כמה הייתם מוכנים לשלם בחודש כדי שרופא אדיב יענה לשאלותיכם באופן ברור?
ברוכים הבאים לעולם הביטוחים הפרטיים החדשים. הם ערוכים להחליף גם את השירותים הבסיסיים ביותר של מערכת הבריאות הציבורית, בדרך להכחדתה הסופית
1. דמיינו מערכת בריאות מתפקדת
איור: יונתן פופר האמת שהכל התחיל במקרה.
מתוך עשרות ההודעות לעיתונות שאני מקבל מדי יום, הודעה אחת, של חברת ביטוח, צדה את עיני לפני שהספקתי למחוק אותה: "מנורה משיקה ביטוח בריאות חדש - רופא מלווה אישי בעת אשפוז". סקרנותי גברה עליי. הרמתי טלפון והגעתי לאורית קרמר, סמנכ"לית החברה והאחראית בה על תחום ביטוחי הבריאות.
בזמן שקרמר דיברה על הביטוח החדש, המחשבות שלי עברו למקום אחר. הן לא נדדו, אלא היו במקום מסוים מאוד: במיטה שלי במחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים. הובהלתי להדסה בשנה שעברה אחרי שהתפרק לי המוח. כלומר, בעגה המקצועית, בשל דימום מוחי תת־עכבישי לא מפרצתי. דימום מוחי תת־עכבישי הוא אירוע קשה שתופעת הלוואי הנפוצה שלו היא מוות, והשנייה הכי נפוצה היא כאבי הראש הכי מזעזעים שהיו לכם בחיים. למזלי, בזה זכיתי.
ובעשרת הימים שבהם הייתי מרותק למיטה וכלוא בכאבי ראש בלתי פוסקים, חשבתי על שלושה דברים: מתי זה ייגמר; למה אף אחד לא אומר לי שום דבר, גם לא הרופא היחיד שמופיע במחלקה לכמה דקות בזמן סיבוב הבוקר ולא מחליף מילה עם אף אחד מהחולים; ומה יהיה עם הבן שלי, שבאותו זמן היה מאושפז כמה קומות מתחתיי, בבידוד עם אמא שלו, שגם איתה אף אחד לא דיבר. אצלו היה חשד לחיידק טורף, שאחרי כמה ימים של פחד התברר כטעות באבחנה.
חדר ניתוח באסותא. המערכת הציבורית שברה אותי, ודחפה אותי אליו צילום: אריאל בשור
תחושת התסכול וחוסר האונים שחוויתי, התחושה שאתה רק מספר, שאין עם מי לדבר כי אין מי שיקשיב, ושגם כשייגשו אליך בעוד כמה שעות קלושים הסיכויים שתבין משהו ממה שיפלטו לכיוונך - התחושה הזאת לא ייחודית לי בשום צורה. כל ישראלי שהתאשפז, אפילו לכמה שעות, במחלקה כלשהי בבית חולים כלשהו בישראל, מכיר היטב את התחושה הזאת.
וזה בדיוק מה שקרמר בונה עליו. היא, ויתר חברות הביטוח.
בשיחת הטלפון קרמר הפליגה בשבחי שירות "הרופא המלווה בעת אשפוז" שבפוליסה החדשה שלה, וכל משפט נוסף שלה שמט לי את הלסת עוד יותר. קרמר חשפה אותי לתהליך שקט, מהיר ומאוד מדאיג שמתרחש בימים אלה במערכת הבריאות.
איור: יונתן פופר "זה רעיון שמתבשל אצלנו כבר הרבה זמן", היא אמרה כשהסבירה לי איך הביטוח החדש עובד, "כשאנשים מתאשפזים, בני המשפחה והמאושפז עצמו לא באמת מבינים מה יש להם. מה שאנחנו עושים זה לשלוח רופא לבתי חולים שבהם יש לנו לקוחות מאושפזים, והרופא הזה משמש איש הקשר בין המשפחה לבין הרופא המטפל והמחלקה. אתה מתקשר אלינו בטלפון, ובתוך שבע שעות יגיע רופא, ילמד את המקרה שלך ויתחיל ללוות את המשפחה. הוא לא יישאר לכל זמן האשפוז אלא יבוא, יסביר, ואם צריך יחזור למחרת. אבל העיקר, הוא יהיה סבלני למשפחה וידבר איתה. בתי החולים עמוסים ולרופאים אין זמן. ההסברים האלה, וזה שיש מי ששואל את השאלות הנכונות, מביאים שקט נפשי".
