"האוצר לא מתעניין בבריאות"

שביתת הרופאים, מחאת המתמחים, תקציב הבריאות האחרון, הרפורמות שיצאו לדרך ואלה שכנראה ייצאו בקרוב ומצבן הגירעוני של קופות החולים ושל המערכת כולה — מערכת הבריאות נמצאת בתקופה סוערת. "כלכליסט" כינס את מנכ"ל שירותי בריאות כללית אלי דפס, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת זאב וורמברנד, יו"ר ההסתדרות הרפואית ד"ר ליאוניד אידלמן ומנהל בית החולים וולפסון ולשעבר המשנה למנכ"ל משרד הבריאות ד"ר יצחק ברלוביץ' כדי לנהל רב־שיח על התמורות האחרונות במערכת שאמונה על המשאב היקר לנו מכל.

בתקציב המדינה ל־2017–2018 שאושר בשבוע שעבר בממשלה הוחלט על תוספת של מיליארדי שקלים למערכת הבריאות, שהשיג שר הבריאות יעקב ליצמן בדקה התשעים — תוספת שכמותה לא נראתה בשנים האחרונות. היא מגיעה בשעה שבה הקופות עצמן נמצאות בגירעון הגדול ביותר שלהן אי פעם. "מדובר בהישג יוצא מהכלל", אומר וורמברנד, שכיהן בעבר גם כמנכ"ל שירותי בריאות כללית. "הגירעון המצטבר של הקופות הגיע לכמעט 3 מיליארד שקל, והשר הצליח להשיג תוספות של 3.7 מיליארד שקל, 2.2 מיליארד שקל מהם ל־2017".   

זה לא יפתור את הגירעונות העצומים של הקופות.

וורמברנד: "נכון, אבל המספרים האלה סוגרים יותר מחצי מהבעיה. לקופות עדיין יהיה גירעון, אבל הוא יופחת. נוסף על כך, באמצעות הכסף הזה סודרו כמה דברים, כמו סל התרופות — שמקבל תוספת של 460 מיליון שקל ועוד 40 מיליון שקל לטיפולי שיניים, זאת נוסף ל־800 מיליון שקל מכספי התמיכות שהוכנסו לבסיס הסל — ומדד יוקר הבריאות, שקיבל עוד 300 מיליון שקל. לטעמי זה סכום מהותי ומספיק".  

דפס, שהחליף את וורמברנד כמנכ"ל כללית לפני תשע שנים, חולק עליו לחלוטין וטוען שהתוספות לא מספקות: "מספרים סיפורים ומציגים מספרים, אבל אז נגמרת השנה והנתונים לא זזים. בואו נשב כאן עוד שנה ונראה אם כל מה שנאמר אכן התקבל. בתחילת השנה הצהירו שייתנו 900 מיליון שקל לקיצור תורים באפריל, ואז אמרו שזה יקרה ביוני. אנחנו עוד רגע בספטמבר ואגורה לא הגיעה".

דפס הוסיף: "משרד האוצר אמר שהוא הוסיף בשנים האחרונות כך וכך מיליארדים למערכת הבריאות, וזה נכון, אבל אז אתה בודק ומוצא שהמערכת גדלה. לפני עשור היו כאן 6 מיליון תושבים בגיל ממוצע כלשהו והיום יש 8 מיליון בגיל ממוצע גבוה יותר. כל התקציבים שהם מדברים עליהם זה כסף שאין בו כדי להביא לשינוי המצב. אין ראייה ארוכת טווח". בנושא אחד דפס מסכים עם עמיתו: "הבשורה הגדולה היא התוספת לסל הבריאות. אני מברך עליה כי מדובר בכסף אמיתי".

"השיטה לא השתנתה"

גם ד"ר ברלוביץ', שמכיר את מערכת הבריאות היטב משום שחווה אותה משני הצדדים — כמשנה למנכ"ל משרד הבריאות וכמנהל בית החולים וולפסון בעשור האחרון, תפקיד שממנו הוא צפוי לפרוש בחודש אוקטובר הקרוב — לא חוסך בביקורת על הצעדים האחרונים שנעשו במערכת: "המצב היום החל בשנות התשעים, כשהיתה סיטואציה חד־פעמית שבה בתי החולים הגדילו את הפעילות שלהם והעמידו בסכנה את קיומה של קופת חולים כללית. הפתרון כלל המצאה של שיטת התחשבנות חדשה שמטרתה לרסן את בתי החולים".

