בעקבות חשיפת כלכליסט: "קרן הביטוח הפנימית של אסותא היא אחיזת עיניים"
כך מתייחס עורך דין בחברת ביטוח לקרן שהקים בית החולים, כתחליף לרכישת ביטוח עבור רשלנות רפואית של עובדיו. לדבריו, תביעת נזיקין יכולה להגיע ל-12 מיליון שקל - סכום שביה"ח יתקשה לעמוד בו
הבוקר (א') נחשף ב"כלכליסט", כי לבית החולים הפרטי אסותא, שבבעלות קופת חולים מכבי, על שלוחותיו, אין ביטוח בגין אחריות שילוחית על רשלנות מקצועית של רופאיו, זאת לאחר שפוליסת הביטוח בה היה מבוטח בית החולים אצל חברת הראל - פקעה - ולא חודשה, עקב מחלוקת על גובה הפרמיה והיקף הכיסוי.
לאחר שאסותא פנה גם לחברת כלל לקבל הצעה חלופית, שלא הייתה מקובלת על הנהלת בית החולים, החליטה ההנהלה להקים קרן ביטוח פנימית ממשאביו של בית החולים, תוך היוועצות עם אקטוארים שנשכרו להערכת היקף ההפרשות הדרוש. כעת מתבררים פרטים נוספים, ששופכים אור חדש על הפרשה.
עו"ד בכיר באחת מחברות הביטוח הגדולות בארץ סבור, כי קיומה של קרן ביטוח פנימית, שמטרתה לפתור את חלל הביטוח, היא בגדר "אחיזת עיניים". לדבריו, רשויות המס אינן מכירות בהפרשות שמבוצעות לקרן פנימית כהוצאה מוכרת לצרכי מס ולפיכך, היקף ההפרשות שיבצע בית החולים לקרן יהיו בהיקף נמוך ובוודאי שלא יותר מגובה הפרמיה שהיו נדרשים לשלם לחברת הביטוח, לו היו רוכשים כיסוי ביטוחי.
עורך הדין הוסיף, כי היקף תביעה יחידה בנזיקין יכול להגיע אפילו ל-12 מיליון שקל לכל מקרה וכי בית החולים יתקשה לעמוד בכיסוי התביעה ממשאביו שלו.
חברות הביטוח מגובות
עורך הדין גד נשיץ, ממשרד נשיץ ברנדס, המומחה בתחום דיני הנזיקין ומייצג, על-פי רוב, דווקא את בתי החולים ולא את המטופלים, מודה, כי האיתנות של חברת ביטוח, המגובה ברגולציה קפדנית, גבוהה מזו של קרן פנימית, שמנוהלת על-ידי בית החולים.
לדבריו, אמנם "חוק הפיקוח על עסקי ביטוח מתיר הקמת קרנות ביטוח פנימיות, למשל למשטרת ישראל וכן לחברות אגד ודן, שניהלו קרנות כאלו. עם זאת, קרן פנימית צריכה להיות מנוהלת נכון, על בסיס אקטואריה מקצועית, ואין ספק שהרגולציה שקיימת על חברות הביטוח תורמת ליציבות שלהן ומהווה יתרון, על פני קרן פנימית שאינה נתונה לפיקוח או לדרישות הון מחמירות".
"כל גוף", אומר נשיץ, "יכול להקלע לקשיים, כולל חברת ביטוח. עם זאת, הסיכוי לכך קטן יותר, גם בשל העובדה שחברות ביטוח מעבירות חלק מהסיכון למבטחי משנה, אליהם אפשר לפנות ישירות במקרה שחברת הביטוח קורסת".
תביעה אישית - רק במקרים בהם הרופא הביא את החולה לטיפול
אחת הסיבות לרכישת ביטוח היא החשש של בתי החולים מהישנות מקרים כמו זה של בית החולים הירושלמי משגב לדך, שהגיע לכדי "פשיטת רגל" בשנת 2006 בעקבות היעדר כיסוי ביטוחי. במסגרת הליכי הפירוק של בית החולים, מתחה השופטת בתיק ביקורת על המדינה, שלא דאגה לפקח על קיום תנאי הביטוח שרכשה העמותה במרוצת השנים וציינה, שלו היה ביטוח מתאים, העמותה לא היתה נאלצת לשאת מקופתה בתשלום פיצויים לניזוקים.
מנתונים שבדקה ועדת שפניץ, ביחס לתביעות בגין רשלנות רפואית, שהוגשו בשנים 1993-2002, עולה כי רובם (מעל 60%) של המטופלים שניזוקו, הגישו תביעות כנגד המוסד הרפואי, כשרק מיעוט הגיש תביעה כפולה - הן כנגד הרופא והן כנגד בית החולים.