במילים אחרות, הביטוח החדש של מנורה, שמצטרף, כך גיליתי, לביטוחים דומים שכבר קיימים אצל הראל וחברת כלל, מציע את השירות שבתי החולים הציבוריים היו אמורים לתת, אבל לא נותנים. את השירות שעליו אנחנו משלמים מדי חודש מס בריאות גבוה. כל כך בסיסי - שמישהו יתייחס אליך, יסביר מה עושים לך ומה הצפי להמשך. זה הכל. עכשיו חברות ביטוח מתחילות למכור את זה, תמורת תשלום של עוד כמה עשרות שקלים בחודש.
וזה לא הסוף.
קרמר סיפרה לי, אם כבר הגענו לזה, כדבריה, שאת הביטוח החדש מנורה מציעה כחלק מחבילה של שלושה ביטוחי בריאות ייחודיים לסוגם - וששלושתם, מתברר, מחליפים שירות שציבור החולים אמור היה לקבל במסגרת סל שירותי הבריאות בביטוח הבריאות הממלכתי. כלומר תמורת מס הבריאות.
"זה חלק מחבילה שלמה, דברים שהם מעבר לפיצוי כספי עבור ניתוחים", אמרה קרמר. "למשל, אבחון מהיר. אנחנו עושים את זה כבר כמעט שנה. דמיין אשה שקמה בבוקר ומרגישה שיש לה גוש בשד. היא קובעת תור לרופא המשפחה, ואחר כך תור לכירורג שד, ואחר כך לאולטרסאונד, ואם שם רואים גוש אז מפנים לביופסיה דחופה, ושם רואים שיש גידול סרטני וצריך לנתח. במערכת הבריאות הציבורית זה לוקח חודש ומשהו. אנחנו אומרים, לא. מיששת גוש? תתקשרי אלינו וגשי להרצליה מדיקל סנטר ותוך יומיים לכל המאוחר יש לך ממוגרפיה וביופסיה, ועכשיו אפשר להחליט מה עושים. ויש לנו עוד שירות שבא בחבילה הזאת, שנקרא פאנל מומחים. אתה סובל מבעיה רפואית? שלח את כל החומר לפאנל מומחים רפואיים שיושבים ובודקים את דרכי הטיפול במחלה, ובמקרה הצורך גם תקבל מאיתנו ליווי פסיכו־סוציאלי, כלומר טיפול של גוף ונפש".
וכמה שלושת השירותים האלה עולים?
"לבוגר מעל גיל 21 זה יעלה 43 שקל בחודש. לילד עד גיל 21 זה עולה חצי".
2. כך מצוקה אחת משלמת לאותם אנשים פעמיים
איור: יונתן פופר אורית קרמר והביטוחים של מנורה הם רק חלק מסיפור הרבה יותר רחב. זהו סיפורו של שוק רווחי ותאב צמיחה שאפשר לכנות אותו "מערכת הבריאות המופרטת". והשוק הזה מתחיל לקרוא תיגר על מערכת הבריאות הציבורית. אני קורא לזה "מערכת הבריאות המופרטת" ולא "מערכת הבריאות הפרטית", כי זו לא מערכת הבריאות הפרטית המוכרת, זו שמאפשרת לך לבחור תמורת תשלום את המנתח הכי טוב או לממן טיפולים יקרים בחו"ל. זו מערכת בריאות פרטית שמציעה לך את מה שהמערכת הציבורית עושה - רק יותר טוב.
מנורה היא רק קצה הקרחון. נתח השוק שלה בתחום ביטוחי הבריאות הוא 9%, הקטן מבין חמש חברות הביטוח הגדולות. לפניה באות הראל (נתח שוק של 36% נכון ל־2011, בביטוחים מסוג זה שקרויים "הוצאות רפואיות"), הפניקס (28%), כלל (14%) ומגדל (11%).
הנה מבחר דוגמאות מהשירותים שמציעות שלוש החברות הגדולות בענף. לכלל בריאות יש שירות בשם "רופא מתאים", שמתיימר להזכיר את פועלו של הרב פירר מבני ברק: אתם מחפשים את הרופא המומחה המתאים ביותר לבעיה שלכם? אתם אמנם יכולים לשאול את רופא המשפחה על מי הוא ממליץ, אבל הי, מי סומך עליו. ואפשר במקום זאת להתקשר למוקד הטלפוני של חברת הביטוח, לפרט את הסימפטומים, ותוך יומיים לקבל שלוש או ארבע המלצות לרופאים. גם מהעולם, אם צריך, ואנשי המוקד אפילו ייתנו "עזרה אדמיניסטרטיבית" בתיאום תור.
