מהפכה בתביעות הביטוח הסיעודי? כדאי לקרוא את "האותיות הקטנות"
כוונת המפקחת על הביטוח דורית סלינגר היתה טובה, אך היישום - לקוי. מקריאת האותיות הקטנות של טיוטת החוזר אנו למדים כי חברות הביטוח יידעו "לעקוף" את ההגבלות והקשיים שהוטלו עליהן, ואופן הטיפול בתביעות החולים הסיעודיים יישאר במצבו הנוכחי כיום
בתחילת אפריל פרסמה המפקחת על הביטוח, דורית סלינגר, טיוטה ראשונה המפרטת את אופן הטיפול הייחודי בתביעות סיעוד המוגשות לחברות הביטוח.
טיוטת החוזר מתייחסת לנושאים מהותיים שעולים באופן תדיר בתקשורת, בהקשר לבדיקות המשפילות אותן נאלצים המבוטחים לעבור על ידי המומחים מטעם חברות הביטוח וכן ל"טרטור" ומשך הזמן שאורך הטיפול בתביעה על ידי חברות הביטוח.
בניגוד גמור לפרסומים בתקשורת מהחודש האחרון, המפקחת על הביטוח לא הוציאה מסמכותן של חברות הביטוח לקבוע "מיהו סיעודי". והפרסומים כי קביעות הביטוח הלאומי מחייבות את חברות הביטוח ומייתרות את הבדיקות המשפילות של המומחים מטעמן – אינה מדויקת בלשון המעטה.
מקריאת האותיות הקטנות של טיוטת החוזר עולה כי כוחן של חברות הביטוח נותר כשהיה. נכון, עם מעט יותר בירוקרטיה וקושי, אך עדיין הכוח נותר בידן, במיוחד לאור העובדה שהזמן משחק לטובתן ולרעת המבוטחים.
כפי שיפורט במאמר זה, טיוטת המפקחת על הביטוח מתייחסת למספר נקודות מהותיות וחשובות אך הגדרת טיוטה זו כ"מהפכה" – רחוקה מהמציאות. ככל שהטיוטה תהפוך לחוזר מחייב – היא תיכנס לתוקף בתחילת שנת 2018.
חולים סיעודיים צילום: אוראל כהן
בדיקת המומחה מטעם חברת הביטוח – האם ממצאי הביטוח הלאומי מחייבים את חברת הביטוח?
חברות הביטוח שולחות מומחים מטעמן על מנת לבדוק את המבוטחים. חברות הביטוח בודקות האם המבוטח צריך עזרה רבה או מלאה בלפחות שלוש מתוך ששת הפעולות הבאות: לקום, להתלבש, להתרחץ, להתנייד, לאכול ואי שליטה על הסוגרים. בדיקה אחרת שמבצעות חברות הביטוח היא האם המבוטח הוא "תשוש נפש".
מדובר בבדיקות בהן מרחב הגמישות והפעולה של הרופאים מטעם חברות הביטוח הוא רב וכמובן שתוצאות הבדיקות "נוטות" לטובת חברות הביטוח.
אחד הנושאים העיקריים והחשובים בטיוטת המפקחת הוא התוקף שניתן לממצאי הביטוח הלאומי כך שחברת הביטוח תהיה כפופה לממצאים אלה ולא תוכל לשלוח מומחה מטעמה לבדוק את המבוטח. הכותרת מבטיחה, אך בחינה מדוקדקת של הסעיף מראה שחברת הביטוח יכולה "לדלג" מעל מכשול זה.
בטיוטת החוזר נקבע כי אם "החליטה" חברת הביטוח, כי המידע שנמצא ברשותה אינו מספק, היא תפנה את המבוטח לביצוע הערכה תפקודית. חברת הביטוח צריכה לנמק את החלטה מדוע המידע שבידה אינו מספק.
העובדה שההחלטה נשארת בידה של חברת הביטוח לקבוע האם יישלח מעריך תפקודי אל המבוטח, מרוקנת מתוכן את קביעת הביטוח הלאומי שכן כמעט כל מקרה ניתן לנמק (אולי למעט מקרים קשים וקיצוניים) מדוע יש צורך בביצוע הערכה תפקודית.
עולה כי כוונת המפקחת על הביטוח הייתה טובה, אך היישום לקוי במיוחד באותיות הקטנות. על המפקחת על הביטוח היה לקבוע, כי ממצאי הביטוח הלאומי מחייבים בכל מקרה את חברת הביטוח, ככל שממצאים אלה מספיק ברורים ומפורטים לגבי ביצוע כל פעולה (אשר נקראת ADL) המקנה זכאות לביטוח סיעודי.
