בארץ

יש מי שדואג שתשלמו יותר על אותה רפואה

קופות החולים, הרופאים ואפילו בתי החולים הציבוריים - לכולם שווה להפנות את הציבור למערכת הבריאות הפרטית. "כלכליסט" ממפה את שרשרת האינטרסים שבסופה כולם מרוויחים, חוץ מהציבור

שאול אמסטרדמסקי 07:1407.05.14

פוליפים. בסוף איכשהו הכל מתנקז לניתוחי פוליפים. יותר ממחצית מהם, לצד ניתוחי הסרת שקדים, מבוצעים כיום במערכת הבריאות הפרטית (כלומר בבתי חולים כמו אסותא) - מדובר ב־7,800 ניתוחים בשנה, אבל עם קבוצה נוספת של ניתוחים שתפורט בהמשך הם משגעים את מערכת הבריאות בישראל ומכניסים אותה בשנים האחרונות להיסטריה. כל זה בגלל דינמיקה של אינטרסים, מין משחק סולמות ונחשים לאומי שיוצר שרשרת אינטרסים של גופים שונים שבסופה כולם מרוויחים, חוץ מהציבור שהפסיד. הציבור מפסיד משום שהוא היה יכול לקבל את אותו דבר בערך מבלי לשלם על זה כלום.

 

איך זה עובד

 

בשלב הראשון משרד הבריאות, בשיתוף משרד האוצר, קובע עבור בתי החולים הציבוריים את התעריף למרבית הניתוחים. ניתוחים שאינם מתומחרים על ידי משרד הבריאות משולמים בצורת חיוב על ימי אשפוז: קופת החולים משלמת לבית החולים על כל יום שבו החולה נשאר באשפוז, וכך בית החולים מחזיר לעצמו את עלות הניתוח. העניין הוא שישנם ניתוחים - בהם ניתוחי הפוליפים והסרת השקדים - שמשרד הבריאות מתמחר בחסר, ואז על כל ניתוח כזה בית החולים מפסיד כסף.

 

בשלב השני נמצאים מנהלי בתי החולים, שאינם פראיירים ודואגים לא להיכנס לגירעונות גדולים מדי. יש להם תמריץ כלכלי לבצע יותר ניתוחים "רווחיים", או לפחות כאלה שמחזירים את עלות הציוד וכוח האדם. לכן הם מבצעים פחות ניתוחים הפסדיים, והתוצאה היא תורים ארוכים מאוד, לפעמים של חודשים רבים. לעתים הם מחייבים את המנותחים להישאר באשפוז זמן רב יותר מהנדרש, כך לפחות על פי עדויות של גורמים מתוך המערכת, בין היתר משיקולים כלכליים - כדי להחזיר לפחות חלק מעלות הניתוח.

 

וכשיש לכם, כחולים, אפשרות לבחור בין לחכות חודשים לניתוח ואז להישאר באשפוז, או לשלם 200 שקל בהשתתפות עצמית ולעבור את הניתוח בתוך שבועיים באסותא (ואם יש לכם ביטוח בריאות פרטי, אפילו לקבל על זה פיצוי כספי) - במה תבחרו?

 

 

בשלב השלישי אותם רופאים שמנתחים בבוקר בבתי החולים הציבוריים יודעים שהם יכולים לנתח בשעות אחר הצהריים, במערכת הפרטית. בניתוח פוליפים, לדוגמה, שאורך בערך רבע שעה אם הכל בסדר, לרופאים יש פוטנציאל להרוויח טוב אם יעבדו בסרט נע — יבצעו ניתוח אחרי ניתוח אחרי ניתוח. כמה שעות כאלה הן השלמת הכנסה לא רעה מעבר למשכורתם במערכת הציבורית, כך שלרופאים יש תמריץ נוסף להסיט את הניתוחים האלה לבתי החולים הפרטיים.

בשלב הרביעי קופות החולים מרוויחות פעמיים. ראשית, התעריף שהן משלמות לבית החולים הפרטי עבור כל ניתוח כזה נמוך מהתעריף שהיו משלמות לבית החולים הציבורי. בתי החולים הפרטיים יעילים יותר מהציבוריים, כי אינם מחזיקים במערכים יקרים כמו מיון או מחלקות פנימיות. לכן הפרטיים מציעים לקופות החולים תעריפים נמוכים יותר, וכך, לצד התורים הארוכים במערכת הציבורית, לקופות יש עוד אינטרס לשלוח את החולים שלהן לניתוחים במערכת הפרטית.

 

שנית, כשהניתוחים מבוצעים במערכת הפרטית, מי שמשלם עליהם הם גם החולים עצמם (בהשתתפות עצמית של מאות או אלפי שקלים), וגם הביטוחים המשלימים שלהם. בעצם, בשני המקרים מי שמשלמים על כך הם החולים עצמם, ולא הקופה. אם החולים היו מבצעים את הניתוח בבית חולים ציבורי זה לא היה עולה להם שקל, והקופה היתה נושאת בכל העלות דרך סל הבריאות הממלכתי.