בפוליסה אחרת מציעה הראל "צוות רפואי מלווה": במקרים מסובכים שקשה לאבחן, במקום לעבור הלוך ושוב בין רופא משפחה למומחים, חברת הביטוח תמנה רופא שינהל את המקרה שלכם, יפגוש בכם, ובמידת הצורך יתייעץ עם צוות רופאים, עד שיימצא הפתרון. הוא, והצוות שלו, דרך אגב, מועסקים כולם גם במערכת הבריאות הציבורית, ויכולתם להגיע אליהם דרך קופת החולים. אבל הם מחפשים השלמת הכנסה בשעות אחר הצהריים, ואתם מחפשים יעילות ויחס אישי. אינטרסים שמצטלבים בדיוק בתוך הכיס שלכם. והפוליסות של החברות השונות ממשיכות: מומחה באונקולוגיה לפי קריאה, רופא כאב פרטי, ואפילו, שימו לב, אחות שתגיע לטפל בכם בבית החולים. לשלם על אחות בבית חולים. היא, ויתר השירותים, זמינים במערכת הציבורית שכולנו מממנים בלאו הכי. אלא שאתם כבר לא חולמים לקבל את השירותים האלה במערכת הציבורית, אפילו לא בצחוק. וכעת חברות הביטוח מוכרות לכם אותם, תמורת כמה שקלים בחודש. לא תיקחו?
זה הדין גם בביטוחים שקרמר סיפרה לי עליהם. הרופא המלווה שיבוא לדבר איתכם בעת האשפוז יהיה, לא פעם, מנהל מחלקה בבית חולים ציבורי אחר. אם הוא פשוט היה משוחח עם החולים שמאושפזים במחלקה שלו ומלווה אותם, חברות הביטוח לא היו חולמות להמציא את השירות הזה.
וגם השירות הביטוחי של אבחונים מהירים, אלה שמקבלים תוך יומיים במקום תוך חודש וחצי: על כולם כבר שילמתם במס הבריאות, לרבות על המכשירים שמשמשים בהם, ושעליהם כבר שילמתם בפוליסת ביטוח הבריאות הממלכתי. עובדה, המבוטחים של כלל עוברים את הבדיקות באיכילוב, ומבוטחי הפניקס נשלחים לתל השומר. אבל עבור אותם רופאים, אחיות וטכנאים אתם תשלמו לחברת הביטוח פרמיה חודשית, ואם תפעילו את השירות תשלמו עוד כמה מאות שקלים - כללי הפוליסה - רק כדי שזה יקרה בטווח זמן סביר. כך כולם מתפרנסים. טוב, כמעט כולם.
איור: יונתן פופר בחודשים האחרונים כתבנו ב"כלכליסט" על הסכנה בכניסה של "שירותי רפואה פרטית" (שר"פ) לבתי חולים ציבוריים: רופאים שיישארו בבתי החולים שלהם אחרי שעות העבודה, אבל רק עבור מי שישלמו להם סכומי עתק. היום יש שר"פ רק בבתי החולים בירושלים. אני נתקלתי בתהליך הזה, ובעוצמה המבהילה שיש לו על החולים, כשהתפתלתי מכאבים בהדסה והייתי צריך לעבור צנתור מוח כדי להבין מה מקור הדימום המוחי שהיה לי. אם המקור היה מפרצת, כל מה שהיה נשאר לי לעשות זה להיפרד מהמשפחה.
לפני הצנתור ביררנו מי הרופא שעומד לצנתר. הצוות במחלקה אמר שאי אפשר לדעת, אבל כדאי לנו לקוות שניפול לידיים של פרופ' חוסה כהן, המצנתר מספר אחת בישראל. אבל תקווה זה לחלשים, כי בהדסה מציעים - אני נזהר לא להשתמש במילה בוטה יותר ממציעים - אפשרות לדלג על שלב התקווה ולוודא שהרופא שלך יהיה כהן, אם רק תשלם. וזה מה שעשינו, שילמנו. הרבה מאוד כסף. 12 אלף שקל, אם אני זוכר נכון, שמתוכם קופת החולים החזירה שני שלישים.
