שימו לב, אתר זה עושה שימוש בעוגיות על מנת להבטיח לך את חוויית הגלישה הטובה ביותר. קראו עוד הבנתי
תעופה וחלל

הקברניט

הקופסה השחורה היא רק ההתחלה: איך חוקרים התרסקות מטוס?

איך יודעים החוקרים אם מטוס נוסעים נפל בגלל כשל טכני, טעות אנוש, איש תחזוקה חפיפניק או פיגוע תופת? תורת חקר ההתרסקויות נולדה עוד לפני הטיסה האזרחית, והתפתחה ביחד עם המטוסים עצמם. איך נראית חקירה, ומדוע מציאת הקופסה השחורה לא תמיד מספקת תשובות

ניצן סדן 16:1415.03.19

 


 

 

שלום, כאן הקברניט; השבוע התרסק מטוס בואינג 737 של חברת אתיופיאן איירליינס, וכל 157 יושביו נספו. היה זה אסון בינלאומי: ההרוגים הם מ-35 לאומים שונים, וביניהם גם שני ישראלים. זהו אסון מדאיג ביותר: המטוס היה 737 מדגם Max 8 החדיש, ורק באוקטובר שעבר יצא מהמפעל; ואם לא די בכך, רק לפני שמונה חודשים התרסק מטוס כזה של ליון אייר בים ג'אווה - בנסיבות שנראות דומות.

 

בואינג 737 של אתיופיאן איירליינס בואינג 737 של אתיופיאן איירליינס צילום: רויטרס

 

 

הבואינג 737 הוא היונדאי הלבנה של עולם התעופה: נבנו יותר מ-10,000 כאלה והוזמנו עוד כ-4,000. אם יש בו כשל טכני סדרתי, חברות יעצרו את השימוש בו ואולי אף יתפרקו; עבור הרבה מהן, ה-737 הוא סוס העבודה העיקרי ואם אין מטוס, אין כסף. תרחיש כזה הוא סיוט שבכירי בואינג מתעוררים ממנו בשאגות אימה. מה גרם למטוס של אתיופיאן ליפול? אף אחד לא יודע עדיין - והיום נדבר על האנשים שתפקידם לגלות: חוקרי תאונות מטוסים.

 

 

תורת חקר ההתרסקויות נולדה עוד לפני הולדת המטוס: כל חלוצי בתעופה במאות ה-18 וה-19 ריסקו דאונים ובלונים בניסויים לא-מאוישים, ואז ישבו להבין מה לא עבד שם ולמה ההברקה שלהם נפלה מן השמיים. מהר מאוד גילו שכדאי להציב את חלקי הריסות הכלי בצורתם המקורית, כדי לנסות ולהבין מה שבור יותר ולפיכך, את מה צריך לשפר. למעשה, גם כיום שואפים לבצע הרכבה שכזו, כל זמן שיש גישה לשברים.

 

מטוס בואינג 707 שרוסק במסגרת ניסוי לפיתוח כלי בטיחות חדשים מטוס בואינג 707 שרוסק במסגרת ניסוי לפיתוח כלי בטיחות חדשים צילום: NASA

 

 

תקרית ההתרסקות המתועדת הראשונה היתה אסון הכדור הפורח של ז'אן פרנסואה פילטייה דה-רוזייה, חלוץ תעופה וממציא צרפתי. הוא עלה לאוויר ב-1785 בבלון שכלל שילוב בין מימן ואוויר שחומם באמצעות מדורה. למימן ולאש יש יחסים נפיצים מאוד, ודה-רוזייה גילה זאת בדרך הכי קשה שאפשר. החקירה ההיא היתה די פשוטה, כי אנשים אחרים דווקא ידעו במאה ה-18 שערבוב בין אש ומימן נגמר רע עבור דברים דליקים (למשל, מר דה-רוזייה).

 

 

איור של חילוץ דה-רוזייה מבלונו המרוסק איור של חילוץ דה-רוזייה מבלונו המרוסק צילום: Ignacio Icke

 

 

התרסקות המטוס הראשונה שארעה כחלק מטיסת מטוס סטנדרטית ולא ניסוי כלים, ארעה ב-1908 ונהרג בה הנוסע, קצין אמריקאי. הטייס, מר אורוויל רייט, נפצע. במקרה ההוא, הסיבה היתה ליקוי טכני. עם הזמן השתכללו שיטות החקירה, בהתאם להתפתחות המטוסים עצמם. לממציאי מטוסים נמאס לרסק עוד ועוד אווירונים בלי לדעת מה השתבש. בנוסף, קשה לגייס טייסי ניסוי כשיש סבירות גבוהה שלא ישרדו יותר מטיסה-שתיים.

