בישראל הרבה פחות משתלם לנתח ישראלים

דו"ח החשבת הכללית במשרד האוצר על תיירות המרפא בבתי החולים הממשלתיים שהתפרסם בשבוע שעבר חשף לראשונה בדיוק עד כמה התחום אינו מוסדר, ועד כמה הוא עלול לפגוע במערכת הבריאות הציבורית.

מחכים לגרמן הפוטנציאל המפוספס של תיירות המרפא תיירות המרפא מכניסה למערכת הבריאות סכומי עתק, שבפיקוח הדוק יכולים היו לזרום לשיפור המערכת לטובת הציבור במקום להיכנס לכיסם של הרופאים המנתחים שאול אמסטרדמסקי לכתבה המלאה 

הבדיקה של אנשי אגף החשב הכללי העלתה אי־סדרים רבים בתחום תיירות המרפא בחמשת בתי החולים הממשלתיים הגדולים (איכילוב, תל השומר, רמב"ם, אסף הרופא וולפסון): הניתוחים נעשים בשעות הבוקר, הזמן המיועד לטיפולים במסגרת הרפואה הציבורית, על חשבון חולים ישראלים (בבית החולים איכילוב 75% מהניתוחים של תיירי המרפא נעשים בבוקר. הנהלת איכילוב טוענת כי כפיצוי על כך נערכים יותר ניתוחים בישראלים אחר הצהריים). במקביל, בתי החולים מתירים לסוכני תיירות המרפא לפעול באופן פרוץ, לגבות עמלות של עד 30%, ובמקרים מסוימים (כמו ברמב"ם ובתל השומר) סוכני התיירות אף מציגים את עצמם כעובדי בתי החולים כלפי חוץ.

מלבד זה, בדיקת צוות אגף החשב הכללי העלתה כי בחלק מבתי החולים הסכומים שתיירי המרפא נדרשים לשלם גבוהים במידה משמעותית מאשר החולים הישראלים. למה הממצא הזה הוא קריטי? הרי במבט ראשון, נדמה שיש היגיון לגבות מתיירי המרפא סכומים גבוהים יותר. אלא שברגע שהתיירים נדרשים לשלם יותר, הדבר עלול ליצור תמריץ לבתי החולים ולרופאים לבצע יותר ניתוחים בתיירי מרפא, דבר שיבוא על חשבון החולים הישראלים שמשלמים פחות (דרך קופות החולים).

בדיוק מסיבה זו קבע משרד הבריאות בדצמבר האחרון תעריפים לניתוחים שונים, ובהם גם תעריפים לניתוחים המתבצעים במסגרת תיירות מרפא. התעריפים לתיירי מרפא גבוהים רק במעט מאלו של חולים ישראלים, לצורך מימון תשתיות, ציוד וכדומה. בנוסף, קבע המשרד כי התשלום של בית החולים לרופא לא יכול להיות גבוה ממה שהרופא היה מקבל לו היה מדובר בחולה ישראלי. משרד הבריאות רוצה שהרופא יהיה אדיש לאזרחות המטופל, בשביל לא לעודד את הרופאים לטפל יותר בתיירים על חשבון ישראלים. אלא שהכללים שקבע המשרד לא נאכפים ובשטח המצב שונה. שונה מאוד.

התשלום לרופא גבוה מהתעריף לניתוח

בזמן שבתי החולים מתנהגים כאילו שמחירי משרד הבריאות הם רק המלצה, הגדיל לעשות בית החולים אסף הרופא ויצר מחירון משלו לתיירי מרפא. כך על פי הבדיקה של אנשי אגף החשב הכללי במשרד האוצר. השוואה שערך "כלכליסט" על סמך המחירון של אסף הרופא שהגיע לידיו ושעליו מתנוססת הכותרת "מחירון תיירות מרפא 2014" - מעלה כי ישנם פערים של מאות אחוזים בין התעריף שקבע משרד הבריאות לבין מה שגובים באסף הרופא.