הידיים של פרופ' כהן, המנתח שטיפל באריאל שרון אחרי האירוע המוחי, הן באמת ידי זהב. אני חייב לו הרבה ולא מתחרט לרגע, וגם אין לי שום טענה כלפיו. לא הוא דחף אותי לשר"פ. אבל רק אחרי הצנתור נודע לי שהוא היה מצנתר אותי בלאו הכי, כי הוא לוקח על עצמו את כל המקרים המיוחדים, ודימום מוחי לאדם בגילי זה לא עניין שכיח. בקיצור, המערכת בנויה כך שתדחק בך לשלם על מה שהיית מקבל בלאו הכי מכספי המסים שלך.
כעת, כשראיתי איך עוד ועוד חלקים אורגניים ממה שאמור להיות חלק ממערכת בריאות תקינה נארזים לתוך פוליסות פרטיות ומתומחרים בכמה עשרות שקלים לחודש עבור כל שירות, התמלאתי באי־נוחות.
מצד אחד, סוף סוף מערכת בריאות תקינה - מי לא ירצה את כל סוגי הבדיקות תוך 72 שעות? מי לא ירצה רופא אישי שמחזיק צוות מייעץ, כמו בסדרות טלוויזיה, ושמתייחס אליך כמו פציינט בסדרת טלוויזיה? מי לא היה רוצה, בבוא יום אשפוז, להרגיש שהוא לא לבד מול אטימות קלאסית של בתי חולים עמוסים ומוכי גירעונות?
ואז נפל לי האסימון. זה בדיוק מה שקורה פה. מערכת הבריאות התקינה כבר כאן. חברות הביטוח פשוט קונות אותה.
3. מערכת שמבוססת על ניגוד עניינים
זה לא במקרה. למעשה, זו אסטרטגיה. או כפי שהסביר לי מנהל בכיר באחת מחברות הביטוח הגדולות, שלא הסכים להתראיין לכתבה בשמו, חברות הביטוח עובדות על זה כבר זמן רב, ובמרץ רב.
איור: יונתן פופר "חברות הביטוח מטפלות בעיקר בקטסטרופות כלכליות שנובעות מטיפולים יקרים והשתלות שצריך לעבור בחו"ל, וכן בבחירת מנתחים", הוא סיפר לי, "אבל אז הבנו שהפוליסות האלה לא עונות על כל הצרכים של הלקוחות שלנו. כי כמו שיש קטסטרופות רפואיות־כלכליות, יש בעיה לא פחות גדולה - הקטסטרופה של הנגישות. כי בסוף יש לנו מערכת בריאות ציבורית טובה, אבל בכל זאת יש בה נפילות. אנחנו, בחברות הביטוח, עוברים על הקו של האיכות הרפואית, ואיפה שאנחנו מזהים נפילת איכות או בעיית נגישות, שם אנחנו מציעים מוצר שפותר את הבעיה הזאת. אנחנו בונים מוצרים לפי מקומות שיש בהם חולשת שוק. המערכת הציבורית בסדר, אבל היא לא בנויה לתת שירות פרימיום".
שירות האבחון המהיר נולד כי המערכת הציבורית לא הגיבה לביקוש ולתורים שנוצרו לבדיקות שנמצאות בסל הבריאות. שירות הרופא המלווה האישי נולד כי לרופאי משפחה אין זמן וסבלנות להצדיק את שם התפקיד שלהם. שירות הרופא שמלווה אותך בזמן אשפוז נולד כי במשמרת באורך 26 שעות רצופות אין כוח גם להיות נחמדים לכולם. באחת מחברות הביטוח, דרך אגב, מתחילים כבר לתכנן את השירות הבא, שבבוא היום יובא לאישור הרגולטורים: רכיב ביטוחי שמי שירכוש אותו יזכה, כשיגיע לחדר מיון, לתשומת לב מיוחדת. "דייל מיון" יוודא שהבדיקות שלו הועברו למעבדה ושבאמת קראו לסניטר שיעביר אותו למחלקה, וכך הוא לא יתייבש שעות על איזה ספסל. כן, גם זה נשמע לרגע כמו משהו שאמור היה להיות מובן מאליו.