 

 

 

התרסקות משנות העשרים התרסקות משנות העשרים צילום: glennhcurtissmuseum

 

 

עם צמיחת שירותי התעופה האזרחית הראשונים, בראשם הובלת דואר, הפך חקר התאונות למניע עבור הטייסים. מדוע? כי בשנות העשרים, אחד מכל ארבעה טייסי דואר היה מעורב בתאונה. גורם משמעותי בקידום הבטיחות היה הולדת ALPA, איגוד הטייסים הבינלאומי הראשון ב-1931, שעסק פחות בשאלות כמו "איך נעביר יותר נוסעים ודואר יותר מהר" והתמקד בשאלות כמו "איך נעשה את העבודה שלנו בלי למות רנדומלית".

 

 

התרסקות מול חופי בוסטון, 1929 התרסקות מול חופי בוסטון, 1929 צילום: (Leslie Jones (BostonPublicLibrary

 

 

ב-1936 התרסק מטוס נוסעים של חברת נורת'ווסט ואלמנת הטייס, ג'ו ליוורמור, תבעה אותה. לטענתה, החברה אילצה את בעלה לטוס כשהוא מותש ותחת לו"ז לא ריאלי, ולכן התרסק. היא זכתה, והתקדים אילץ חברות תעופה להתחיל לחשוב על בטיחות, ולא רק על רווחים.

 

הרצון לחקור ולשפר בטיחות היה צעד ראשון, בעקבותיו התפתחה גם היכולת: הקופסה השחורה, כלי עזר קריטי בחקירת תאונות, נולדה בשנות הארבעים. במקור, תיעדה את נתוני מחווני הטיסה על סרטי צילום חד פעמיים, עבור ניסויי טיסה. במהלך מלחמת העולם השנייה, התקדמה למכשיר קבוע שמקליט את הנתונים ישירות מהפאנל והותקן במטוסים רבים.

 

בהמשך, שילב הממציא האוסטרלי דיוויד וורן גם רכיב שמקליט את דברי הטייסים ותעבורת הקשר, והתיעוד הכפול קיים עד היום. אבל הקופסה השחורה היא רק כלי עזר אחד; לא תמיד מוצאים אותה בהתרסקות, לא תמיד היא שורדת, ולא תמיד מעיד המידע שעליה על גורם ספציפי לאסון.

  

 

רכיב קופסה שחורה רכיב קופסה שחורה

 

 

כשהפכה התעופה האזרחית לנפוצה וזמינה להמונים, זינק מספר התאונות, ומהר מאוד למדה התעשייה כמה קריטי לחקור לעומק כל תקרית בטיחות והתרסקות; ליצרני המטוסים יש אחריות למוצר שלהם, וכך גם לחברות התעופה. תקלה טכנית יכולה לחזור על עצמה, וכך גם טעות אנוש נובעת מנוהל שגוי. במילים אחרות, התרסקות אחת יכולה להיות רק ראשונה בסדרה של אסונות קטלניים.

 

 

נחיתת אונס של מטוס לוקהיד סופר קונסטליישן בשנות החמישים נחיתת אונס של מטוס לוקהיד סופר קונסטליישן בשנות החמישים צילום: BAAA

 

 

מה גורם להתרסקויות? הסיבות יכולות להיות משלושה סוגים: סיבה טכנית - כלומר, שאחד מרבבות הרכיבים במטוס כשל והוביל לאיבוד שליטה, הטעיית הצוות או כשל מבני קריטי; סיבה אנושית - כלומר, כל פעולה של הצוות שהובילה לסיכון המטוס, בטעות או בכוונה (תועדו מקרים בודדים של טייסים מעורערים שריסקו מטוס כהתאבדות); וסיבה חיצונית שלא תלויה בצוות או במטוס, כגון מזג האוויר והשפעתו על הכלי, או חלילה פעילות טרור. בהמשך לכל סיבה, יש להתרסקויות המוני המונים של גורמים פוטנציאליים כנהלים פסולים, טעויות תכנון, מניעים כלכליים ועוד.

