מנהלי בתי החולים: "מחטף של האוצר בתקצוב של המחלקות הפנימיות לקראת החורף"

משרד האוצר ומשרד הבריאות, שני הרגולטורים האחראים על מערכת הבריאות - מקיימים בימים אלו דיונים סביב השעון בנושא "הסכם הקאפ (מלשון 'תקרה', א.פ)" - כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים, המהווה את הסעיף המשמעותי ביותר בתקציב הבריאות ומגיע ל-42% ממנו (כ-25 מיליארד שקל).

ההסכם צפוי לפוג בסוף השנה, משום שכללי הקאפ - והשיניים שנערכו בהם - תקפים לשלוש שנים, בצורה של חוק, בתוך חוק ההסדרים; כללי הקאפ האחרון הוסדרו ב-2017. ב-2020, שהתנהלה ללא תקציב על רקע המשבר הפוליטי, החוק לא חוקק, ובמקום הוחלט על "המשך" כללי ההתחשבנות הישנים, תוך עדכונים קלים.

הקאפ האחרון, כמו ששמו רומז, מבוסס על 'תקרות': כך לדוגמא, אם בית חולים עובר את התקרה שנקבעה בו (נניח של מספר ימי אשפוז), הוא מקבל רק 81.5% מתעריף שנקבע במחירון של משרד הבריאות (כלל השירותים הרפאויים במדינת ישראל נמצאים בפיקוח, א.פ). השיטה מבוססת על כך שישנו תמריץ חיובי לבית החולים "לייבש" את המאושפזים במחלקות כדי להוציא יותר כסף מקופת החולים, הגוף המבטח את אזרחי ישראל.

בשנים האחרונות הוכנסו גם קריטריונים של "רצפה", קרי, מינימום צריכה של קופות החולים כדי למנוע את הניצול ההפוך מטעמן. כלומר, בחוקי הקאפ האחרונים קיימת רצפת צריכה שהקופות חייבות לשלם עבורה בכל בית חולים, גם אם הצריכה בפועל הייתה נמוכה ממנה. תקרות (ורצפות) הצריכה נקבעות על בסיס צריכה בפועל בעבר (פעילות של שנים קודמות), כאשר קביעת התקרות היא לשלוש שנים במטרה להבטיח ודאות במהלך התקופה.

מאושפזים במסדרון מחלקה פנימית צילום: אלעד גרשגורן

אלא שהשנה, בתוך חוקי ה"קאפ", מסתתר אירוע שמסעיר בימים אלו את מערכת הבריאות, שמתמודדת עם מגיפת הקורונה במקביל לחורף ולשפעת שהוא מביא עימו מדי שנה: הוצאת המחלקות הפנימיות מהסכם הקאפ וגיבוש שיטת תקצוב והתחשבנות נפרדת. המחלקות הפנימיות הן אלו שזכו להכי הרבה תשומת לב ציבורית בשנים האחרונות, עקב העומסים הרבים שמאפיינים אותן - כאשר מלבד באותו מסדרון מפורסם, אשפוזים כבר מתקיימים בשנים האחרונות גם בחדר האוכל, ולפעמים אפילו בחניונים. בעקבות אותם עומסים, משרד הבריאות הקים את ועדת טור-כספא שגיבשה מספר המלצות, אך רובן מבוססות על הגדלת תקציב הבריאות. לכן, באוצר מנסים לקדם שינוי בשיטת ההתחשבנות (והתקצוב) עם הכסף הקיים, תוך שינוי התמריצים, הן של הקופות והן של בתי חולים. השינוי המהותי הוא למעשה שינוי שיטת התשלום: במקום לשלם על יום אשפוז לפי מחירון, המחלקות הפנימיות - והן בלבד - יקבלו תקציב גלובלי קבוע, בהתאם לביצועים שלהן ולרמת השירות שהן יעניקו.

כדי להבין את השיטה החדשה חייבים להבין את ה'כשלים' במחלקות הפנימיות, שמסבירים את העומסים האדירים ואת התקצוב החסר שהן מקבלות מהמערכת. ראשית כל, השיטה הנוכחית מתמרצת את הפנימיות להאריך אשפוז של מטופלים כי התשלום, כאמור, ניתן להן לפי יום, דבר שגורם ואף מתמרץ עומסים; שנית, לקופות החולים, בגלל ההנחות שהן מקבלות כאשר הן חוצות את התקרה (המכונה "אלפא"), נוח להשאיר חולים בפנימיות במקום לפתח חלופות אשפוז המשכיות (אחרי התקרה, הקופות כבר לא רואות את המחיר המלא).