הקשר (האסור) בין חברות הביטוח לבין החברות המבצעות הערכות תפקודיות למבוטחים
על פי טיוטת החוזר, על חברות הביטוח להגדיל את רשימות הספקים המבצעים הערכות תפקודיות. עם זאת, נקבע כי על חברות הביטוח אסור להחזיק בחברה שמבצעת את ההערכות התפקודיות יותר מ- 10% מסוג מסוים של אמצעי שליטה.
השאלה הנשאלת היא מדוע שלחברת הביטוח תהיה שליטה כלשהי (אפילו של אחוז בודד) בתאגיד המבצע את ההערכות התפקודיות? הרי מדובר בניגוד עניינים מובנה (אשר אסור שיהיה) במשולש של המבוטח – התאגיד שמבצע הערכה תפקודית – חברת הביטוח. כאשר ברור שהצד החלש במשולש הוא המבוטח.
בחוזר זה קיבלו חברות הביטוח חותמת "הכשר" לשלוט בתאגידים המבצעים את ההערכות התפקודיות ובמידה ולא רכשו שליטה עד כה, הרי שמעתה חברות הביטוח ירכשו שליטה (של עד 10%) בתאגידים המבצעים את ההערכות התפקודיות ויש בכך טעם לפגם, אשר עלול לעוות את האובייקטיביות של הבדיקות התפקודיות שאותן ניסתה המפקחת על הביטוח לתקן.
עו"ד גלעד רמתי צילום: ראובן קפוצ׳ינסקי
"נציג אישי" מטעם חברת הביטוח
בטיוטת המפקחת על הביטוח נקבע, כי חברת הביטוח תמנה נציג שירות אשר יהיה איש הקשר מטעם חברת הביטוח מול המבוטח וילווה את המבוטח לאורך כל הליך הטיפול בתביעה. הכינוי במסגרת טיוטת החוזר של אותו נציג הינו "נציג אישי".
הנציג האישי צריך ללוות את המבוטח החל מפנייתו הראשונית ועד לסיום הטיפול בתביעה.
יצוין, כי גם כיום יש נציג המטפל בכל מבוטח אשר מגיש את התביעה ובסיום כל מכתב אשר נשלח למבוטח מצוין גם שמו של אותו נציג, כך שאין כאן שינוי מהותי מהמצב הקודם.
קביעת הנציג האישי דווקא עלול לגרום לפעולה הפוכה ולגרום למבוטח לחשוב כאילו אותו נציג מייצג אותו ואת האינטרסים שלו. אולם, ברור שאותו נציג הינו עובד מטעם חברת הביטוח ומייצג את האינטרסים שלה בלבד. לכן, ייתכן והיה מקום לשקול לשנות את שמו של אותו נציג ל"נציג חברת הביטוח".
ביצוע חקירות ומעקבים על ידי חוקרים פרטיים
בתביעות סיעוד, נשכרים חוקרים פרטיים על ידי חברות הביטוח על מנת "לגלות" כי החולה הסיעודי אינו באמת סיעודי. המפקחת על הביטוח קבעה כללים עקרוניים לביצוע החקירות על ידי החוקרים מטעם חברת הביטוח.
על סמך נסיוני הרב כמי שמייצג מבוטחים סיעודיים בתביעות נגד חברות הביטוח, חלק מאותם חוקרים פועלים בניגוד לחוק ומתחזים לעובדי ציבור, נכנסים לדירתם הפרטית של המבוטחים ובחלק מהמקרים אף מסכנים את חייהם והכל כדי לגרום למבוטחים הסיעודיים לבצע פעולות (לקום, ללכת וכו') פעולות שהם אינם מסוגלים לבצע וזאת רק כדי "להוכיח" שהם אינם סיעודיים.
מתוך עיון בטיוטת חוזר המפקחת עולה, כי לא חל שוני מהותי בהגבלה על אותן חקירות.
לסיכום, נראה כי כוונת המפקחת על הביטוח הייתה טובה, אך היישום - לקוי. מתוך קריאת האותיות הקטנות של טיוטת החוזר (כפי שפורט במאמר זה), חברות הביטוח יידעו "לעקוף" את ההגבלות והקשיים שהטילה עליהן המפקחת על הביטוח ואופן הטיפול בתביעות החולים הסיעודיים יישאר במצבו הנוכחי כיום.
עו"ד גלעד רמתי עוסק בתביעות ביטוח סיעודי.
