מבקר המדינה: קופות החולים מעדיפות צעירים ובריאים

"התחרות בין קופות החולים מתקיימת רק לגבי מבוטחים צעירים ובריאים", קובע מבקר המדינה. הסיבה לכך היא השיטה לחלוקת כספי דמי ביטוח הבריאות ותקציבי המדינה בין ארבעת הקופות, שמביאים לכך שהקופות מעדיפות להתעלם ממבוטחים מבוגרים או חולים.

כ-30 מיליארד שקל מגיעים כל

בנוסף, סכום של כ-1.5 מיליארד שקל מועבר לקופות כתוספת בשל טיפול במחלות קשות, לפי מספר החולים שיש בכל קופה. סכום נוסף, של כ-790 מיליון שקל בשנה, מועבר לקופות למימון הוצאות ייעודיות, כמו שיפוץ מרכזים רפואיים, עידוד בניית מרפאות בפריפריה ועוד.

הכספים הללו מבטאים את ההוצאה הצפויה לכל קופה במהלך השנה, ולא את ההוצאה בפועל שלה. על פי פרופ' עמיר שמואלי, כלכלן בריאות מהאוניברסיטה העברית, אחת הסיבות לאי התחרות בין הקופות על מבוטחים מבוגרים או חולים (לדוגמה חולי סרטן) היא כי הן לא יקבלו תקצוב בהתאם, ולכן יש להגדיר בנוסחת הקפיטציה גם את מצבם הבריאותי של המבוטחים.

מבקר המדינה אומר כי יש לשקול את עמדתו של פרופ' שמואלי. במשרדי האוצר והבריאות מתנגדים לכך משום שלדבריהם שמבחינה מעשית קיים קושי בהגדרת מצבי הבריאות ואמידת הכספים הנדרשים לכל מצב. עם זאת, במדינות כמו הולנד, גרמניה ושוויץ, ואף בחלוקה הפנימית של הכספים בתוך שירותי בריאות כללית נעשה שימוש במצבי בריאות לחלוקת הכספים.

עם זאת, יש לציין כי על-פי החוק קופת חולים אינה יכולה לסרב לקבל אליה מבוטח, ללא קשר למצבו הבריאותי. אולם, בפועל התחרות בין הקופות, כפי שגם אפשר לראות בפרסומות שלהן, היא בעיקר על זוגות צעירים וילדים, כאשר גם אם מוזכר שירות חדש לחולי סרטן לדוגמה, הוא נעשה כחלק מהביטוח המשלים, כלומר בתוספת כסף מצד המבוטח, ולא כחלק משירותי הבריאות הבסיסיים.

כמו כן, מעיר המבקר על כך שכאשר התכנסה ב-2010 ועדה של משרדי האוצר והבריאות לדון בשינוי נוסחת הקפיטציה היא עבדה ללא התייעצות עם אנשי מקצוע והשתמשה בנתונים מסקר בריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ-2010. גם כאשר נעשה ניסיון לאסוף נתונים ב-2008 הוא לא יצא לפועל עד היום.

ממשרד הבריאות נמסר: "השנה ימונה צוות חדש לבחינת הנושא בידי המשרדים. לגבי הכללת הפריפריה בנוסחת הקפיטציה - משרד הבריאות קידם מבחני תמיכה כדי לבחון את הנושא. בשנת 2012 יאספו הנתונים על ההשקעה בפריפריה. צפי לסיום של איסוף נתונים דצמבר 2012".

ממשרד האוצר נמסר: "נלמד את הדוח ונפיק לקחים כמתבקש".

מלאומית שירותי בריאות נמסר: "הקופה תומכת בעמדת מבקר המדינה וחושבת שלמרות שנעשה שינוי בקפיטציה לטובת הפריפריה, השינוי היה מינורי וראוי אכן להרחיבו ובנוסף להעמיקו גם לפריפריה החברתית".

מקופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת לא נמסרה תגובה.