשפוזים הקשורים למחלות כרוניות קטנו, לא רק בישראל אלא בכל העולם.

אבי בן זקן. “אם לא יתחילו ביישום התוכנית עכשיו זה לא יקרה לעולם” צילום: אוראל כהן

עיקר ההתנגדות של האוצר היא סביב ההנחה של אשפוזי בית. "משרד הבריאות עצמו טען בוועדת טור כספא, שדנה בחיזוק המחלקות הפנימיות, כי בין 20% ל־30% מהשוהים במחלקות הפנימיות הם מעוכבים שהיו צריכים להיות באשפוז המשכי – גריאטריה או שיקום – או בבית. אז איך פתאום הם סוד מדברים על 10%?", תוהים באוצר.

באוצר מדגישים שהם לא מתנגדים להגדלת מספר מיטות האשפוז ואף מציינים כי יש צורך במיטות נוספות בגלל גידול האוכלוסייה והזדקנותה, אולם מתנגדים למסקנות של מחברי התוכנית. “אנחנו סבורים שצריכים להגדיל את מספר המיטות אבל לא להכפיל אותו, שזה גידול הזוי".

משמעות הכפלת מיטות אשפוז בבתי חולים משמעותה הכפלה, לכל הפחות, של הצוות הרפואי בבתי החולים. כאשר האוצר וקופות החולים מדברים על חוסר איזון - הם מתכוונים לפער בלתי מתקבל על דעת גם במשאבים ובצוות לטובת בתי החולים לעומת הקהילה.

גם הפעם, הסכסוך בין האוצר לבריאות, שהחריף בתקופת הקורונה, הגיע לפסים אישיים. "מוטב שמי שיתכנן את מערכת הבריאות יהיו אנשי בריאות ואנשי מדיניות בריאות ולא אנשי תכנון. זה לא עניין נדל”ני", הוסיף הבכיר באוצר. "אנשי קופות החולים כללית ומכבי ראו את המספרים והזדעזעו כי הדבר עלול להמיט חורבן. חייבים תוכנית אבל צריך תכנון חכם עם אנשים שמבינים בריאות. זה לא בינוי. את הטבלאות של בן זקן, שבמקרה מצא עבודה בבית חולים כסמנכ”ל תכנון ובנייה, צריכים לשים בערבון מוגבל".

בכירה בקופת חולים מסכמת את המלצות הצוות וקובעת: “ההמלצות אינן מקצועיות כל עוד לא מסתכלים על המערכת כולה, כולל תשתיות של קופות חולים”.

ממשרד האוצר נמסר: "המשרד תומך בתכנון ארוך טווח של מוסדות הבריאות אך טיוטת המלצות משרד הבריאות הביאה בחשבון מספר הנחות יסוד שגויות שעלולות להוביל לתכנון לקוי של מערכת הבריאות לשנים הבאות ולפגיעה קשה באיזון שבין רפואת הקהילה לאשפוז. אימוץ המלצות משרד הבריאות, המצוי בניגוד עניינים מובנה מאחר והוא הבעלים של מחצית מבתי החולים בישראל, עלול להוביל לפגיעה קשה באיזון שבין מערך הקהילה לבתי החולים. בכל מערכות הבריאות בעולם קיימת מגמה משמעותית של חיזוק מערך הקהילה והעברת פרוצדורות רפואיות מבתי החולים לקהילה. האוצר פועל לאישור את תמ"א 49 על בסיס הנחות יסוד שיבטיחו את התעצמות מערכת הבריאות תוך שימור האיזון העדין שבין מערך הקהילה לאשפוז".