יש רופאים, לא במקום הנכון

במדינות ה־OECD, מבלי לכלול את ארצות הברית, ההוצאה הלאומית לבריאות עומדת על 9.5% מהתל"ג, או במילים אחרות 3,600 דולר לאדם לשנה. בישראל, לעומת זאת, חלה השנה ירידה יחסית בהוצאה לבריאות והיא עומדת על 7.5% מהתל"ג, כלומר 2,200 דולר לנפש לשנה בלבד. במונחים השוואתיים, התל"ג בישראל, שחצה השנה את רף 30 אלף הדולרים לנפש, עומד על כ־80% מן הממוצע ב־OECD - ואילו ההוצאה לבריאות עומדת רק על 60% מזו שבמדינות אלה. הסיבות לפער גדול זה הן המיעוט היחסי של מיטות אשפוז בארץ: 1.9 מיטות ל־1,000 נפש בישראל לעומת 3 ב־OECD. לכך גם יש לצרף את שכר העבודה הנמוך בהרבה שמקבלים הרופאים בישראל.

למרות הנתונים שלעיל, נכון להיום - איכות השירות הרפואי בישראל, במדדים של איכות ושל זמינות, גבוהה יותר מאשר ברוב מדינות ה־OECD ומשתווה לטובות שבהן. הפער הגדול בהוצאה נובע בחלקו מהתייעלות מערכת הבריאות, הסטת פעילות רבה למערכת האמבולטורית - קופות החולים, קיצור זמן האשפוז.

מספרם המדויק של הרופאים בישראל נתון בוויכוח. הסיבות לכך הן שמספר בעלי הרישיון לעסוק ברפואה אינו זהה למספר הרופאים העובדים, וכן שאין נתונים בדוקים לגבי כפל משרות של רופאים, כשעל פי ההערכות יותר מ־50% מהם עובדים בשני מקומות לפחות. למרות ערפול העובדות, כל ההערכות מדברות על יחס של 3–3.1 רופאים פעילים ל־1,000 נפש. מספר זה מעט גבוה יותר מהממוצע ב־OECD, העומד על 2.9 רופאים ל־1,000 נפש. כשמצרפים לכך את העובדה ששבוע העבודה של הרופאים בישראל ארוך יותר מאשר באירופה, צפה שאלה אחת: מדוע בכל זאת יש מחסור ברופאים?

הסיבה העיקרית אולי היא חלוקה בלתי שווה בין בתי החולים לשירות האמבולטורי. במונחים השוואתיים, מספר הרופאים בבתי החולים בישראל נמוך בכ־40% ביחס לעומס העבודה בהשוואה לבתי חולים אירופיים. לעומת זאת, מספר הרופאים לאוכלוסייה בקופות החולים גבוה יותר מאשר באירופה.

קושי בגיוס מתמחים

לרופא הראשוני בישראל, זה אשר נמצא בקופת החולים, יש סמכות מוגבלת, והוא אינו נוטה ליטול אחריות לאבחנה ולטיפול החורג אך במעט מן השגרה. בשל כך, ישראלי הפונה לעזרה יעבור תחנות רבות של יועצים עד שיבוצע הליך האבחון והטיפול.

כדי לצאת מן המבוך הזה דרוש שינוי בפרדיגמת סמכויות רופא משפחה. חייבים לשנות את החשיבה הקונבנציונלית, שלפיה חסמים בירוקרטיים ומנגנוני אישור מורכבים חוסכים בהוצאות. הרחבת סמכויותיו ואפשרויותיו של רופא המשפחה יחזירו לו את מעמדו שנשחק, ויאפשרו לו לשלוט באמצעים ולהשיג תוצאות. שינוי כזה ניתן ליישום הדרגתי ככל שיגדל מספר המומחים ברפואת משפחה, פנימית וילדים אשר יעבדו בקופות החולים. הבעיה היא שקצב הגידול במספר הרופאים אינו מדביק את קצב גידול האוכלוסייה, ובנוסף אין עלייה במספר המומחים. המשמעות היא שבשלב זה אין מוצא נראה לעין.

המחסור ברופאים יוצר תחרות פרועה בין בתי החולים לקופות. אמנם עבודה בבית חולים מקנה לרופאים מעמד ויוקרה גדולים יותר לצד אפשרויות קידום, אך היא שוחקת יותר ומתוגמלת בחסר רב לעומת מרפאות קופות החולים. שכר העבודה בפועל בבתי החולים הוא 40–100 שקל לשעה, פרט למנהלי מחלקות המשתכרים יותר, בעוד שבקופות החולים מרוויחים הרופאים 150–300 שקל לשעה. מחלקות פנימיות ומחלקות לכירורגיה כללית, שירותי הרדמה וטיפול בילודים ופגים - שהן התשתית של רפואת בתי החולים - מתקשות יותר ויותר לגייס מתמחים, וכך העומס על הרופאים שנותרו במערכת עולה ונטייתם לעזוב לחיק החם של המרפאות רק גוברת.

מימון מערכת הבריאות בישראל הוא דיכוטומי. בעוד שקופות החולים מקבלות הקצבה שנתית קבועה באמצעות המוסד לביטוח לאומי, לפי מספר המבוטחים בהן ולפי נוסחה המביאה בחשבון חלוקה לקבוצות גיל - בתי החולים מתוגמלים לפי השירות שהם נותנים. הקופות הן בעלות המאה ולכן בעלות הדעה, ובתי החולים נלחצים על ידי התחרות ביניהם ועל ידי הסכמים מסחריים המוכתבים במידה רבה על ידי הקופות. שוק הבריאות אמנם מבוקר, אך הרגולטור הוא בעל יכולת מוגבלת מאוד.

כמו במגזרים אחרים במשק, גם במערכת הבריאות מתקיים למעשה דואופול. שתי הקופות הגדולות, שירותי בריאות כללית ומכבי, מבטחות 80% מהאוכלוסייה, שולטות בשוק הבריאות, משפרות את תנאי ההעסקה והשכר, ולוחצות את ספקי השירות, במיוחד את בתי החולים, עד כדי משברים.

שום דבר לא בוער

חלק מן הסיבות להימשכות הארוכה של שביתת הרופאים קשור למערך הכלכלי הכפול של שירותי הבריאות. השביתה גורמת לגירעונות קשים בבתי החולים, ומצד שני יוצרת עודף תקציבי לקופות החולים. לכן, לקופות החולים ולאוצר השביתה אינה כואבת. שום דבר אינו בוער להם לסיימה. כיון שהרופאים בחרו שלא לסגור את השלטר, כלומר לא להקצין את הפגיעה בשירות הרפואי - לא עלתה צעקה גדולה, ולא נוצר לחץ על מקבלי ההחלטות לסיים את השביתה.

העמידות שגילו אנשי האוצר וחוסר הנכונות של בית הדין הארצי לעבודה להתערב, גרמו לשחיקה בעמדות ההסתדרות הרפואית ולמרד המתמחים והמומחים הצעירים. ספק אם הגישור יצליח לגשר על הפערים. אם העייפות גורמת לנציגי ההסתדרות הרפואית להתפשר, המערכת תרעש. המהומות עוד יתחדשו ביתר שאת.

המחבר הוא פרופ' לרפואה פנימית באוניברסיטת תל־אביב