קופות החולים משקיעות פחות במבוטחים מיישובים עניים
מחקר חדש של מכון ון־ליר טוען כי מנגנון התקצוב גורם לכך שהוצאת הקופות על שירותי בריאות למבוטח קטנה ככל שהיישוב שבו הוא מתגורר עני יותר ורחוק יותר ממרכז הארץ. לטענת החוקרים, שינוי השיטה ימריץ את קופות החולים לצמצם את הפער
לקופות החולים לא כדאי להשקיע בבריאותם של תושבי שכונות וערי העוני, במיוחד בפריפריה. כך עולה ממחקר של פרופ' לאה אחדות ממכון ון־ליר ופרופ' עמיר שמואלי מהאוניברסיטה העברית. המחקר יוצג בכנס על מערכת הבריאות שייערך בשבוע הבא במסגרת התוכנית לכלכלה וחברה במכון ון־ליר.
במחקר נמצא כי עקב שיטת התקצוב הנוכחית של הקופות ואופן חלוקת כספי סל הבריאות, הוצאת הקופות על שירותי הבריאות למבוטח גדלה ככל שהיישוב שבו הוא מתגורר שייך למקום גבוה יותר בסולם החברתי־כלכלי. כך, ההוצאה המומצעת על מבוטח בגבעתיים מגיעה לכ־8,000 שקל בשנה, כאשר בנתיבות מדובר על קצת מעל 2,000 שקל בשנה. זו אחת הדוגמאות הקיצוניות שמוצא המחקר, אך המגמה היא ברורה. ככל שהיישוב רחוק יותר ממרכז הארץ ועני יותר, ולרוב גם חולים בו יותר, כך הנגישות של התושבים לשירותי רפואה, היצע השירותים שיש להם מלכתחילה וגם ההשקעה בשירותי בריאות מונעת קטנה יותר.
ההבדל בין פריפריה ומרכז בא לידי ביטוי מובהק כאשר מדובר במבוטחים הנזקקים לשם מחייתם לקצבאות קיום מהביטוח הלאומי. אז הפער בין פריפריה ומרכז מגיע לממוצע של 4,760 שקל. לנתונים אלו יש משמעות ברורה וחד משמעית: בשנה שעברה פרסם משרד הבריאות כי בפריפריה חיים בממוצע 8 שנים פחות מאשר במרכז הארץ. לטענת החוקרים, שינוי שיטת התקצוב של קופות החולים עשויה להמריץ את קופות החולים לפעול לצמצום הפער.
להכניס קריטריון מצב כלכלי למנגנון חלוקת הכסף
שיטת התקצוב של קופות החולים עובדת על פי נוסחה המכונה קפיטציה. כל שנה מחולקים התקציבים המיועדים לסל הבריאות - כ־30 מיליארד שקל - לארבעת קופות החולים לפי נוסחה המכילה משתנים כמו גיל המבוטח, מגדר, ומאז 2010 גם מרחק המבוטח ממרכז הארץ. התוספת האחרונה נועדה לעודד את הקופות לפתח שירותים לאוכלוסיות החלשות, ואף מכילה רכיב מסוים של המעמד הסוציו־אקונומי של היישוב, גם אם במרכיב קטן יחסית. תוספת זו הגדילה את הסכום שמקבלת הקופה עבור מבוטח בפריפריה בשיעור ממוצע של 5%.
עם זאת, מכיוון שהתקציב לא מוגדר מראש על ידי המדינה לשימוש באזור גיאוגרפי מסוים, נותר רק להסתמך על ההגינות של ראשי הקופה כך שישתמשו בתקציב הניתן להם לפתח שירותים בצורה שוויונית ולצמצום פערים. יש לציין כי בשנתיים האחרונות הקופות החלו לצמצם במעט את הפער בנגישות לשירותי בריאות בין הפריפריה למרכז, בין השאר באמצעות הכנסת טכנולוגיות שמאפשרות תקשורת בין מבוטחים ביישובים מרוחקים לרופאים מומחים. אולם חלק גדול מהתוכניות הללו מעוכבות בשל הגירעון הגדול שנכנסו אליו ארבע הקופות ב־2011, בסך של יותר ממיליארד שקל.