 

גרמן. לא תשנה את פני המערכת גרמן. לא תשנה את פני המערכת צילום: עמית שעל

 

בשורה התחתונה, ניתוחי פוליפים (כמו גם ניתוחי קטרקט, ניתוחי בקע וכיו"ב), דוחפים את החולים, את הרופאים ואת הקופות למערכת הפרטית. מי שיוצאים נשכרים הם הרופאים, הקופות שחוסכות כסף (אבל רק בטווח הקצר, בהמשך נסביר למה) ובתי החולים הפרטיים.

 

הרופאים מאפשרים לעצמם להגדיל את ההכנסה משמעותית, ובכך מקרינים על כל המערכת הציבורית. זה נשמע אבסורדי למי שמסתכל על השוק מבחוץ, אבל בהסתמך על הרבה עדויות מבפנים, כך זה עובד. רופאים לא ניתן להחליף בקלות בעובדים אחרים ולעולם אין מספיק מהם, ודאי לא המוכשרים שבהם.

 

הואיל שמערכת הבריאות מבוססת על מודל של מנטורים, הרופאים הצעירים מסתכלים על הבכירים מהם ורואים בסוף השרשרת אפשרות לקבל שכר גבוה מאוד במערכת הפרטית. ואז, כפי שטוענים מנהלי בתי החולים, היכולת של המדינה להשאיר בקרב שורותיה את הרופאים הטובים ביותר במשכורות סבירות, קטנה עד נעלמת. לכן מנהלי בתי החולים נאבקים להכניס לבתי החולים הציבוריים את השר"פ. ומי מפסיד מכל זה? הציבור. הוא היה יכול לקבל את אותם ניתוחים בחינם, מבלי לשלם על ביטוח משלים ומבלי לשלם השתתפות עצמית. אבל היה לזה מחיר: הוא היה נאלץ לחכות בתור זמן רב מאוד (יש לזה פתרון, נגיע אליו בסוף).

 

שיטת המנטורים

 

גם ניתוחים מסובכים יותר מבוצעים במערכת הפרטית ­- למשל ניתוחי עמוד שדרה, ניתוחי לב ואפילו ניתוחי מוח שאינם ניתוחי חירום - אבל חלק קטן מאוד מהם. בצנתורים ובניתוחי מעקפים, למשל, מדובר על 10%–15%, ושיעורים דומים אפשר למצוא גם לגבי ניתוחים אונקולוגיים שונים. אף שמדובר במעט מאוד ניתוחים - לדוגמה, ב־2011 בוצעו במערכת הפרטית כ־2,300 צנתורי לב - הם סוחפים אחריהם את כל המערכת. גם הפעם הדבר נובע, כך לפי מנהלי בתי החולים, משום שמערכת הבריאות מבוססת על שיטת המנטורים.

 

הרופאים הצעירים מסתכלים על הבכירים, שמסתכלים על המומחים, שמסתכלים על המומחים הבכירים, שמסתכלים על הכוכבים, שמסתכלים על כוכבי־העל. ושם, בקצה השרשרת, נמצאים רופאים שיכולים לגבות על ניתוח פרטי כמה עשרות עד מאות אלפי שקלים (על פי עדויות, אין נתונים גלויים רשמיים), ולהשתכר כמה מיליוני שקלים בשנה.

 

יכולות ההכנסה הגבוהות האלה, אף שהן נחלתם של 10% מהרופאים לכל היותר, מפעפעות במורד סולם הרופאים, עד שבסופו של דבר מביאות ללחצי שכר. והואיל שהמדינה היא המעסיקה העיקרית של הרופאים בישראל בבתי החולים הציבוריים ובקופות החולים, בסופו של דבר העניין מתורגם להעלאות שכר רוחביות לכלל הרופאים בארץ. לכן גם קופות החולים, שאולי מרוויחות מהמצב בטווח הקצר, צריכות בסופו של דבר לשלם את העלאות השכר. בשנתיים האחרונות זה הכניס אותן לגירעונות אדירים, כי האוצר לא הזרים להן יותר כסף בעקבות החתימה על הסכם הרופאים. זו גם גרסת משרד האוצר.

 

שלמו יותר, קבלו אותו דבר

 

בהנחה שמקבלים את הניתוח הזה - ויש בו חלקים שאינם מקובלים על חלק מהגורמים (למשל, על אסותא) - מתקבלת תמונת מצב מוזרה משהו. במערכת הבריאות הלאומית מתגלגלים מדי שנה כ־75 מיליארד שקל, ומיעוט מבוטל מהם נמצא במערכת הניתוחים הפרטית - כ־3 מיליארד שקל. הכסף הזה מגיע לקבוצה קטנה מאוד של רופאים, בסוגים ספציפיים מאוד של ניתוחים ובמספר קטן מאוד ביחס לכלל המערכת. ובכל זאת, החלקיק הקטן הזה מצליח לשגע את כל מערכת הבריאות ולהכניס אותה לסחרור.

