מי גוזר קופון על חשבון הקשישים הסיעודיים?

מצבה הרעוע של המערכת הסיעודית בישראל אינה דבר חדש — למעשה הנושא נמצא בדיון כבר שנים רבות ושר הבריאות יעקב ליצמן אף הכניס את הרפורמה שהוא מתכנן בתחום להסכמים הקואליציוניים של הממשלה הנוכחית. בשלב זה נראה כי הרפורמה של ליצמן רחוקה משלב הביצוע ומצבם של הסיעודיים ומשפחותיהם ממשיך להיות קשה. אלא שכדי לשפר את המצב לא חייבים רפורמה מקיפה וניתן גם פשוט לייעל את המערכת הקיימת. "כלכליסט" מאיר את הנקודות החשוכות בהן נמצא הכסף של מערכת הסיעוד שלא מגיע לקשישים שזקוקים לו.

חברות הסיעוד

ביטוח לאומי שילם בשנה האחרונה 5.5 מיליארד שקל ל־162 אלף איש, רובם המוחלט קשישים, עבור גמלת סיעוד. הסכום האדיר הזה מגיע לידיהן של לא פחות מ־166 חברות סיעוד שמספקות לביטוח הלאומי את השירות במיקור חוץ. נתיב הכסף עובד כך: קשיש שביטוח לאומי מכיר בו כסיעודי מקבל זכאות לשעות טיפול שבועיות בביתו — מ־5 שעות עד 22 שעות בהתאם למצבו. מי שמספקת את העובדים היא אחת מאותן חברות סיעוד, שמקבלת מביטוח לאומי את גמלת הסיעוד של אותו קשיש. כל שעת סיעוד שווה לחברה כיום 55.4 שקל, לפי תעריף שקבע ביטוח לאומי במכרז.

כשבוחנים את התחשיב רואים שהחברות נשארות עם רווח תפעולי (לפני הוצאות קבועות כמו שכירת משרדים וכדומה ולפני מס חברות) של 4% בלבד. כלומר רווח שהוא בתחום הסביר ולא יותר מכך.

חיים כץ צילום: עמית שעל

אלא שבשנה שעברה התברר שהמציאות רחוקה מלהיות כה קשה עבור חברות הסיעוד. באוגוסט איים משרד האוצר לקחת מביטוח לאומי את הטיפול במכרז הסיעוד החדש שהחל להיכתב אז ולהעביר אותו לחשב הכללי במשרד האוצר, במטרה להוזיל את העלויות ללא פגיעה במספר שעות הטיפול. לאחר דין ודברים בין האוצר לשר העבודה והרווחה חיים כץ הטיפול במכרז נשאר בין כתלי ביטוח לאומי, אבל התעריף לחברות הסיעוד צפוי להיות מקוצץ בכ־5%, ששווים 250—300 מיליון שקל בשנה. נראה כי חברות הסיעוד מצאו דרך לייעל את פעילותן, או שפשוט הן הרוויחו בפועל יותר משהסכימו להודות.

כץ מתכנן להפנות את הכסף שייחסך לתוכנית חדשה שתחבר מקבלי הבטחת הכנסה לקשישים סיעודיים כך שאלו יגיעו לביתם לשעה בשבוע, יעקבו אחרי תנאי החיים שלהם, יעזרו להפיג את הבדידות ואולי גם יעזרו פה ושם במטלות פשוטות. בתמורה יקבלו מקבלי הבטחת ההכנסה שישתתפו בתוכנית תשלום שלא יפגע בזכיותיהם לקצבה.

נקודה נוספת בהקשר של חברות הסיעוד הן מאמצי השיווק האדרים שהן משקיעות, שנועדו בין השאר כדי שהקשישים ומשפחותיהם לא יידעו על האפשרות לקבל במקום השירות שהן מספקות כסף שיכול גם לעזור במימון מטפל זר או לחסוך את ההוצאה על דמי התיווך של חברת הסיעוד. למעשה, רק 3,000 קשישים בלבד מקבלים היום את גמלת הסיעוד ישירות לחשבון הבנק שלהם — 1.8% מכל מקבלי הקצבה. מלבד מאמצי השיווק של חברות הסיעוד, מה שמרתיע חלק מהקשישים מלקחת מטפל זר הוא הצורך להיות המעסיק הישיר של המטפל מטעם ביטוח לאומי, כולל הקפדה על תשלומים דמי ביטוח לאומי, פנסיה וחופשות. אך אין ספק שהשיעור הנמוך של הקשישים הסיעודיים שבוחרים בדרך הזו מראה כי לא רק השיקול הבירוקרטי בלבד הוא זה שמונע מיותר קשישים לבקש גמלה בכסף, אלא גם שיקולים כספיים או פשוט חוסר במידע זמין ונגיש.

חברות האבחון הרפואי

כאשר מפנים את המבט אל עבר הביטוחים הסיעודים של חברות הביטוח, גמלת הסיעוד בביטוח הלאומי נראית מסודרת והגונה. קשיש שהגיע למצב סיעודי וירצה לתבוע את חברת הביטוח שלו, בלי קשר לתביעה מול ביטוח לאומי, יצטרך קודם כל לעבור הערכה רפואית של אחות או רופא מטעם חברת הביטוח. למעשה, לא מדובר בצוות רפואי שנשלח מטעם חברת הביטוח עצמה, אלא מטעם חברות אבחון רפואי שמספקות את השירות לחברות הביטוח. בשוק האבחון הרפואי שולטות 3 חברות: מדיטון, לוטם ונ.ע.ם והן מקבלות כל שנה מחברות הביטוח עשרות מיליוני שקלים עבור אבחונים סיעודיים. המאבחן שהן שולחות לבית הקשיש הוא זה שבסופו של דבר יקבע האם הוא יקבל קצבת סיעוד מחברת הביטוח או לא, בהתאם למבחני תלות שבודקים את ההתנהלות היומיומית של אותו קשיש ונקראים מבחני ADL.