האסטרטגיה של חברות הביטוח מתיישבת עם סקרי שביעות הרצון שנערכים מדי שנה עבור משרד הבריאות. סקר נרחב שמכון ברוקדייל פרסם לפני כמה שבועות הראה בדיוק מה מפריע לציבור במערכת הבריאות הציבורית: לפי הסקר, רק 52% מהציבור בטוחים שיקבלו טיפול טוב במקרה של מחלה קשה, 32% "לא כל כך בטוחים", ו־16% לא בטוחים בכלל. סקר שמשרד הבריאות הזמין ב־2012 ממכון מדגם גילה שהסיבות העיקריות לחוסר שביעות רצון מבתי חולים הן בעיות בתנאים ובנוחות (30% מקרב המאושפזים במחלקות כירורגיות ו־36% מהמאושפזים במחלקות פנימיות), בעיות במקצועיות או ביסודיות של הצוות הרפואי (19% במחלקות כירורגיות ו־22% במחלקות פנימיות) ובעיות ביחס, באדיבות ובשירות (20% ו־21% במחלקות כירורגיות ופנימיות).
ההתנסות האישית שלי לימדה אותי שאלה לא רק חברות הביטוח, אלא המערכת כולה. כשהשתחררתי מבית החולים פרופ' כהן הורה לי לעבור בדיקת MRI תוך שבועיים, כדי לוודא שאין לי גידול במוח. אבל בבתי החולים הציבוריים שאליהם התקשרתי התור המוקדם ביותר ל־MRI היה לעוד חודש וחצי. בהדסה, שבה שכבתי מאושפז לא יותר מדי רחוק ממכשיר ה־MRI, התור הקרוב היה לעוד חצי שנה. נשברתי ועברתי את הסריקה בזמן ובתשלום, בבית החולים הפרטי אסותא. נדרשתי לחזור עם התוצאות להדסה למעקב. כשניסיתי לקבוע תור לפרופ' כהן אמרו לי במוקד שהתור הבא הוא בעוד חצי שנה. "ואם זה פרטי?", שאלתי. "אפשר מחר". נחשו במה בחרתי. כשעברתי צנתור נוסף, לצורכי מעקב, שוב שילמתי כדי לבחור את הרופא. בכל זאת, זו הגולגולת שלי. וכמה חודשים אחר כך ביצענו ניתוח הסרת שקד שלישי לילד, וגם שם שילמנו כדי לוודא שהרופא יהיה המומחה ולא המתמחה. עד היום אני לא בטוח למה הוצאתי את כל הכסף הזה. אולי אני מפונק, אולי אני פזרן. ואולי אני סתם עוד מישהו שהמערכת הציבורית הצליחה לדחוף אל המערכת המופרטת, כי זה משרת את האינטרסים של כולם. וב"זה" אני מתכוון "הכיס שלי".
4. תוכנית ההתנתקות של מי שיכולים
מי שמחבר את הנקודות לתחזית מבהילה הוא רמי אדוט, שבשש השנים האחרונות אחראי על תחום זכויות הבריאות באגודה לזכויות האזרח. ההסבר שלו פשוט. "מערכת הבריאות הציבורית בישראל קורסת, בין היתר כי המעמד הבינוני בורח ממנה", הוא אמר לי, "הרבה אנשים מאמינים שבסוף התהליך נהיה כמו ארצות הברית" - בארצות הברית מערכת הבריאות, למעט עבור ילדים, קשישים ונתמכי סעד, מופרטת לחלוטין ונשלטת בידי חברות ביטוח, על הטוב ובעיקר הרע שמשתמע מכך. "אבל בדרך יש תחנת ביניים שרבים לא מכירים", אדוט ממשיך, "וזו גרמניה. בגרמניה אפשרו לאנשים שמשתכרים יותר מ־50 אלף יורו בחודש לעזוב את מערכת הבריאות הציבורית, להפסיק לשלם מס בריאות, ולהצטרף למערכת בריאות פרטית משלהם". לפי מחקר עדכני של קרן המחקרים האמריקאית The Commonwealth Fund, כ־10% מהגרמנים בחרו באפשרות הזאת, התנתקו משירותי הבריאות הממלכתיים והפסיקו לממן אותם.
רופא גרמני בכפר ממזרח לברלין. העשירון העליון התנתק ממערכת הבריאות הציבורית צילום: אימג'בנק, Gettyimages
איור: יונתן פופר כעת חשבו על זה. אתם עובדים שבועיים בשנה רק כדי לשלם מס בריאות. אם אתם משתכרים את השכר הממוצע, אתם משלמים מס בריאות של 4,200 שקל בשנה. מי שמשתכר 16 אלף בחודש משלם בשנה 8,400 שקל מס בריאות. ונניח שאתם חוששים שכאשר תידרשו לבדוק אם יש לכם התחלה של גידול במוח תגלו שהתור ל־MRI יהיה רק בעוד חצי שנה. בגלל החשש הזה אתם קונים ביטוחי בריאות משלימים ומושלמים ופרטיים. כעת, מה היה קורה אם היו מציעים לכם להפסיק לשלם למדינה, ומלכתחילה להעביר את מס הבריאות לחברת ביטוח פרטית? לא תצטרכו להוסיף שקל, ולא לקנות מושלמים ומשלימים. פשוט לשנות את שם הנמען ולהתחיל לקבל שירותים רק מהמערכת הפרטית. הייתם מסכימים?