 

מנכ"ל כללית אלי דפס. "הזנב שמכשכש בכלב" מנכ"ל כללית אלי דפס. "הזנב שמכשכש בכלב" צילום: אוראל כהן

 

עיקר העיסוק של ועדת גרמן - הוועדה הציבורית בראשות שרת הבריאות יעל גרמן - שיושבת כבר כמעט שנה, הוא בעניין הזה. איך לעצור את זרימת הכסף אל המערכת הפרטית ולחזק את המערכת הציבורית. לא לחינם מגדיר את זה מנכ"ל שירותי בריאות כללית אלי דפס (וגם אחרים שלא מוכנים להתבטא בשמם), "הזנב שמכשכש בכלב".

 

בסופו של דבר ועדת גרמן תביא פתרון משולב כלשהו. היא תצליח להזרים קצת כסף למערכת הציבורית, הרבה הרבה פחות מהנדרש, היא תעשה שינוי מסוים בביטוחי הבריאות, ואולי אפילו תסלול את הדרך לסוג מסוים של רפואה פרטית בבתי החולים הציבוריים — אם כי הרחק מהחלום הרטוב של מנהלי בתי החולים.

 

ובכל זאת, החבילה הזו לא תשנה את פני מערכת הבריאות הישראלית כל עוד מערכת האינטרסים הכלכליים תישאר כפי שהיא מתוארת כאן. כל עוד לכל השחקנים יהיה תמריץ להפנות את הציבור לבתי החולים הפרטיים במסות גדולות, המצב הנוכחי ימשיך ויחריף.

 

ולמה זה בכלל משנה שיש ניתוחים שמרביתם מבוצעים במערכת הפרטית ולא הציבורית? משתי סיבות: ראשית, כפי שתואר, מיעוט הניתוחים הזה יוצר סחרור שכר שמגדיל בסופו של דבר את העלויות של מערכת הבריאות, מבלי ששום דבר משתנה בה. כלומר, הציבור הישראלי משלם יותר ויותר על אותו דבר.

 

הפתרון: תקציב הביטחון

 

עכשיו תגידו: אנחנו מוכנים לשלם 300–400 שקל בחודש על ביטוחי בריאות (זה הסכום שמוציאה בממוצע משפחה מרמת הכנסה של 18 אלף שקל בחודש ומעלה) ועוד כמה מאות שקלים על השתתפות עצמית, בשביל לקבל תור קצר יותר לניתוח ביום שנזדקק לכך. אבל מה אם יכולתם לקבל תורים באורך סביר בלי לשלם כלל?

 

בשביל זה אפשר לעשות אחד משניים - האפשרות הראשונה היא לבטל את הביטוחים המשלימים, להעלות את מס הבריאות בחצי אחוז (כלומר, עובד שמשכורתו 10,000 שקל ישלם עוד 50 שקל בחודש), ולתת לכל הציבור את האפשרות לבחור את המנתח; או לא לתת אפשרות לבחור את המנתח אבל לקבל הבטחה שמי שינתח יהיה מומחה בכיר, או שלפחות אחד כזה יהיה נוכח בחדר (מה שאמור לקרות היום בלאו הכי). במקרה כזה הרופאים יקבלו יותר כסף, ובתי החולים הציבוריים יעבדו במשמרות כפולות ומשולשות והתורים יתקצרו. זה לא יקרה. הממשלה הזו כבר החליטה - המסים לא יעלו. לראש הממשלה ולשר האוצר יש נטייה להוריד מסים.

 

אפשרות אחרת היא לבצע שינויים במצב הנוכחי. למשל, לשנות את התעריפים שהבריאות והאוצר קובעים לניתוחים. ברגע שהתעריפים האלה ישתנו, התורים בבתי החולים הציבוריים יוכלו להתקצר. הכסף הזה לא צריך לצאת מהכיס של הציבור, כי זה כבר נמצא בסל הבריאות (כלומר, הציבור כבר שילם עליו).

 

שלא תהיה טעות: זה יעלה למדינה יותר כסף, אלא שהציבור כבר שילם את הכסף הזה. עכשיו צריך לקחת אותו ממקומות אחרים בתקציב המדינה — מתקציב הביטחון למשל.

 

וזו השורה התחתונה באמת: זהו סיפור של קבלת הכרעות פוליטיות. ככל שהפוליטיקאים לא מחליטים לקחת כסף מתקציב הביטחון ולהעביר למקומות אחרים, כך תימשך הפגיעה בשירותים הציבוריים — כלומר לקבוע תעריפים נמוכים לניתוחים ובכך ליצור תורים ארוכים — תוך כדי שהמדינה דוחקת את הציבור לשלם על כך כסף נוסף בצורת ביטוחי בריאות והשתתפויות עצמיות, ולמצוא לעצמו פתרונות פרטיים. זו לא גזירת גורל. זה מעשה ידי אדם. 

בטל שלח
    לכל התגובות
    x