 

חוקרי התאונות יהיו טייסים בכירים ומנוסים, מהנדסים המתמחים בבליסטיקה וחומרים, והם ייעזרו במומחי מטאורולוגיה, פיזיקאים, אלקטרוניקה, ניהול לוגיסטי, פסיכולוגיה ועוד. מאמצי החקירה יקבלו סיוע מצבאות וחילות ים, סוכנויות חלל ומחקר תעופתי מתקדם כנאס"א, ויהנו משיתוף פעולה עולמי נרחב.

 

 

חוקרי ה-NTSB, מנהלת בטיחות התעבורה האמריקאית חוקרי ה-NTSB, מנהלת בטיחות התעבורה האמריקאית צילום: NTSB

 

 

לצד ניתוח נתוני הטיסה ותעבורת הקשר מהקופסה השחורה, תכלול חקירת התרסקות שלבים רבים ומהלכים שונים. למשל, איסוף עדויות ראייה, מהאוויר או מהקרקע. החוקרים עוברים על יומני מכ"מ ורואים האם עברו מטוסים אחרים בסמוך לנקודה בה אבד הקשר עם הכלי שהתרסק. אם מדובר בהתרסקות בגובה נמוך ומעל שטח מיושב, ינסו החוקרים להשיג עדויות של אנשים - שלפעמים זריזים דיים כדי לצלם את המטוס שנפל.

 

מלאכת החקירה מתחילה בשטח: באיזו זווית פגע המטוס בקרקע? אפשר להבין מכך עד כמה שלט בו הצוות ברגעיו האחרונים; לאיזה מרחק התפזרו השברים? אפשר להבין מכך באיזו עוצמה ארעה הפגיעה ולהסיק על השליטה ומצב המנועים; מה היה מצב מדפי הכנפיים? והגלגלים? האם יש חורים או סימני בערה שמאפיינים מטען חבלה? החוקרים יתפרו כל מ"ר במרחב ההתרסקות ויסרקו כל סמ"ר משברי המטוס כדי לקבל תשובות לשאלות כאלה. ואם התרסק המטוס בים, או באזור נידח במיוחד? יוכוונו לשם צוללות, לוויינים, מטוסי סיור והמוני כוחות בתפקיד ומתנדבים.

 

 

מטוס DC10 של חברת אמריקן איירליינס מתרסק, תצלום מהקרקע מטוס DC10 של חברת אמריקן איירליינס מתרסק, תצלום מהקרקע

 

 

עוד גורם קריטי לניתוח הוא מצב הצוות ותפקודו. לפעמים מתרחשות טעויות אנוש בשל הדרכת צוותים בעייתית, התנגשות של נהלים ישנים ומטוסים חדשים, ואפילו יריבות וקונפליקטים בין אנשי צוות, קשיים נפשיים ועוד. ראיון של טייסים שעבדו עם הצוות שהתרסק וניתוח השיח שבין הטייסים יכולים להפיק תובנות קריטיות. למשל, טיסה 593 של אירופלוט התרסקה ב-1994 משום שהטייס, ירוסלב קדרינסקי, הכניס את ילדו בן ה-15 לקוקפיט ונתן לו לאחוז בהגאים כמה דקות ללא השגחה. תנועה פראית אחת הובילה לאובדן שליטה ו-75 איש נהרגו.

 

 

הריסות מטוס בואינג 737 הריסות מטוס בואינג 737 צילום: (Força Aérea Brasileira (CC BY-SA 3.0

 

 

בנוסף, יתבצע תמיד ניתוח יומני תחזוקה. בעבר קרה שחברות תעופה ניסו לקצר זמני תחזוקה עם כל מיני טריקים שמנוגדים להגדרת היצרן, פשוט כי מטוס לא מכניס כסף כשהוא במוסך. ב-1979 התרסק מטוס DC10 של אמריקן איירליינס כמעט מיד לאחר שהמריא, בגלל שאחד המנועים שלו פשוט נפל וחוסר האיזון גרר אותו לסחרור מוות. החקירה גילתה שהצוות הטכני החליף לו מנוע בצורה חפיפניקית עם מלגזה, שפגעה בתושבת שלו. יומני התחזוקה כוללים הרבה ליקויים סדרתיים, והחוקרים גם יראיינו את הטכנאים והמנהלים שלהם.

