קופות החולים בדרך לקריסה

כובד המשקל של שירותי הרפואה בישראל, כמו בכל הארצות המפותחות, עובר בהדרגה מבתי החולים לשירות האמבולטורי (טיפול רפואי בבית חולים או במרפאה ללא אשפוז לילה), הנמצא, רובו ככולו, בידי ארבע קופות החולים. ולמרות זאת, ארבע הקופות צפויות לסיים את שנת התקציב 2013 בגירעון כולל של כ־3 מיליארד שקל, שהם כ־8% מתקציבן. השנה הבאה אף צפויה להיות השנה הקשה ביותר עבורן, מאז כניסת החוק לביטוח בריאות ממלכתי לתוקף ב־1995.

הגירעון בתקציב הקופות מתורגם לקושי משמעותי בתזרים המזומנים שלהן, וכבר עכשיו הן החלו לדחות תשלומים לבתי החולים. ומכיוון ש־65%–80% מהכנסות בתי החולים מתקבלים מקופות החולים, העיכוב בתשלומים יגרום גם להם לקושי תזרימי. והיות שרוב בתי החולים נמצאים כיום בגירעון, יכולתם לעמוד בירידה בהכנסותיהם מוגבלת ביותר. לא יחלוף זמן רב עד שמשבר תקציבי, כמו זה של הדסה בירושלים, יתחולל בבתי חולים אחרים.

הסיבה העיקרית למשבר הכלכלי בקופות החולים היא שחיקה מתמשכת ורציפה של ההקצאה הממשלתית לקופות שהחלה בשנת 2000 ונמשכת מאז ברצף. סיבות משניות הן התפתחות הרפואה, הנסיקה במחירי תרופות חדשות, מכשור ופעולות חדשות שאינן מקבלות מענה בתקציב, וכן העלייה בשכר העבודה של הרופאים בעקבות הסכם השכר האחרון.

יעל גרמן, שרת הבריאות. ההוצאה הלאומית על בריאות נמוכה צילום: עמית שעל

הגידול בתקציב הבריאות אמור להיות מושפע מקצב גידול האוכלוסייה, העומד על 1.8% בשנה, ומתופעת הזדקנות האוכלוסייה שתורמת עוד 0.6% לשנה להוצאה על בריאות - סה"כ 2.4% מדי שנה. עם זאת, המדינה מגדילה את תקציב הקופות רק ב־1.5% בשנה, וההפרש בין העלייה בהוצאות הנגזרות מהשינויים הדמוגרפיים לבין התוספת לתקציב נאמד ב־350 מיליון שקל לשנה. הפגיעה בבסיס התקציב של מערכת הבריאות נצברת משנה לשנה, והיא מוערכת ב־7 מיליארד שקל במצטבר.

המשבר היה שאלה של זמן

הממשלה מצמידה את ההקצבה לקופות החולים לאינדקס הקרוי "מדד יוקר הבריאות", הכולל בתוכו את המרכיבים העיקריים של הוצאות קופות החולים, אך תחשיב ההוצאה לאשפוז מוטה כלפי מטה, ואינו משקף את העלייה האמיתית בסעיף זה. מכבי וכללית עתרו לבג"ץ בבקשה להנחות את משרדי האוצר והבריאות לשנות את שיטת חישוב מדד יוקר הבריאות, וביוני 2012, אחרי תשע שנות דיונים, בג"ץ הכריע כי יש לתקן את אופן תקצוב קופות החולים. בפועל פסק הדין נותר על הנייר בלבד, התיקונים היחידים שנעשו היו מזעריים, והפער בין ההוצאה בפועל לבין ההקצבה ממשיך לגדול ונאמד כבר ב־3.9 מיליארד שקל במצטבר. קופות החולים מאשימות את משרד הבריאות באפליית בתי החולים לטובה, בטענה כי בתור הבעלים של בתי החולים הממשלתיים הוא מנסה לשמור על איתנותם הפיננסית.

בעבר, כשגירעונות קופות החולים גדלו לממדים מסוכנים, המדינה העבירה להן מאות מיליוני שקלים. עם זאת, היות שכיסוי הגירעון לא לווה בתיקון שיטת התקצוב, המשבר הבא היה תמיד רק שאלה של זמן. הקופות נדרשו לצעדי התייעלות אך הממשלה לא התערבה, למשל, במדיניות השכר שלהן: המחסור ברופאים הוביל לכך שהקופות מציעות לרופאים שכר גבוה מאוד ביחס לשכר המקובל, משום שהן מעדיפות להגדיל הוצאות ישירות מאשר להפנות את המבוטחים לבתי החולים.

הפער מול הפריפריה גדל

בעיה נוספת של מערכת הבריאות בישראל היא שההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוכה מאוד ביחס למדינות המערב הן במונחים אבסולוטיים והן במונחים יחסיים, כאחוז מהתוצר הלאומי הגולמי (תל"ג). שיעור ההוצאה לבריאות עומד כיום על כ־7.8% מהתל"ג, והוא בירידה זוחלת מתחילת העשור. מנגד, ההוצאה הפרטית על בריאות רק הולכת וגדלה, ונכון ל־2011 היא מהווה 39% מכלל ההוצאה על בריאות לנפש לעומת 27% במדינות ה־OECD.

לצד הצמצום הריאלי של ההוצאה הממשלתית על בריאות הולך וגדל הפער בין עניים לעשירים ובין המרכז לפריפריה. קופות החולים מתחרות בעיקר על אזורים עם ריכוזי אוכלוסייה גבוהים, שבהם למבוטחים יותר חופש בחירה. כתוצאה מכך, הפריפריה סובלת ממחסור ברופאים, מחסור במכשור אבחנתי וטיפולי ומחסור חמור במיטות אשפוז. למרות מס שפתיים ומענקים שונים שניתנו במסגרת הסכם הרופאים, התמיכה הממשלתית במערכת הבריאות בפריפריה קטנה מאוד, והמצוקה הכספית של קופות החולים אינה מאפשרת להן לפצות על כך.

המשבר המאיים על קופות החולים ועל הרפואה הציבורית כולה יתבע קורבנות קודם כל בדרום ובצפון, אך יגיע לבסוף גם למרכז. בהתנהלות הנוכחית של הממשלה ובסדרי העדיפויות שלה, כפי שהן באות לביטוי מפי שר האוצר, לא נראה סיכוי ריאלי למנוע את המשבר. וכידוע, תיקון ושיקום הם תמיד קשים יותר ויקרים יותר מאשר מניעה.

הכותב הוא המנהל הרפואי של המרכז הרפואי מעייני הישועה בבני ברק