בהקשר הזה מזכירים באוצר מהפכה דומה שבוצעה בעבר, של הוצאת חדרי המיון מהסכמי הקאפ: מאז הוציאו את המיון מהקאפ (כלומר, ביטלו את ההנחות ואת התקרות) חלה ירידה דרמטית במספר המבוטחים שהקופות שולחות לאותן מחלקות, והן פיתחו חלופות. "רק חברי מכבי לא צריכים לרוץ למיון על כל דבר! יש סטנדרט חדש של רפואה דחופה. קרוב אליך, קרוב לבית", מבטיחים במכבי לכלל מבטוחיה (רבע מכלל האוכלוסיה) במסרון ששלחו להם. פנייה תוביל את המבוטח לצא'ט עם רופא, שיפנה למרפאות לילה של מכבי עצמה - כדי לחסוך את עלות המיון. המסקנה: תמריצים כלכליים עובדים, וברגע שהקופות רואות את המחיר האמיתי, הן משנות התנהגות. "קופות החולים הן גופים מספיק משוכללים, שיודעים לפתח חלופות זולות ויעילות יותר", מסבירים גורמים באוצר.

הכשל השלישי והידוע הוא סוגיית המעוכבים: לפי הערכות במערכת הבריאות, לפחות חמישית מכלל המאושפזים בפנימיות לא צריכה להיות שם - אלא במיטות המשכיות" (גריאטריה ושיקום), אך הטיפול שם יקר ומספר המיטות הללו נמוך משמעותית ממספר המיטות הפנימיות. לכן, עדיף לקופות "להחנות" חולים במחלקות אלו. זו הסיבה גם לכך שבמסגרת ועדת טור-כספא הומלץ להקים מבחני תמיכה (תקציב יעודי) בסך 200 מיליון שקל להקמת מיטות המשכיות כדי להוריד עומסים - המלצה שכבר מיושמת בפועל.

הכשל הרביעי עלה דווקא מהרופאים הפנימאים עצמם, במסגרת הדיונים בועדת טור-כספא, והוא עוסק במנהלי בתי החולים: לטענתם, בגלל התמריצים הכלכליים (תעריף של אשפוז יום בפנימית זול יחסית למחלקות אחרות), הפנימיות נמצאות בתחתית סדר העדיפויות שלהם, וכאשר יולדת או מטופל בפנימית חייבים לעבור MRI, טיפול או בדיקה אחרת, זה המטופל בפנימית תמיד יהיה אחרון.

תקציב גלובלי ללא קשר לימי האשפוז

לכלכליסט נודע כי בשיטה החדשה, כל מחלקת פנימית תקבל תקציב גלובלי ללא קשר למספר ימי האשפוז, כאשר מחלקות טובות יותר יקבלו יותר כסף (לפי מדדים של משרד הבריאות). לפי האוצר, כל מחלקה פנימית תקבל תקציב קבוע וגבוה שיבטיח ודאות ובעיקר ימחק - הן עבור הקופות והן עבור בתי חולים - את כל התמריצים השליליים הקיימים בשיטה הנוכחית, כבר 30 שנה.

תקציב כללי אמור לבטל את התמריץ של בתי חולים להאריך אשפוזים, שכן הם יקבלו את אותו סכום כסף בכל מקרה; עוד עולה מהמתווה כי עבור מעוכבים ישלמו קופות החולים קנס מיוחד. המנגנון החדש גם מאפשר לבית החולים ולקופה להגיע להסדר בנוגע לאשפוזי בית, כך שהקופה תשלם פחות לבית החולים - שינהל את האפשוז הביתי - ובית החולים יחסוך את המיטה וחלק מהעלויות. לא פחות חשוב: ברגע שהתשלום הוא גלובלי וקבוע, כדאיות הטיפול המהיר במטופלי הפנימיות יגדל, שכן ההכנסה קבועה וידועה - ולכן כדאי לקצר את את השהייה בפנימיות ובכך לחסוך עלויות.

