שימו לב, אתר זה עושה שימוש בעוגיות על מנת להבטיח לך את חוויית הגלישה הטובה ביותר. קראו עוד הבנתי
דעות

עדיף להיות פגוש מאשר קשיש סיעודי

חברות האבחון הרפואי, האחראיות לאישור או דחיית תביעות סיעוד, מפוקחות פחות משמאי רכב

מיקי פלד 08:2717.09.15

מי שחושב שפקידי התביעות של חברות הביטוח הם־הם הרשעים הגדולים - טועה בענק. בכל הקשור לביטוחי סיעוד, במקרים רבים הם רק הידיים שחותמות על ההחלטה הסופית. מי שמחליט באמת הם הרופאים והאחים של חברות האבחון הרפואי.

 

חברות אבחון רפואי נשכרות על ידי חברות הביטוח כדי לבדוק אם הקשיש סיעודי או לא. הן שולחות לבתי התובעים את האחים ובמקרים חריגים את הרופאים, שמבקשים מהם לבצע פעולות שונות, ובסוף נותנים שורה תחתונה - האם הקשיש יכול לבצע לפחות שלוש פעולות יומיומיות מתוך השש שברשימה (הלבשה, ניידות, מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, שליטה בסוגרים, אכילה ורחצה) או לא. בניגוד לחברות הביטוח, שמפוקחות באדיקות, על חברות האבחון הרפואי כמעט אין פיקוח ישיר, וכמעט אין מי שמכיר את שמן של שלוש החברות ששולטות בשוק: מדיטון של ד"ר חיים פרלוק, לוטם של אביבית דניאלי, ונ.ע.ם שבבעלות ד"ר איציק הרמן וסוכנות מדנס (השייכת בחלקה גם להראל).

 

ארכיון ארכיון צילום: אוראל כהן

 

כמו שיש חברות שעוסקות בשמאות רכב, כך יש גם חברות שעוסקות בשמאות גוף. אלא שבניגוד לתחום שמאות הרכב ולמרות הרגישות האדירה של תביעות סיעוד, כאן הפיקוח חסר ורופף. לשם השוואה, מי שרכבו נפגע בתאונה ותובע את חברת הביטוח שלו, יכול לבחור בין מוסך הסדר למוסך פרטי ובין שמאי של חברת הביטוח לשמאי אחר. במקרה של תביעות סיעוד אין לקשיש ברירה - הוא יקבל את הרופא או האח של חברת האבחון שחברת הביטוח קבעה. ואיך יכול הקשיש לדעת שחברת האבחון לא תיטה לטובת חברת הביטוח שמשלמת לה את שכרה? הוא לא יכול.

 

נוצר מצב שבו לחברת האבחון הרפואי ישנם כל התמריצים לפסוק לטובת חברת הביטוח. אפשר לדמיין מה יקרה לחוזה בין חברת הביטוח לחברת אבחון רפואי, אם פתאום התוצאות יראו כי אנשיה נוטים לאשר תביעות סיעוד יותר מאשר עמיתיהם בחברות האחרות. אם להשוות שוב לשמאות רכב, אז אם חברת ביטוח רוצה להיפטר משמאי היא צריכה להזמין אותו לבדיקה של מבקר הפנים של החברה, שחייב לנמק מדוע מוציאים אותו מרשימת ההסדר, ולדווח על כך למחלקת ביטוח כללי בפיקוח על הביטוח באוצר. אם חברת ביטוח רוצה להיפטר מחברת אבחון רפואי - היא לא צריכה לעשות דבר.

 

בנובמבר האחרון פורסמה ב"מוסף כלכליסט" כתבה על שוק הביטוחים הסיעודיים, שעסקה בתופעות שאליהן מתייחס החוזר החדש של המפקחת על הביטוח דורית סלינגר. השורה התחתונה בכתבה היתה שלדעת מומחים לנושא חייבים ליצור דרך מתוחכמת יותר מצד אחד וברורה יותר מצד שני. ד"ר רון בן יצחק, פסיכוגריאטר מומחה לאבחונים סיעודיים, אמר שם כי "הערכות התפקוד הן חור שחור. אין אומדן אחיד לביצוע הערכה, ולכן זה נתון לפרשנות של כל בודק בשטח". אם סלינגר רוצה לעשות מהפכה לטובת קשישי ישראל, זה המקום להתחיל ממנו.

 

מיהו קשיש סיעודי?

 

כך מתבצעים מבחני הערכת תפקוד של חברות הביטוח

 

כדי לקבל קצבה סיעודית אדם צריך להיות מוגדר כזקוק לעזרה רבה בביצוע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:

 

  • לבישת ופשיטת בגדים
  • ניידות
  • מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה
  • שליטה בסוגרים
  • אכילה
  • רחצה

בטל שלח
    לכל התגובות
    x