זה לא חייב להיות כך. הביטוח הלאומי מבצע גם הוא הערכות דומות, אם כי בצורה עדינה ועם פירוש רחב יותר של מהי מגבלה יומיומית. במילים אחרות, עשרות מיליוני שקלים כל שנה מושקעים במבחנים שספק אם יש בהם צורך, או לפחות לא ברור מדוע קשיש צריך לעבור שני מבחנים נפרדים — האחד של ביטוח לאומי והשני של חברת הביטוח הפרטי. לא רק זה, אלא שבניגוד למקרה של תאונה עם הרכב בה יש אפשרות לקבל חוות דעת של שמאי שאינו מועסק על ידי חברת הביטוח, דווקא במקום כל כך רגיש כמו מימוש ביטוח סיעוד, הפיקוח על הביטוח באוצר עוד לא עשה את הפיצול הנדרש בין הרופא לחברת הביטוח.

חברות וסוכנויות הביטוח

מיליון איש מחזיקים בביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים ועוד כ־660 אלף מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי. אלה אמורים להקנות להם שקט נפשי במידה וחלילה יהפכו לסיעודיים ואז יזכו בקצבה חודשית של כמה אלפי שקלים בחודש. אלא שמנתונים שמפרסם הפיקוח על הביטוח עולה כי לא תמיד הביטוח הזה מצדיק את עצמו. בביטוח הסיעודי הפרטי שיעור תשלום התביעות בחלק מחברות הביטוח הגיע ל־33% בלבד — על כל שקל שהמבוטח שילם הוא קיבל חזרה כ־33 אגורות. זאת על רקע מדיניות תשלום תביעות נוקשה והערמת קשיים מצד חברות הביטוח לזכאים. בממוצע שיעור ההחזר נע סביב 50%—55% כשחברות הביטוח הן לא הנהנות הבלעדיות מכך, אלא גם סוכני הביטוח שלוקחים כשליש מהפרמיות לכיסם. בביטוחים הקבוצתיים דרך מקומות העבודה שיעורי ההחזר גבוהים יותר מכוח הסבסוד ההדדי בין צעירים למבוגרים, אך עד סוף השנה הם עתידים להתבטל בדרישת הפיקוח בשל תוקפם התחום בזמן.

הביטוח בקופות החולים משתלם במובן זה הרבה יותר. בהיעדר גורם מתווך של סוכני הביטוח ובהיות הקופות גוף שלא פועל למטרות רווח, שיעורי תשלום התביעות מגיעים ל־70%—80%. אלא שהכיסוי בביטוח סיעודי דרך קופות החולים מופחת ובניגוד לביטוחים הפרטיים המבוטח לא צובר זכויות לאחר ששילם שנים רבות את תשלומי הביטוח.

המטפלים

ביטוח לאומי משלם לחברות הסיעוד בכל שנה עבור 100 מיליון שעות סיעוד, אך איש אינו יודע כמה מהן ניתנות בפועל. הקשיש שמקבל את השירות אמור לחתום על דו"ח שעות שמציג בפניו המטפל מטעם חברת הסיעוד, כעדות לשעות בהן טיפל בו, אלא שלכולם ברור שבעולם האמיתי השעות שכתובות בדו"ח לא בהכרח מייצגות את השעות שהמטפל עבד בהן.

חלק מהמטפלים מגיעים עם הקשיש להסכמה שיחתום על מספר שעות גבוה ממספר השעות שהמטפל עבד בפועל. בין אם ההסכמה מגיעה מרצון של הקשיש ובין אם כתוצאה של לחץ מצד המטפל, מה שבטוח הוא שהציבור באמצעות ביטוח לאומי לפעמים משלם למטפל יותר מאשר מגיע לו. גם אם מדובר בתופעה שרלבנטית רק ל־2% מאותן 100 מיליון שעות סיעוד בשנה, מדובר על 100 מיליון שקל שלא מגיעים ליעדם.

בביטוח הלאומי החלו לאחרונה להיות מודעים לבעיה והיום עובדים על מערכת דיווח טלפונית שאמורה לפחות בחלק גדול מהמקרים להקשות על דיווחי סרק. במקרה הזה כסף לא ייחסך אלא הקשישים הסיעודיים יקבלו את השעות שמגיעות להם.

גם כיום יש גורמים שאמורים לפקח שהקשיש מקבל את הטיפול שהוא אמור לקבל, החל מבדיקות של חברות הסיעוד עצמן ועד לביקורת של העובדים הסוציאליים בלשכת הרווחה המקומית. אך לחברה אין אינטרס לעשות ביקורת רצינית כל עוד הקשיש לא מתלונן והעובדים הסוציאליים בלשכות הרווחה כל כך עמוסים שאין להם באמת זמן להשקיע בביקורי בית שאינם דחופים.