עורך הדין הבכיר מחברת הביטוח ציין בהקשר זה, כי גם אם מטופל רוצה לתבוע את הרופא עצמו, הוא יכול לעשות כן רק במקרים בהם הרופא "הביא" את המטופל לניתוח בבית החולים הפרטי, כאשר אם הרשלנות בוצעה על-ידי רופא מרדים, או על-ידי איש צוות אחר - הכיסוי של הרופא לא ייתן מענה למטופל.
עוד הוא מציין, כי רופאים שפרשו מבתי החולים הממשלתיים וממשיכים לעבוד ברפואה הפרטית, אינם מכוסים בביטוח מפני רשלנות מקצועית, בפועלם בבית החולים הפרטי.
יצויין, כי פקודת הנזיקין קובעת, שמעביד יהיה חייב בגין מעשה שביצע עובד שלו, אם העובד עשה את המעשה תוך כדי עבודתו. עם זאת, החוק אינו מטיל חובה חוקית על בית החולים לעשות ביטוח כאמור כתנאי לפעילותו.
אסותא: "הקרן הפנימית אינה זרה לנו"
מדוברות ביה"ח אסותא נמסר: "המבוטחים המנותחים באסותא מופנים לניתוחים בעיקר דרך רופאי קופות החולים. אותם רופאים מבצעים את הניתוחים בפועל ומכוסים בביטוחי האחריות המקצועית של הקופות. הקרן הפנימית של אסותא פועלת בדומה לקרנות הפנימיות בגופים אחרים, במתכונת כלכלית מוכרת, שאינה מהווה חידוש, מבטיחה הוזלת עלויות ונותנת כיסוי מלא לתביעות אפשריות נגד הצוות ובית החולים.
הקרן הפנימית הוקמה בהתייעצות עם אקטוארים בכירים והכספים המופרשים אליה חושבו עם מקדמי ביטחון המבטיחים כיסוי מלא לבית החולים על כל צוותיו הרפואיים".
באסותא אומרים עוד, כי "השאלה אם ההפרשות לקרן מוכרות לצרכי מס אינה רלבנטית. אסותא נוקטת גישה חשבונאית שמרנית ומבצעת הפרשות חשבונאיות מתאימות בספריה. בבית חולים אסותא, על כל שלוחותיו, רמת הסיכון נמוכה בהרבה משל בתי חולים ציבוריים, בהיעדר חדר מיון, מחלקות פנימיות ומחלקת יולדות".
באסותא טוענים, כי "הפרמיות שדורשות חברות הביטוח בארץ כיום אינן עומדות ביחס ישר לרמת הסיכון הנובעת מהפעילות בבית החולים. המשבר הפיננסי העולמי הוא זה שהביא לדרישת פרמיות בסכומים דימיוניים", אומרים בהנהלה ומוסיפים: "הנהלת אסותא סבורה, כי אין הצדקה כלכלית, או עיניינית, לשלם פרמיות מופרזות, כאמור".
עוד נמסר, כי "הקרן הפנימית אינה זרה לאסותא. בעבר כבר הנהיגה אסותא קרן פנימית, אשר פעלה במשך שנים ארוכות בהצלחה רבה. מתכונת כזו מופעלת גם עתה, ללא קושי, על בסיס הניסיון הרב שנצבר באסותא בהפעלת קרן שכזו.
אין ספק כי מאחורי הכתבה עומדים גורמים אינטרסנטיים, החוששים שהנהגת קרן פנימית, כמו באסותא, תגרום לגופים נוספים, כולל בתי חולים, להנהיג אף הם קרנות פנימיות. ראוי לציין בהקשר זה, כי בתי חולים ציבוריים במדינה מפעילים קרנות פנימיות בהצלחה מרובה מזה שנים רבות".
האוצר: המטופלים לא אמורים להיפגע
"לא קיימת חובה חוקית לביטוח רשלנות רפואית של מוסדות רפואיים, אולם, בפועל, רוב המוסדות מבוטחים בביטוח אחריות מקצועית", אמרו בתגובה במשרד האוצר.
"קרן לביטוח פנימי עשויה להיות מספקת כדי להבטיח כיסוי לתביעה כלפי הגוף הרפואי, במקרה של תביעות בגין רשלנות רפואית, בכפוף לגודל בית החולים והסיכונים העומדים מול המוסד הרפואי ובכפוף לקרן הפנימית והסכומים המצויים בה".
במשרד אומרים, כי הם לא מפקחים על קרנות פנימיות ולפיכך, "אינם מחילים עליהן דרישות הון שמוחלות על חברות ביטוח, שאמורות להבטיח את יציבותן".
לעניין סיכון המטופלים אומרים באוצר, כי "אם קיימים אמצעים אחרים, שיש בהם כדי לענות על מקרה בו ייתבע המוסד הרפואי, הרי שהמטופלים לא אמורים להפגע מאי-קיומו של ביטוח".