אם התשובה שלכם היא שהייתם קופצים על ההצעה כבר מחר בבוקר, אתם כנראה לא לבד. סביר שרבים ממעמד הביניים והמעמד הבינוני־גבוה חשים כך. ולכן קל להבין למה אדוט חושב שאנחנו קרובים ליום שבו הרפורמה הגרמנית תעלה על השולחן. למעשה, מתחת לשולחן היא כבר פועלת זמן רב. בקרב המאיון העליון בישראל, רבים אינם שכירים אלא פועלים כבעלי חברות בע"מ, ולכן פטורים מתשלום מס הבריאות. והם נסמכים על שירותי רפואה פרטית יקרה ואיכותית. אתם חושבים שלנוחי דנקנר יש שמץ של מושג מה כתובת סניף קופת החולים שלו?
ומשמעות המודל הגרמני תהיה עבורנו הפער החברתי המזעזע מכולם: במקום מערכת בריאות שמבוססת על עיקרון של שוויון זכויות תיווצר מערכת בריאות אחת ענייה, שלא מוזרמים אליה די כספי מסים כדי לקיים אותה, ושעליה נסמך רוב הציבור בישראל, ולצדה מערכת בריאות חלומית לעשירים, שאליה יגויסו הרופאים הטובים יותר והמכשור הרפואי המתקדם יותר. בארצות הברית ישנה סטטיסטיקה שקרויה "Preventable Deaths", ובעברית פשוטה, מקרי מוות שאפשר היה למנוע: מוות מהרעלת קיבה, מפצע שהזדהם, מבעיות לחץ דם שלא טופלו. גורמים שבהם המוות נבע בעיקר מאי־נגישות לשירותי בריאות. רוב האנשים שמתים מיתות־בנות־מניעה הם אמריקאים ללא ביטוח רפואי, או נתמכי סעד שתלויים בתוכניות הביטוח הציבוריות. באמריקה, לפי כמה מחקרים, לפחות 18 אלף בני אדם מתים מדי שנה מוות־בר־מניעה רק כי לא היה להם שום ביטוח רפואי. מי שאין לו כסף לא רוצה להיות חולה באמריקה.
לדעת אדוט, התושייה של חברות הביטוח היא שלב במדרון חלקלק. בהמשך שלו כבר נראה את הזקנה מהמסדרון מתחלפת בריקי כהן מהמסדרון.
מה שאדוט והאגודה לזכויות אזרח מציעים, עם ארגון רופאים ללא גבולות, זה להכניס חלקים גדולים מהביטוחים המשלימים של קופות החולים לתוך הסל הממלכתי, אפילו את הביטוח המשלים כולו, ובפרט את החלק שמאפשר בחירת רופא. יש בעיות בהצעה הזאת. לדוגמה, לא בטוח שהתקציבים הקיימים יאפשרו זאת, ואם השירות יהיה נגיש לכולם ייתכן שתיווצר אותה בעיית עומס ותורים. אבל גם ייתכן שלא, ובעיקר זו הצעה שמצויה בהישג יד, והיא אמורה להחזיר את האמון של הציבור במערכת הבריאות שלו. החשש לעבור ניתוח מוח אצל הרופא הפחות טוב, כי אתה פחות טוב, אמור להיעלם.
"אנחנו מציעים הצעה מקסימליסטית ואני יודע שזה מרחיק לכת, אבל אני חושב שזה צריך להיות חלק מעסקת החבילה בין הריבון לבין מעמד הביניים", אדוט אומר, "ומעמד הביניים צריך להשתכנע שזה כדאי לו".
בדיוק בנקודה הזאת משתלב מחקר שפרסמו בשנה שעברה דב צ'רניחובסקי מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון בנגב וגיא נבון, אז כלכלן בבנק ישראל וכיום מנהל המחלקה הכלכלית בבנק דיסקונט. צ'רניחובסקי ונבון גילו שבעשור האחרון ההוצאות של ישראלים על בריאות התנפחו להפליא: כיום 1 מכל 20 שקלים שישראלי מוציא הולכים על הוצאות בריאות - וב"הוצאות בריאות" הכוונה היא מהשתתפות עצמית בטיפולים, עד שיאצו ועדשות מגע. ב־1997, דרך אגב, ההוצאה היתה רק 1 מכל 25 שקלים. עם הזמן שוק הבריאות במובנו הרחב שואב מאיתנו יותר כסף.