אחדות ושמואלי מכוונים אל השנה הבאה, שבה תתכנס שוב הוועדה הארבע־שנתית של משרדי האוצר והבריאות שבוחנת מחדש את נוסחת הקפיטציה ואופן חלוקת הכסף בקופות החולים. במחקר הם כותבים, כי יש לשקול להוסיף משתנה הנוגע למצב החברתי־כלכלי של היישוב בקביעת הפיצוי לקופות. זאת על מנת לעודד את הקופות להגדיל את היצע השירותים והנגישות להם ביישובים עניים או פריפריאליים, ובכך לאפשר למבוטחים לצרוך שירותים רבים ואיכותיים יותר.
התחשבות מיוחדת בחיים מקצבאות
שיטת התקצוב במבנה הנוכחי שלה לא מושפעת גם מהזדקקות המבוטחים לקצבאות קיום מהביטוח הלאומי, כגון קצבאות נכות בשיעור גבוה. זאת אף שמבוטחים אלה נזקקים לשירותי בריאות רבים ויקרים יותר. בגבעת שמואל, למשל, ממוצע ההוצאה של קופת חולים כללית על מבוטח שאינו נזקק לקצבת קיום מגיע לקצת מעל 5,000 שקל לשנה, ואילו על מבוטח באותו יישוב שכן מקבל קצבת קיום מוציאה הקופה כ־12 אלף שקל.
לכן, מציעים אחדות ושמואלי לקבוע תמריץ - אם בתוך נוסחת הקפיטציה או אפילו ככסף ייעודי מחוצה לה - לקופות החולים כדי להגדיל את השירות הניתן לנכים וחולים המקבלים קצבאות קיום. במצב הנוכחי, אמרה אתמול אחדות ל"כלכליסט", "מנגנון הקפיטציה הוא חלקי בלבד, שכן אין בו התחשבות מלאה בסיכון של המבוטח להיות חולה בעתיד ובמשתנים חברתיים־כלכליים המשפיעים על אופן קבלת השירותים וההוצאה של הקופות".
במשרד האוצר, לעומת זאת, פחות מתלהבים מההצעה. לדברי גורמים במשרד, ההצעה האחרונה עשויה להביא לכך שקופות החולים יידעו מראש, בעת ההצטרפות אליהן, מיהו מבוטח המקבל קצבת קיום ומי לא. לדבריהם, כך לא רק שפרטיותו של המבוטח תיפגע, אלא אף עשוי להיווצר מצב שבו קופות החולים יתחרו על אנשים שאינם זקוקים לקצבאות. זאת מתוך הנחה שככל שאדם הוא בעל אמצעים כספיים רבים יותר, כך הוא גם מנהל אורח חיים בריא יותר, נמנע מסכנות בריאותיות ובסיכומו של דבר ההוצאות עליו יהיו קטנות יותר.
הכדור עובר למשרדי האוצר והבריאות
אחדות ושמואלי, יחד עם החוקרים קרן גפן מקופת חולים מאוחדת וז'ק בנדלק מהביטוח הלאומי, ערכו אומדן של עלות שינוי שיטת החישוב. החוקרים מצאו כי התקציב הנדרש לפיצוי קופת חולים כללית אם תשתנה שיטת החישוב, עומד על כ־260 מיליון שקל. כ־66% מסכום הפיצוי יינתן עבור קבוצת הנזקקים לקצבאות. לדברי אחדות, לגבי כל קופות החולים האומדן צפוי להגיע לכ־500 מיליון שקל.
אולם, מכאן לא בהכרח משתמע שחייבים להגדיל את תקציב סל הבריאות, אומרת אחדות. "לגבי מרכיב הפריפריה והעוני, אפשר עקרונית להחליט לעבוד בתוך התקציב הכולל. אבל אנחנו כן חושבים שמערכת הבריאות צריכה עוד כסף. כבר כיום מושקעים 200 מיליון שקל בשנה בפיתוח שירותי הבריאות בפריפריה, אז מכאן שיש להוסיף עוד 300 מיליון שקל לטובת צמצום הפערים".
"יש כוח למחקר הזה", מוסיפה אחדות, "כי הוא לוקח מדגם של מעל 700 אלף איש, עושה מיזוג עם נתוני תחלואה מהקופה ונתונים חברתיים־כלכליים מהלמ"ס ומהביטוח הלאומי ומשתמש בשיטות סטטיסטיות מתקדמות. קובעי המדיניות יצטרכו להחליט האם הם רוצים או לא רוצים אותו, אבל אי אפשר לבטל את מסקנותיו".
