גם תקציב של מיליארד שקל בשנה לסל תרופות לא יספיק

ועדת הכספים של הכנסת תתכנס היום (ג') לדון בהגדלת התוספת לסל שירותי הבריאות, או בשמו הידוע יותר - סל התרופות. הדיון עצמו הוא יותר טכני מאשר כזה שבו יתקבלו החלטות כלשהן, אבל זוהי הזדמנות טובה גם לנסות להבין מה הוא הסל, למה הוא כה חשוב מצד אחד, ולמה הוא רחוק מלהיות "הכסף הגדול" מצד שני.

סל התרופות הוא שם מטעה, אם כי נוח לשימוש. למעשה, מדובר בתוספות לסל שירותי הבריאות, שהוא הסל שמגדיר את כל השירותים - בדיקות, טיפולים, אשפוזים, תרופות, מכשירים רפואיים ועוד - שקופות החולים מחויבות לספק או לממן עבור המבוטחים בהן. במקרה של חולים כרוניים, כמו חולי סרטן, זה יכול להיות ההבדל בין התרוששות הדרגתית בשביל לממן תרופה שעלותה אלפי שקלים בחודש, לבין חיים איכותיים, עד כמה שניתן.

בכל שנה מתכנסת ועדה המורכבת מנציגי ציבור, כלכלנים, נציגי קופות החולים, משרד הבריאות ועוד - בראש הוועדה עומד השנה מנכ"ל בית החולים רמב"ם פרופ' רפי ביאר - ותפקידה להחליט אילו שירותים נוספים יוכנסו לסל הבריאות. הבחירה שהוועדה עושה היא בין הצעות שונות המגיעות אליה מהציבור הרחב, הרופאים, ארגוני החולים וכמובן חברות התרופות, בתוך תקציב מוגדר בכל שנה. אותו תקציב הוא למעשה תוספת תקציב שנכנסת לבסיס התקציב הכולל של סל שירותי הבריאות בשנה הבאה. כך, אם בשנת 2010 היה תקציב סל שירותי הבריאות 30 מיליארד שקל וועדת סל הבריאות דנה בסוף אותה שנה בהוספת שירותים בסך של 300 מיליון שקל, אז שני הסכומים הללו ירכיבו יחד את תקציב סל שירותי הבריאות לשנת 2011.

למה הסל לא מעודכן בכל שנה באופן מסודר?

מי שהוא היום יו"ר אסותא ובעבר היה מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' שוקי שמר, העריך כי התוספת לסל הבריאות כל שנה צריכה להתעדכן ב־2%, כלומר בכ־600 מיליון שקל לפי הסל הנוכחי. עדכון זה אמור להספיק כדי להכניס טכנולוגיות (שם כולל לתרופות, מכשירים, בדיקות וכדומה) חדשות לסל כל שנה.

אולם, הוויכוח הוא לא האם 2% זה השיעור הנדרש או שאפשר להסתפק גם ב־1.5%. פעילי זכויות בריאות, כמו האגודה לזכויות האזרח, אומרים כי הבעיה המרכזית בנוגע לתוספות לסל שירותי הבריאות היא כי אין עדכון מסודר. ב־2008 הוחלט על מתווה תלת־שנתי שחודש ב־2011 לשלוש השנים הקרובות. מתווה כזה אמור לאפשר לוועדת הסל לתכנן יעדים לטווח הבינוני, כגון החלטה לעקוב אחר תרופה מסוימת במהלך השנה, ולאור התוצאות שלה להכניס או לא להכניס אותה לסל הבריאות שנה לאחר מכן.

עם זאת, ח"כ לשעבר חיים אורון ונציגי ארגונים חברתיים ניסו בכנסת הקודמת להעביר הצעת חוק שקובעת עדכון של 2% כל שנה, אולם התנגדות משרד האוצר קטעה את הליך החקיקה כבר לאחר הקריאה הראשונה. לטענת גורמים באוצר, כל קביעה של גידול קבוע מרוקנת מתוכן את יכולת הממשלה להחליט על סדרי עדיפויות; כמו כן גידול של 2% מסל הבריאות כולו אינו נכון, ואם כבר ההתייחסות צריכה להיות לחלק של התרופות בסל, כ־5 מיליארד שקל מתוך ה־30. במקרה כזה, מחשבים באוצר, הגידול הוא של 6% (300 מיליון שקל מתוך 5 מיליארד שקל).

לכך יש להוסיף עניין נוסף שמגדיל את אי־הוודאות בנוגע לתקציב סל התרופות. משרדי האוצר והבריאות יכולים להחליט לא רק על מסגרת התקציב, אלא גם לגרוע ממנו כשהם רואים לנכון. כך לדוגמה קרה בשנה שעברה, כאשר סגן שר הבריאות יעקב ליצמן החליט להשתמש בכ־60 מיליון שקל שיועדו לתוספת סל שירותי הבריאות, לטובת מימון טיפולי שיניים לילדים.

בארגונים החברתיים אומרים כי הצורך בעדכון היה מתייתר אם האוצר היה דואג לעדכון יתר המדדים של סל שירותי הבריאות, ומזרים עוד חמצן פיננסי למערכת. זה מוביל אותנו לנקודה השנייה.