איור: יונתן פופר ב־2004 כ־14% מהוצאות הבריאות שלנו הלכו על פוליסות ביטוח. ב־2010 זה הגיע ל־29% מהוצאות הבריאות. חלק גדול יותר, מתוך סכום כולל גדול יותר. במקביל עלתה גם ההוצאה על מה שעורכי המחקר מכנים "שירותי צריכה", לדוגמה רפואה משלימה, או מוצרי היגיינה נשית. גדלה גם ההוצאה על שירותים שקשורים לשירותי הבריאות הממלכתיים, ובעיקר בחירת הרופא המנתח.
ובתרגום ממחקרית לעברית: אנחנו מוציאים יותר על תשלומים קבועים לפוליסות ממלכתיות ופרטיות, ומוציאים יותר ישירות מהכיס, בדלפקי בתי מרקחת, אצל פקידות במכונים פרטיים, וגם תמורת הזכות לבחור רופא באופן פרטי, אף שהוא עובד מלכתחילה במערכת הציבורית.
והמשמעות של זה, מעבר להיבט הכלכלי שבהוצאה ממוצעת של 600 ומשהו שקל בחודש, היא אובדן האמון במערכת הציבורית, וההחלטה לשלם יותר, לפעמים לשלם פעמיים, כדי להיות בטוחים.
"אנחנו ללא ספק הולכים בכיוון של גרמניה", אומר לי צ'רניחובסקי. "חלק גדול מהביקושים לשירותים המקבילים מוזן היום מהביטוחים המשלימים, כך שאנחנו לאט לאט מאבדים את התמיכה של המעמד העליון במערכת הציבורית".
ועד כמה אנחנו רחוקים מהיום הזה?
"כשאנשים משכילים ובעלי הכנסות גבוהות מתחילים לצאת מהמערכת הציבורית, זה אומר שזה לא רק הודות להכנסה שלהם שמאפשרת את זה, אלא זה אומר גם שהשירות במערכת הציבורית נעשה יותר ויותר גרוע, ולכן בהחלט עלול לבוא היום שבו האוכלוסיות האלה יגידו שהן לא רוצות לשלם פעמיים.
"שים לב שאנחנו לא דנים בסל הבריאות עצמו", מוסיף צ'רניחובסקי, "אלא באופן שבו השירותים ניתנים לציבור. וברגע שיש לך את הביטוחים הפרטיים, לנותני השירות יש מוטיבציה להוריד את רמת השירות במערכת הציבורית, כדי להגדיל את הביקוש במערכת הפרטית. בפרט כשאותם האנשים נותנים את השירות גם פה וגם פה. הרעיון המקורי של הביטוחים המשלימים היה לתת לך שירותים נוספים, לא תחליפיים. אבל עכשיו אנחנו כבר מדברים על אותם שירותים, רק ברמת איכות שונה - נמוכה במערכת הציבורית לעומת גבוהה בפרטית".
5. כשכל שומר דואג לשמור על סף אחר
אנחנו נוהרים בהמונינו אל ממלכת הביטוחים הפרטיים. ל־80% מהציבור יש ביטוחים משלימים של קופות חולים, שהם ביטוחים פרטיים לכל דבר, ו־43% קנו פוליסות נוספות מחברות הביטוח. היקף הביטוחים הפרטיים גדל בחמש השנים האחרונות ביותר מ־140%, כלומר כמעט פי שניים וחצי. והפוליסות רק הולכות ומתרפדות, הולכות ומשתכללות. לבטח את עצמך לדעת יכול להיות צעד חכם. אבל המערכת הזאת מתוכננת כמו כדור שלג.
מסדרון בית החולים רמב"ם בחיפה, ינואר השנה. החשש הוא לאלה שיישארו במערכת הציבורית צילום: אלעד גרשגרון
החלק העגום הוא שהתהליך הזה קורה ברשות ובסמכות, ובאישור משרד הבריאות, שמאשר את הביטוחים המשלימים, ומשרד האוצר, שמאשר את הביטוחים המסחריים של חברות הביטוח. שני המשרדים האלה היו יכולים לנתב את התהליך הזה בכיוון אחר, אולי אפילו לנסות את אחד הרעיונות של האגודה לזכויות האזרח וארגון רופאים ללא גבולות. בפועל, הם מנסים רק את הרעיונות של בעלי האינטרסים במערכת הבריאות. אלה שמגלגלים סכומי עתק מההפרטה השקטה של הענף.