ברלוביץ' מתייחס להסכמי ה־CAP שלפיהם החל ממכסה מסוימת של טיפולים הקופות יכולות לשלם לבתי החולים מחיר מופחת — מה שהוביל למצב שבו הם לא ששים להעניק שירותים. לדבריו, "השיטה לא השתנתה עד היום ובמצב כזה בתי החולים לא יירתמו למאבק על קיצור תורים שיכול להביא אותם לפעילות יתר" (מצב שאינו משתלם עבורם).

שר הבריאות יעקב ליצמן צילום: אלכס קולומויסקי

לדעת ברלוביץ' התוספות לתקציב הבריאות הן בגדר פלסטרים למערכת מדממת, ולדבריו, המערכת זקוקה "לתוכנית רב־שנתית לחמש או שבע השנים הבאות".

חלק מהתוספות התקבלו כדי להוציא לדרך רפורמות שונות, כמו הרפורמה לקיצור תורים שדורשת כסף רב. לפני מעט יותר משבוע בתי החולים הציבוריים שבתו, הן במחאה על גזירות שונות שלדברי הרופאים הושתו עליהם בחוק ההסדרים האחרון, הנלווה לתקציב המדינה, והן משום שההסתדרות הרפואית דרשה כספים לצורך קיצור תורים. לדברי אידלמן, "אחת הדרישות שלנו היתה הוצאה של כסף על קיצור תורים. כל אחד במדינה שזקוק לרפואה יודע שהתורים בלתי נסבלים. פרט לכמה פרוטקציונרים פוליטיקאים רוב האנשים ממתינים לטיפולים חיוניים זמן בלתי נסבל. בכנסת הבטיחו כסף לפני חצי שנה. בהתחלה דיברו על 900 מיליון שקל, אחר כך על 700 מיליון שקל, ועכשיו מדברים על 770 מיליון שקל לקיצור תורים ולמאבק בזיהומים גם יחד. כמה כסף יהיה בסוף? אף אחד לא יודע".

אידלמן מספר: "יצאנו לשביתה בלית ברירה. ביום השביתה קיבלנו הודעה שחלק מהגזירות לא יישארו בגרסה המתקדמת של החלטת הממשלה ושיהיו תוספות משמעותיות בהתאם לדרישות. ראיתי בזה קרן אור".

ואולם, אם מישהו חושב שסכסוך העבודה תם, אידלמן מבהיר: "לא ביטלנו אותו. הודענו חד־משמעית למשרד האוצר ולמשרד הבריאות שהצעדים הבאים שלנו יהיו תלויים בהחלטות של הצוותים שאמורים לקום כדי לדון בנושאים השונים. לפי חוק ההסדרים, לצוותים האלה יהיה חופש רב לקבל החלטות שגם עלולות לפגוע במערכת, ברופאים ובחולים כאחד. אם נראה פוטנציאל לכך, נחריף את הצעדים. הגדרות העבודה של הצוותים רחבות. הכל תלוי בהחלטות הממשלה. אני חושש שההבטחות יישארו על הנייר".

"עונש הוא לא פתרון"

רפורמת קיצור התורים היא רק אחת מהרפורמות שמעוררות רוחות סוערות במערכת הבריאות. רפורמה נוספת היא הסדר־החזר, שנכנסה לתוקפה ב־1 ביולי ושינתה את חוקי המשחק בעולם הניתוחים הפרטיים. לפיה, מעתה לא ניתן עוד לקבל את שירותיו של מנתח או רופא באופן פרטי ולקבל החזר מקופות החולים במסגרת הביטוחים המשלימים או מחברות הביטוח; יש לבחור רופא מתוך רשימת ההסדר של הקופה. מטרת הרפורמה היא, בין היתר, להסיט חולים בחזרה מהמערכת הפרטית לציבורית.