הסל מסיט את הדיון משחיקת תקציב הקופות

העניין התקשורתי הגדול סביב התוספות לסל שירותי הבריאות הוא מובן. לפעמים חיים ומוות נקבעים בוועדה, וזו לא הגזמה. אולם, ברקע נשכח הוויכוח על הכסף הגדול, אותם מיליארדים של שקלים שנשחקו מתקציבי קופות החולים בשנים האחרונות, עקב אי־עדכון או עדכון חלקי של הכספים המגיעים להם. יהיה פשוט להבין זאת באמצעות ההשוואה הבאה. ב־1995, עם כניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לתוקף, ממוצע גס מראה כי בניכוי אינפלציה, פיצוי תאונות דרכים, הכנסת טכנולוגיות חדשות וטיפולי השיניים לילדים, כל קופת חולים תוקצבה בכ־3,611 שקל לחולה. האומדן ל־2011 הוא 3,114 שקל. כאשר מכניסים את כל המחויבויות החדשות של הקופות, כולל עדכוני סל הבריאות השנתיים, טיפולי השיניים ועוד, הממוצע ב־2011 יגיע ל־3,644 שקל. זה הכל. העובדה שלאחר שנים של איזון תקציבי יחסי קופות החולים ירשמו השנה גירעון מצרפי של 1.5 מיליארד שקל, מראה שכנראה משהו בתחשיב לא עובד.

תקציב הקופות הוא כמובן תקציב סל שירותי הבריאות עצמו, כלומר כ־30 מיליארד שקל (לא כולל הכנסות משירותי בריאות נוספים), המורכבים מדמי ביטוח בריאות - כ־12 מיליארד שקל - והשאר מתקציב המדינה. החלק האחרון מעודכן כל שנה לפי מדד יוקר שירותי הבריאות ולפי עדכון דמוגרפי, שמביא בחשבון את הגידול באוכלוסייה ואת הזדקנותה. זה לפחות מה שהוא אמור לעשות. בפועל, העדכון הדמוגרפי שמקבלות הקופות כל שנה הוא רק מחצית מהגידול בפועל במספר הנפשות בישראל בשקלול ההזדקנות, העומד על כ־2% לשנה בעשר השנים האחרונות. השנה, לראשונה, העדכון יגדל ל־1.2%, כלומר כ־100 מיליון שקל לשנה. לא הרבה. באוצר צודקים כשאומרים כי לא על כל מבוטח שמתווסף צריך לבנות עוד חדר במרפאה, אבל על פי אומדן של מכבי שירותי בריאות, הפער בעדכון הדמוגרפי לבדו גרם לשחיקה של 4.8 מיליארד שקל בתקציבי ארבע הקופות מ־1995.

ראש ועדת הסל, פרופ' רפי ביארצילום: דורון גולן

לגבי מדד יוקר שירותי הבריאות, האבסורד אפילו יותר גדול. מספיק שנתאר לעצמנו שהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תוציא משקלול מדד המחירים לצרכן את סעיפי הדיור, אחזקת הדירה והמזון. זה מה שקורה עם מדד שירותי יוקר הבריאות, שמחיר יום אשפוז, המהווה כ־40% מהוצאות הקופות, לא נמצא בו, אלא בעיקר שינויי שכר וקניות. מאז 1996 עלה תעריף יום אשפוז ב־98%, בעוד שמדד יוקר שירותי הבריאות עלה ב־71%, כלומר כ־2 מיליארד שקל שחיקה. צריך לזכור שהמחיר שמשלמות הקופות בפועל הוא תוצאה של מיקוח בינן לבין בתי החולים, והתעריף מהווה רק מחיר מקסימום, אך גם כאן נראה שהמטוטלת נוטה יותר מדי לכיוון הצמצום התקציבי.

לא משנה מה, אי אפשר יהיה להכניס את הכל לתוך הסל

ארגוני החולים וחברות התרופות עושים וימשיכו לעשות מאמצים רבים להעלות את מודעות הציבור לתרופות שהם רוצים לקדם. עם זאת, מכיוון שעוד לא נמצאה שיטה טובה יותר מזו של ועדה ציבורית שקובעת לפי תקציב מוגדר אילו טכנולוגיות ייכנסו ואילו לא, תמיד יישארו טכנולוגיות בחוץ.

תמיד תהיה תרופה שעולה עשרות אלפי שקלים שתישאר בחוץ, או שהמתווה לתרופה מסוימת לא יהיה מספיק רחב (לדוגמה, כאשר הוועדה מגדירה שתרופה מסוימת תמומן רק אם כל שאר התרופות ייכשלו בטיפול במחלה). צריך לזכור שגם תקציב של מיליארד שקל בשנה עשוי לא להספיק, כי חברות התרופות וארגוני החולים רק יגדילו את הדרישות ואת המחירים. השנה הבקשות לוועדה מגיעות לכ־1.5 עד 2 מיליארד שקל, והיד עוד נטויה לשנים הבאות.

ממשרד האוצר נמסר כי "בשנים האחרונות הקצתה הממשלה תוספות תקציב ניכרות לסל התרופות בהיקף של מעל 1.5 מיליארד שקל. סל התרופות הישראלי הוא מהרחבים בעולם, ואף עולה על מדינות בעלות אמצעים גבוהים הרבה יותר ממדינת ישראל כגון שוויץ, גרמניה, הולנד ומדינות סקנדינביה. גודל התוספת התקציבית שתוקצה לתרופות ולשירותים חדשים במערכת הבריאות צריך להיקבע על ידי הממשלה בהתאם לסדרי העדיפויות שלה, מקורותיה התקציביים והשיקולים המקצועיים המשתנים".