הסכמה גורפת: כל פתרון לקריסת ביטוחי הסיעוד מחייב רפורמה בביטוח לאומי
בדיון רב־משתתפים על קריסת הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים עלו פתרונות שונים, אך על דבר אחד היתה הסכמה: נדרש שינוי לא רק במוצר הפרטי, אלא גם בתנאי גמלת הסיעוד שמשלם ביטוח לאומי, שמגדילה סיכוי שהמבוטח יוכר כסיעודי
לפני כמה ימים התקיים דיון מקצועי חריג בהיקפו על משבר ביטוחי הסיעוד: עשרות בכירים במגזר הציבורי, הפרטי והאקדמי דנו על "היום שאחרי" בעולם הסיעוד, בהם גם מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב וסמנכ"לית ביטוח לאומי ירונה שלום. הדיון התקיים במסגרת פורום "שווי הוגן" באוניברסיטת רייכמן, שאותו מובילים רו"ח שלומי שוב ופרופ' אמיר ברנע מבית הספר אריסון למינהל עסקים.
בחודש שעבר פרסם משרד הבריאות טיוטת הוראה, שלפיה החל מיולי, קופות החולים יסגרו את ביטוחי הסיעוד, בהם מבוטחים קרוב ל־5 מיליון איש בישראל, למצטרפים חדשים. בנוסף, החל מינואר 2026, קופות החולים יפסיקו לתפעל את הביטוחים. המשמעות בפועל היא קריסת הביטוחים הסיעודיים.
גם אם משרד הבריאות יחליט להמתין, ההגעה לסף תהום תידחה לכל היותר בשנה: בסוף 2026 ההסכם של קופת חולים כללית, שבה מבוטחים כמחצית מהמבוטחים, ושל חברת הביטוח הראל יסתיים. בעקבות תיקוני חקיקה של רשות שוק ההון, שנעדרה מהדיון, ושנועדו גם הם לדחות את הקץ, הראל תוכל לסיים את ההסכם ולהותיר את כללית ללא חברת ביטוח. גם כאן, המשמעות בפועל היא בסבירות גבוהה קריסת הביטוחים הסיעודיים.
בין הגורמים יש מחלוקות על הפתרונות למשבר - שיכולים לנוע בין יצירת מנגנוני חיסכון בדומה לחיסכון הפנסיוני, האחדת הקרנות של קופות החולים לקופה אחת וביטול הביטוחים, והרחבת המענה שניתן דרך ביטוח לאומי. אך ישנה הסכמה גורפת על דבר אחד: בכל מקרה, השינוי הנדרש אינו רק במוצר הפרטי - ביטוח הסיעוד של קופות החולים, אלא גם במוצר הציבורי - גמלת הסיעוד שמשלם ביטוח לאומי, שאותה אנשי המקצוע רואים כ"שער הכניסה לעולם הסיעוד".
ביטוח לאומי משלם קצבאות סיעוד לגמלאים שהפכו לסיעודיים, לפי מבחן הכנסה ומצבם המשפחתי. גובהן המקסימלי הוא 6,748 שקל בחודש.
בעשור האחרון, גם בעקבות מדיניות בדיקות מקלה שקידם ביטוח לאומי, לצד רפורמה בקצבת הסיעוד ב־2018 שאיפשרה לקבל גמלת סיעוד, חלה עלייה תלולה בשיעור הגמלאים שמקבלים קצבת סיעוד מביטוח לאומי. בסוף 2023 קרוב ל־350 אלף איש - יותר מרבע מהגמלאים בישראל — קיבלו את הגמלה. מגמה זו תורגמה לעלייה חדה בהוצאה של ביטוח לאומי: בעוד ב־2018 שולמו קצבאות בהיקף של כ־9 מיליארד שקל, ב־2024 הסכום מוערך בכ־18.5 מיליארד שקל.
השינויים משליכים גם על השוק הפרטי, שכן הכרה כסיעודי בידי ביטוח לאומי מגדילה את הסיכוי שמבוטח יוכר כסיעודי גם בביטוח הפרטי. בנוסף, העלייה בהוצאות על סיעוד מאיימת להביא את ביטוח לאומי לפשיטת רגל מוקדם מהצפוי.
"אם אתם (ביטוח לאומי) באמת 'ביטוח', אתם צריכים להתנהל כמו חברת ביטוח", אמר בדיון שלומי שוב. "תיישמו את החשבונאות של חברות הביטוח, שמביאה בחשבון השלכות אקטואריות של כל מבוטח ומבוטח קדימה - כלומר, ככל שפרמיית הביטוח לא מכסה את העלויות הצפויות בגינה, נרשם הפסד כבר ביום הראשון, ולא מחכים לרגע שבו המבוטח יגיע לזכאות. הרגולציה צריכה לדרוש מכם לנהל מערכת דיווח כזאת ולדווח עלייה לציבור מעבר לדו"חות הכספיים, לפחות על בסיס רבעוני, כך שכל החלטה שאתם מקבלים לגבי תנאי זכאות תבוא לידי ביטוי מיד בהסתכלות על הגירעון שלכם".
פרופ' שלמה מור יוסף, מנכ"ל ביטוח לאומי לשעבר, התייחס לכך ואמר: "הגירעון האקטוארי של ביטוח לאומי לא מעניין אף אחד. לא את המנכ"ל ולא את השר ואני לא חושב שגם את האוצר. אף אחד לא הולך לישון עם הגירעון האקטוארי, אף אחד לא קם איתו ומנסה לחשוב איך הוא יאזן אותו לעוד 40 שנים". מור יוסף אמר כי "צריך לייצר מנגנון ניהולי שונה, שיגביל את היכולת של ביטוח לאומי לקבל החלטות לבד, בלי שום אחריות תקציבית".
ירונה שלום הסבירה כי העלייה בביטוחי הסיעוד של קופות החולים התחילה לפני שינויי המדיניות בביטוח לאומי. לצד זאת, היא הודתה כי "גם המעבר לעבודה על סמך מסמכים וטלפונים הביא לעלייה". זאת, ביחס למדיניות המקלה בבדיקות סיעוד, שבהן ביטוח לאומי החליט להחליף מבחנים משפילים בהסתמכות על בדיקות טלפוניות ומסמכים רפואיים. "הזיקה הזאת (בין רופא למטופל — ש"ג) היא זיקה שאי אפשר להפריד אותה. כשהרופא בקופת החולים רוצה להיות נחמד, זה בא לידי ביטוי", אמרה שלום.
מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב מתח ביקורת על המודל הקיים של ביטוח לאומי: "צריך לטפל במבחני הכנסה בביטוח הלאומי. אם אתה עובר סף הכנסה מסוים בשקל, יורדים לך 50% מהקצבה, ואם עברת עוד סף הכנסה בשקל, הקצבה מתאפסת. לא נכון שיהיו קצבאות כאלה, וזה גם לא משקף את אופי ההוצאה".
מביטוח לאומי נמסר: "להסתכל על אזרחים ותיקים במצב סיעודי כשורת אקסל אקטוארית זה מאוד ציני ולא סוציאלי. ביטוח לאומי לא יחזור לימים של בדיקות לא ראויות ותפקידו לתת שירות לציבור ששילם במיטב כספו כדי לקבל זכויות".