במחירון של אסף הרופא גם מצוין במפורש מהו התשלום למנתח בכל הליך. הסכומים שמצוינים שם גבוהים בהרבה מהתשלום המקובל לרופאים כשהם מבצעים ניתוחים בחולים ישראלים ובמקרים מסוימים אף גבוהים ממחירון הניתוח לפי משרד הבריאות.

הנה כמה דוגמאות: תייר מרפא שיבקש לעבור ניתוח לכריתת אדנואיד ("השקד השלישי") יתבקש לשלם באסף הרופא 24 אלף שקל. זאת בזמן שמחיר משרד הבריאות לניתוח הזה הוא 5,212 שקל בלבד. זהו פער של 360%. הרופא, אגב, יקבל מתוך מחיר הניתוח סכום של 7,080 שקל.

תייר מרפא שיבקש לעבור כריתה חלקית של הלבלב יתבקש לשלם 120 אלף שקל. זהו פער של 258% לעומת התעריף שקבע משרד הבריאות — 33,523 שקל (ראו דוגמאות נוספות בתרשים).

בתגובה לפניית "כלכליסט" בנושא השיב אילן יפתח, המנהל האדמיניסטרטיבי של אסף הרופא, כי "התעריפים אכן גבוהים מתעריפי משרד הבריאות מסיבות מובנות". יפתח ציין באותה נשימה כי "בעקבות הנחיות משרד הבריאות, זה שלושה חודשים התשלום לרופא עבור תיירים ואזרחים ישראלים זהה".

במילים אחרות, באסף הרופא מודים כי הם גובים מתיירים מחירים גבוהים בהרבה ממה שהגדיר משרד הבריאות, ובניגוד להנחיותיו. עם זאת, החליטו בבית החולים, בעקבות הנחיות המשרד, להפחית את התשלום לרופאים שמבצעים את הניתוחים האלה, בשביל שלא יהיה להם תמריץ לנתח דווקא תיירים.

מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' ארנון אפק. "הנושא נמצא בבחינה" צילום: עטא עוויסאת

בדו"ח החשבת הכללית נכתב כך על אסף הרופא: "חבילת הטיפול לתייר לא נבנית אוטומטית או באופן ממוחשב עם הזנת הנתונים, אלא מדובר בתמחור אישי ופרטני של הנהלת הכספים כראות עיניה. החבילה מבוססת בחלקה על מחירון משרד הבריאות: הטיפולים עצמם נלקחים מהמחירון, בעוד פעולות ניתוחיות וכן 'פעולות מיוחדות נוספות' מתומחרות בנפרד כראות עיניה של הנהלת הכספים — כל מקרה לגופו. הסיבה לכך, לטענת מנהלת הכספים בתאגיד, הגברת מירב מנשוביץ, זה שיש צורך לתגמל כראוי את הרופאים. תרופות יקרות יתווספו למחיר. שאר מרכיבי עלות החבילה מפורטים בשיטת העמסת עלויות, דהיינו על עלויות הטיפול הנ''ל מועמסים כל התשלומים הרלבנטיים לצדדים שלוקחים חלק בטיפול: רופא מנתח, רופא מטפל, מרדים, אחות, עובד ניקיון וכדומה".

בשיחה עם "כלכליסט" אמר מנכ"ל משרד הבריאות פרופ׳ ארנון אפק כי "התעריפים לניתוחים של תיירי מרפא מוכרחים להיות זהים לתעריפים שקבע משרד הבריאות אחרת עלולה להתבצע הסטה של הפעילות לטיפול בתיירי מרפא על חשבון החולה הישראלי. גם התשלום לרופאים מוכרח להיות זהה. מערכת הבריאות הציבורית נמצאת במצוקה תקציבית, ולכן עלינו לרתום את תיירות המרפא לשיפור השירות שהמערכת נותנת לחולים הישראלים, ולדאוג שלא תבוצע על חשבון החולים הישראלים". עם זאת, בתשובה לשאלת "כלכליסט" כיצד מתכוון המשרד לפעול מול בתי החולים שפועלים בניגוד להנחיות השיב אפק כי "הנושא נמצא בימים אלה בבחינה של ועדת גרמן. כשהוועדה תקבל החלטות סופיות בעניין, ככל הנראה בתוך שבועיים, משרד הבריאות יקבע רגולציה עדכנית בנושא ונאכוף אותה".