 

 

אף חקירה אינה פשוטה אף חקירה אינה פשוטה

 

 

 

נדיר מאוד שיש רק גורם אחד להתרסקות, וגם במקרה זה לא תהיה החקירה פשוטה: באסון לוקרבי מ-1988 הופל ג'מבו של פאן-אם ע"י פצצה שהטמינו מחבלים מלוב. במקרה ההוא, התמקדה החקירה בנהלי האבטחה ונערכו בהם שינויים עולמיים גדולים, שהחזיקו עד שהוחמרו משמעותית בעקבות מתקפת הטרור של ה-11 בספטמבר. תעשיית התעופה לומדת ומשפרת את הבטיחות שלה כל הזמן.

 

לניתוח האסון יש הרבה רבדים. למשל, לגלות שמטוס התרסק כי ארע פיצוץ במיכל הדלק - כמו שקרה לטיסה 800 של TWA ב-1996 - זה לא מספיק; צריך להבין מה גרם בעצם לפיצוץ ולהבטיח שהליקוי הזה לא יחזור על עצמו. בתחילה צצו ראיות לכך שהג'מבו של TWA הופל בטיל קרקע אוויר או במטען נפץ. החוקרים הצליחו לשלול זאת ע"י ניתוח הריסות הג'מבו - הריסות שנמשו ממעמקי הים במבצע יקר ומסובך.

 

 

מקטע מרכב הג'מבו של TWA שנמשה מן האוקיינוס מקטע מרכב הג'מבו של TWA שנמשה מן האוקיינוס צילום: NTSB

 

 

מה גילתה החקירה? שמיכל הדלק היה כמעט ריק והמטוס עמד והתחמם, כך שהטנק התמלא אדים דליקים. לפיצוץ גרם ניצוץ שמקורו בקפיצת מתח רגעית ובחוטי חשמל עם פגם בבידוד, חוטים שנסללו אל מד הדלק; טיסה 800 הציתה את עצמה. זה לקח לחוקרים ארבע שנים, מיליוני דולרים - והשתלם; מאז שופר הבידוד בכל כבלי המטוסים הרלוונטיים, ולפי נתוני ה-NTSB, מנהלת בטיחות התחבורה של ארה"ב, תאונה כזאת לא קרתה שוב. זוהי דוגמה טובה להתרסקות בה הקופסה השחורה לא יכלה לספק פיתרונות; כל מה שהראתה זה שהמכשור פעל כשורה ועד לפיצוץ, התנהלה הטיסה כסדרה.  

 

ומה על התאונה הנוכחית? ובכן, עדיין מוקדם לקבוע. ישנם מומחי תעופה ואנליסטים שסבורים שיתכן שיש פה גורם סדרתי, אך הסיכוי אינו גבוה מאוד. למה? משום שזה מטוס חדש מאוד, ועצם העובדה שגם תאונת אתיופיאן איירליינס וגם תאונת ליון אייר קרו דקות ספורות לאחר ההמראה אינה הוכחה שיש קשר ביניהן; ההמראה היא נקודה רגישה מאוד בטיסה, ולא מעט מכלל תאונות המטוסים בהיסטוריה ארעו במהלכה. ואולם, לפי דיווח של CNN מסרו מספר טייסי 737 Max שנתקלו בהתנהגות משונה של מערכת בקרת הטיסה, שגרמה לכלי להוריד את האף באופן שלא תואם למתאר הטיסה.  

 

 

שברי המטוס של אתיופיאן איירליינס שהתרסק השבוע שברי המטוס של אתיופיאן איירליינס שהתרסק השבוע צילום: גטי

 

 

דבר אחד בטוח: אם אכן ישנה תקלה סדרתית, תתנפל עליה בואינג ותתקן אותה באופן מיידי, ותנחה את כל החברות שמפעילות 737 Max כיצד לטפל בה. אף חברת תעופה לא תרשה לעצמה את הלוקסוס של לעלות לאוויר עם מטוס תקול, שכן במקרה של תאונה תטבע בתביעות ותאבד את הרישיון לפעול כחברת תעופה.  

 

בכל העולם כבר קורקעו מטוסים כאלה כצעד מניעתי, עוד לפני שבואינג הספיקה להשלים את חקירתה. בשורה התחתונה, המקרה נמצא בבדיקה ולכל הנוגעים בדבר יש אינטרס להגיע לתוצאה כמה שיותר מהר, ולתוצאה כמה שיותר מדויקת. טיסה נעימה ובטוחה!

 

בטל שלח
    לכל התגובות
    x