התומכים בחיזוק המערכת הציבורית על חשבון המערכת הפרטית מברכים על הרפורמה שאמורה לאזן מעט בין מי שהממון מצוי בכיסו לבין מי שכיסו אינו עמוק, ואילו המתנגדים לה — חולים ורופאים — טוענים כי היא תביא לעליית מחיריהן של פרוצדורות מסוימות. מה דעתכם?

ברלוביץ': "אי אפשר לפתור בעיה בהצבת חסמים ומתן קנסות ועונשים. יש לנו מערכת בריאות ציבורית טובה שמסוגלת וצריכה לעשות הרבה יותר. רק תנו לה את הכלים. כשהמערכת הציבורית תפעיל את כל היכולות שלה היא תהיה אטרקטיבית יותר והחולים לא יצטרכו לברוח למערכת הפרטית".

דפס כורך בין הרפורמה הזאת, שנועדה להשיב חולים למערכת הציבורית, לרפורמת קיצור התורים, שנועדה לקצר את ההמתנה, גם של החולים שישובו למערכת הציבורית. אך הוא חושב שהאוצר עלול להיכשל בזה בשל האופן שבו הוא מתכנן לעשות זאת: "כשמסתכלים על המספרים רואים שהקצו 150 מיליון שקל בשנה לקיצור תורים, 180 מיליון שקל לחיזוק תשתיות ו־600 מיליון שקל להסטת ניתוחים מהמערכת הפרטית לזו הציבורית. המשמעות היא שתתווסף מסה של מטופלים לתורים הקיימים בלי טיפול באורכי התורים כיום. הכיוון הוא לא נכון, את כל הכסף צריך להשקיע בקיצור התורים. אבל את אנשי האוצר לא מעניינת בריאות התושבים; מעניינים אותם ריסון ההוצאה הלאומית והירידה של ההוצאה הפרטית על בריאות".

אידלמן סיכם את דבריו בנושא באומרו: "אף אחד לא הצליח להסביר לי איך השינויים האחרונים משפרים את הטיפול".

"למתמחים יש אופק"

נושא נוסף שמעורר דיון ער ולוהט בתוך המערכת הציבורית הוא תנאי העבודה של המתמחים, שעובדים שעות ארוכות ומוחים על אופן העסקתם. מה עמדתכם?

ברלוביץ': "אם רופא מתמחה יעשה פחות תורנויות לפי ההסכם הקיבוצי הקיים לא יהיה לו אוכל. המתמחים משתכרים הכי מעט במערכת הבריאות. כדי להגיע לרמת השתכרות סבירה מתמחה עושה שש תורנויות בממוצע בחודש. זה לא קל. המתמחים מצפים לעבוד כמו כל פועל בניין במדינה — חמישה ימים בשבוע, 40 שעות. אבל אם רופאים יעבדו 40 שעות בשבוע לא יהיה להם ממה לחיות. אלה ההסכמים הקיימים".

אז מה הפתרון?

ברלוביץ': "אני חושב שצריך להוסיף תקנים. יש כיום הרבה רופאים שאין להם תקן להתמחות ומקבלים דמי אבטלה. צריך להגדיל את מספר התורנויות ולמצוא דרך לפצות רופאים שלא נמצאים בבית החולים, למשל לשלם למתמחים עבור כוננות מהבית".

דעתו של דפס בנושא שונה: "לפי דעתי הם מתבלבלים. צריך להשוות מתמחים למתמחים. זה פרק מסוים בחיים שבו הם מרוויחים שכר מינימום, כמו אצל עורכי דין ורואי חשבון".

דפס חושב שתורנויות הן הכרח. לדבריו, "מה זה מתמחה ללא תורנויות? זה כמו להגיד למתמחה בעריכת דין שהוא יקבל שכר בלי לשבת מול שופט. המשמעות של התמחויות היא להתנסות במצבים רפואיים. שבע־תשע תורנויות בחודש למתמחה זו תקלה, אבל מצב שבו מתמחה עושה פחות משש תורנויות בחודש פוגע בהכשרה. אם נפחית את התורנויות שלהם, ההתמחות תתארך בשנה. נכון שצריך לספק להם תנאי התמחות נכונים של מנוחה ועזרה, בעיקר בשעות הלחץ, 16:00–23:00, אבל השכר שלהם הוגן. צריך לזכור שיש להם אופק השתכרות מצוין, מה שאין לעובדי בניין".