עיקר הניתוחים אצל הרופאים הבכירים ומנהלי המחלקות

רשימת שיאני מבצעי הניתוחים בתיירות מרפא באיכילוב חושפת כי עיקר הניתוחים מגיעים לרופאים הבכירים ולמנהלי המחלקות. הכירו את ד"ר ארי דירוא. ד"ר דירוא הוא מנהל היחידה לאף־אוזן־גרון ילדים בבית החולים דנה שבתוך בית החולים איכילוב בתל אביב. מלבד היותו מנהל היחידה, ד"ר דירוא הוא גם שיאן תיירות המרפא באיכילוב, כך על פי רשימה פנימית שהגיעה לידי "כלכליסט". בשנת 2013 ביצע ד"ר דירוא 51 ניתוחים בתיירי מרפא, יותר מכל מנתח אחר באיכילוב שמבצע ניתוחים בתיירי מרפא. בשנת 2012 הוא ביצע 49 ניתוחים בתיירי מרפא. גם המספר הזה גדול יותר משל כל רופא אחר בבית החולים.

אבל השיא של ד"ר דירוא לא נשאר רק במישור הזה. הוא מחזיק בשיא נוסף בבית החולים איכילוב: החלק היחסי שהוא מקדיש לתיירי המרפא מתוך כלל הניתוחים שלו הוא הגדול ביותר. ובאופן ספציפי, בשנת 2013 יותר משליש מהניתוחים שהוא ביצע היו עבור תיירי מרפא (וכך גם ב־2012). יתר שיאני תיירות המרפא של איכילוב מקדישים בין 10% ל־18% מהניתוחים שהם מבצעים לתיירי מרפא. שלושת הרופאים שנחשפו בתחקיר של "עובדה" שנערך בנושא בדצמבר נמצאים גם הם ברשימה זו (עם שיעורי ניתוח תיירי מרפא של עד 14%).

באיכילוב טוענים כי החולה הישראלי לא נפגע

מה ניתן להסיק מכך שמקרים רבים כל כך של תיירי מרפא שנזקקו לניתוח אף־אוזן־גרון הגיעו דווקא למנהל היחידה? מדוע שליש מהניתוחים שהוא מבצע הם בתיירים ולא בישראלים? ובכלל, מדוע שיאני הניתוחים בתיירי מרפא הם רופאים בכירים ומנהלי יחידות? האם לתיירים ניתנת אפשרות לבחור את הרופא שינתח אותם? (דבר שאסור על פי הנחיות משרד הבריאות, בשביל לא להטות את הפעילות של הרופאים לטובת תיירי מרפא).

בתגובה לפניית "כלכליסט" הסבירו באיכילוב כי ד"ר ארי דירוא הוא הרופא היחיד בישראל שמתמחה בפעולה ייחודית של שיקום קנה הנשימה במקרים של חירור הקנה, ואחד המומחים היחידים בעולם שמבצעים פעולה זו. אי לכך, טוענים בבית החולים, מגיעים לד"ר דירוא מטופלים רבים מרחבי העולם. באיכילוב גם טוענים כי בשביל לפצות על כך שחלק ניכר מפעילותו מתבצעת במסגרת תיירות מרפא, הם שכרו רופאים נוספים כדי לבצע ניתוחי אף־אוזן־גרון בשעות אחר הצהריים בחולים ישראלים.

באשר לשאלה מדוע שיאני הניתוחים בתיירים הם רופאים בכירים הסבירו באיכילוב כי במרבית המקרים מדובר בניתוחים מורכבים שדורשים רופאים מומחים יותר, כפי שהיה קורה לו היה מדובר בחולים ישראלים. זה גם היה ההסבר של איכילוב מדוע מרבית הניתוחים האלה מבוצעים בשעות הבוקר (ניתוח שיקום הקנה, למשל, אורך שש שעות). בכל מקרה, טענו באיכילוב, אין מקרים של ביטולי תורים לחולים ישראלים.