רויטל טופר, סמנכ"לית קופות החולים במשרד הבריאות והרגולטורית של הביטוחים המשלימים של קופות החולים, אומרת שהיא מודעת לבעיה, וטוענת שהיא, בתפקידה, פועלת כמו הילד ההולנדי עם האצבע בסכר. "כשקופות החולים ביקשו להכניס לביטוחים המשלימים שירותים כמו רופא מלווה אישי אסרנו את זה, כי רופא המשפחה צריך לעשות את זה. זה פשוט כבר נמצא בסל הממלכתי ואין צורך בגרסת פרימיום", היא אומרת, אבל גם מודה שהלחצים על משרד הבריאות לא פשוטים. מלבד זה, למשרד אין שום סמכות על חברות הביטוח. הן אלה שמשווקות עוד ועוד כיסויים בריאותיים, והמגמה סוחפת אחריה גם את הביטוחים המשלימים של קופות החולים. טופר אומרת שהיא נלחמת כדי שהפערים ברמת השירות לא ייכנסו לביטוחי קופות החולים, אבל הקרב שלה הוא קרב מאסף.
לא הרחק ממשרד הבריאות יושבת שרונה פלדמן, מנהלת מחלקת ביטוחי בריאות באגף שוק ההון במשרד האוצר. היא הרגולטורית של ביטוחי הבריאות הפרטיים. בין העמדות שלה ושל טופר פעורה תהום. פלדמן מכירה את המודל הגרמני ויודעת שהשירותים של חברות הביטוח הפרטיות, שמתחרים בשירותי קופות החולים, עלולים בסופו של דבר להביא את המעמדות הגבוהים יותר לדרוש להתנתק מהמערכת הציבורית. היא יודעת את זה כי היא אישרה את זה.
"מערכת הבריאות הציבורית בישראל היא מצוינת", פלדמן אומרת, "אבל בצדה, בין אם נרצה ובין אם לא, יש מערכת בריאות פרטית שלא ניתן למנוע את קיומה. בסופו של דבר העשירים יקבלו את השירותים הפרטיים שהם רוצים לקבל".
כשאתם מאשרים שירותים ביטוחיים חדשים, האם אתם עורכים גם שיקולים ערכיים בנוגע למשמעות של יצירת שתי מערכות בריאות חופפות בישראל, אחת לעשירים ואחת לעניים?
"אנחנו בודקים כל ביטוח לגופו, לפי מערך של עקרונות שגיבשנו, שעיקרו הוגנות, שקיפות ומתן ערך ממשי ללקוח, ולא משהו שהוא לא צריך. עובדה, יש גם הרבה הצעות של חברות הביטוח שדחינו. אבל אם אנחנו רואים מוצר שאנחנו חושבים שיש בו ערך ממשי, כמו למשל הרופא המלווה האישי או הרופא המייעץ בזמן אשפוז, אנחנו מאשרים אותו. אנחנו מוודאים היטב ואפילו שמים הגבלות אם צריך, בשביל שהלקוח לא ייפגע מהביטוח. למשל, ברופא המלווה האישי וידאנו שהייעוץ האישי נעשה בתיאום ובהסכמה עם רופא המשפחה בקופת החולים. אחרת הלקוח סתם היה הולך לאיבוד בין מאבקי שליטה של רופאים". ובקיצור, משרתי הציבור לא עוצרים את הזרם שקולח דרך החור שבסכר.
לסיפור הזה יכולים להיות כמה סופים. באחד הסופים האלה הציבור הישראלי מבין שהוא נמצא ברגע גורלי, מבין שהמצב לא חייב להיות כך, ומרים קול בדרישה לנסות משהו אחר מלבד חיזוק וניפוח חברות הביטוח הפרטיות. לפי סוף אחר התהליך ממשיך. מערכת הבריאות הציבורית לא משתקמת, האנשים שמפעילים אותה מתאימים עצמם לתמריצים הכספיים שהציבו להם, תמריצים להזניח את רמת השירות הציבורי כדי למכור את אותם השירותים באופן פרטי, והבריאות של כולנו לא משתפרת במאומה. פשוט הרבה פחות אנשים יוכלו להרשות אותה לעצמם. איזו משתי הפוליסות האלה תקנו?