אז איך זה יעבוד? נניח שבשנת 2019 (טרם הקורונה), בית החולים רמב"ם קיבל תשלומים מכלל קופות החולים בסך 100 שקל; אם הקאפ החדש יתקבל, בשנת 2021 יקבל רמב"ם את אותם 100 שקל, מעודכנים לפי רמת מחירים, ועוד תסופת גידול אוכלוסיה - נניח 105 מיליון שקל.  כאמור, קופות החולים ישלמו לו את הסכום הזה, שנקבע מראש, ללא קשר למספר ימי האשפוז, לפי החלוקה נכון ל-2019: נניח, כללית 54%, מכבי 25%, מאוחדת 13% ולאומית 8% - מסך 105 מיליון השקלים. לגבי 2022 מתווסף כלל חדש כדי למנוע מהקופות את הפיתוי "לפוצץ" את הפנימיות: קופה שתגזים, תשלם בשנה הבא את החלק היחסי שלה. קרי, אם ב-2021, 70% מהמטופלים בפנימיות של רמב"ם היו של כללית, בשנת 2022, כללית תישא את 70% מתקציב הפנימיות של רמב"ם ולא רק 54% כפי שהיה ב-2021.

שר הבריאות יולי אדלשטיין צילום: אלי מנדלבאום

"אין כל דרך להגדיר זאת פרט למחטף"

"בימים האחרונים הסתבר לנו כי בעת בה אנו רתומים למאמץ הלאומי בחזית המלחמה במגיפת הקורונה, משרד האוצר ומשרד הבריאות פועלים בנסיון להעביר חוק התחשבנות חדש, באופן שאין כל דרך להגדירו פרט למחטף", כתב ד"ר מיקי הלברטל, יו"ר פורום מנהלי בתי החולים הממשלתיים ומנכ"ל המרכז הרפואי רמב"ם, בשם כל מנהלי בתי החולים הכלליים והממשלתיים לפני יומיים, במכתב שהגיע לידי כלכליסט.

לדבריו, "לחוק הקאפ השלכות מרחיקות לכת על איכות וזמינות שירותי הבריאות לאזרחי מדינת ישראל, וכן לאיתנותם הכלכלית של השותפים השונים ובכללם המרכזים הרפואיים. מן הראוי להמתין לעת בה איננו עסוקים במאבק ההישרדותי על בריאות כולנו, ולייצר הליך התייעצות אמיתי, לשמוע את עמדת בתי החולים והשותפים האחרים ולהתייחס להסתייגויות המשמעותיות שהועלו", כותב הלברטל, ומוסיף כי "אין ספק, הליך שימוע כזה לא ממש התקיים הלכה למעשה, ומעולם לא זכינו לאף התייחסות להערות הרבות והמנומקות שהעלינו בפני המשרדים".

בעקבות המכתב הזועם של הלברטל, הבוקר פרסמו משרדי האוצר והבריאות את טיוטת החוק ואת הרפורמה להערות הציבור. "חוק הקאפ מטרתו אחת: להביא מקורות למערכת הבריאות ולדאוג ליציבותה, אבל באותה עת לוודא שהסעיפים השונים בתוכו לא גורמים לזעזועים שונים במערכת עם משמעויות קשות. למארג הכלכלי המורכב שמייצר החוק השלכות ישירות על נושאים קליניים משמעותיים. למותר לציין כי אנו סבורים שלא יתכן כי אנשי הכלכלה, מוכשרים כפי שיהיו, ערוכים לקביעת תמריצים אגרסיביים שיפגעו באיכות הטיפול הרפואי, וזאת אף מבלי שהתייחסו להערותיהם של אנשי הרפואה האמונים על בריאות הציבור", מסכם הלברטל, ודורש את הפסקת החקיקה לאלתר.

גם בחטיבת בתי החולים הממשלתיים בתוך משרד הבריאות קיימת התנגדות עזה למהלך. שם טוענים כי שיטת התקצוב החדשה תהפוך הלכה למעשה את המחלקות הפנימיות של מערך האשפוז למבטחות בפועל של האזרחים, תתמרץ את הקופות להגדיל את מספר החולים בפנימיות, להגדיל את העומסים - ובכך לפגוע בבתי חולים.

יצוין, כי מעבר לשינוי השיטה באוצר מקצים עוד 90 מיליון שקלים לתקציב השנתי הגלובלי של המחלקות הפנימיות.