תעלומת סל שירותי הבריאות נותרה בעינה

יש חשיבות ציבורית וכלכלית רבה לפרסומו של הדו"ח, בעיקר כאשר מדובר במשאבי בריאות מוגבלים הממומנים על ידי מס בריאות, תקציב המדינה והשתתפות עצמית של מבוטחים. אלה מגדירים את סל שירותי הבריאות שלו זכאי כל תושב במדינת ישראל לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד. עם זאת, כפי שנכתב בדו"ח עצמו, שירותי הבריאות הם דינמיים ביותר וניתוח הנתונים בשלב זה לא נעשה על פי המתודולוגיה הנכונה.

עדכון סל שירותי הבריאות נעשה בחוק על פי המלצות הוועדה הציבורית להרחבת הסל, המבוססות על הערכת הטכנולוגיות המוצעות להכללה. הערכה זו מתייחסת בעיקרה ליעילותה הקלינית בהשוואה לחלופה ולתוספת התקציב הנדרש (בהשוואה לחלופה) הנגזרת ממחירה וממספר המטופלים הפוטנציאלי. שני משתנים אלו הגוזרים את התוספת התקציבית הנדרשת הם דינמיים, ומהווים אומדנים בלבד: אין לדעת מראש אם הטכנולוגיה החדשה אכן מתאימה לכלל המטופלים, מהו קצב הטמעתה ודפוסי השימוש בה ואם היא יעילה ובטוחה. כך קורה שמקבלי ההחלטות נאלצים לבסס את עמדתם ברמת אי־ודאות מסוימת.

אומדן גמיש ביותר

עד שנת 2005 הערכת מספר המטופלים נעשתה על ידי מינהל הטכנולוגיות של משרד הבריאות ובמסגרת דיוני הוועדה, ותמחור הטכנולוגיות נעשה על ידי ועדת מחירים בין־משרדית של הבריאות והאוצר. דו"ח מבקר המדינה משנת 2003 העלה כי שיטת התמחור קבעה מחיר מסוים ליחידת טכנולוגיה שנותר קבוע כל השנים, אף שעלותה מושפעת משינויים טכנולוגיים וכלכליים מהותיים. על כן המליץ הדו"ח לפתח מנגנון תמחור כלכלי לקביעת עלות הטכנולוגיה החדשה ולבחון דרכי תמחור חלופיות. בנוסף, ביקר מבקר המדינה את השיטה שנוקט משרד הבריאות לאומדן השימוש הצפוי בטכנולוגיה החדשה והמליץ לבנות מסד נתונים על צריכת תרופות בישראל, לרבות דפוסי השימוש.

רק כעבור שנתיים מפרסום דו"ח מבקר המדינה, לנוכח החלטות ממשלה וכן ביקורת של גורמים מקצועיים במשרד הבריאות ומחוצה לו, החל משרד הבריאות בפעולות שנועדו לשפר את שיטת התמחור, ובהן מינוי ועדת משנה לוועדה הציבורית והקמת צוות שיקבע את חישוב מחיר התרופות לצורך הכללתן בסל שירותי הבריאות.

יש לזכור, שהכללה של טכנולוגיה רפואית להתוויה ספציפית במימון הציבורי מתווספת לחלופה או לחלופות הקיימות במימון הציבורי ואינה נכללת באופן מיידי וגורף. לעתים הכללה של טכנולוגיה במימון הציבורי (לדוגמה טכנולוגיה לא פולשנית כחלופה לטכנולוגיה פולשנית) מגדילה את מספר המטופלים הקיים מעצם מאפייניה. יתרה מזאת, קצב הטמעתן של טכנולוגיות רפואיות ודפוסי השימוש בהן אינו קבוע ודומה לכלל הטכנולוגיות הרפואיות.

רוקחת בעבודה. טכנולוגיות חדשות עומדות למבחןצילום: חיים הורנשטיין

החוסר בנקודת השוואה

דו"ח תקצוב מול שימושים שפרסם המשרד שם לו למטרה לבחון אם המקורות הנוספים שהועמדו לטובת הקופות, עבור התוספות התקציביות לסל התרופות – יש בהם כדי לכסות את ההוצאות שבהן נשאו הקופות בשל הוספת טכנולוגיות חדשות.

כפי שצוין בדו"ח לא בוצע שימוש במתודולוגיה "הנכונה". וכפי שציינו כותבי הדו"ח, "ברור כי בדיקה של שנה אחת בלבד אין בה בכדי לתת תשובה חד־משמעית על עודף/חוסר מצטבר בתוספות לסל הבריאות. יהיה צורך לבצע בדיקות דומות לשנים 2007 עד היום" .

כאשר מדובר בטכנולוגיות רפואיות עם מחירים, מאפייני הטמעה ודפוסי שימוש דינמיים, הצגה של שנה אחת בלבד היא אקראית, בעיקר כשמדובר בהטמעה של טכנולוגיות במהלך שמונה שנים - 1998 עד 2006 - שבהן הביקורת על קביעת היקפי השימוש ומחירן של הטכנולוגיות פורסמו בדו"חות מבקר המדינה, וטרם הושלם הטיפול בהם.

גם אם ברצוננו להתייחס לשנה אחת בלבד הרי שהקצאת המקורות מבוססת בעיקרה על אומדנים סטטיסטיים של מספר ממוצע של מטופלים קיים ופוטנציאלי בשנה אחת ועל מחיר הרכש, שגם הוא נתון לשינויים ותלוי בגורמים נוספים. אם רוצים להשתמש בשנת 2006 כשנה מדגמית ומייצגת יש לנתח את הנתונים באופן אחר, כאשר ההוצאה בפועל נמדדת מול טווח סטטיסטי ולא מול מספר מוחלט (הרי ייתכנו שנים שבהן העודף יכול בקלות להיות חוסר). שנת 2006 בנוסף לכך היא בעייתית כמייצגת, שכן באמצע השנה החליטה הממשלה לתקצב את סל הבריאות ב־700 מיליון שקל ולמשך שנתיים (כולל 2007).

מתוך הדו"ח בולטת בעיקר העובדה שהסטיות בין השימושים למקורות אינן אחידות, לא בכיוון הסטייה (עודף/חוסר) וגודלה, לא בתחום המחלה ולא בין הקופות- גם ברמת הטכנלוגיה הבודדת. לדוגמה, מהנתונים ברמת הטכנולוגיה ניתן לראות בבירור הבדלים בסטיות בין הקופות השונות; לדוגמה Glivec לטיפול בסרטן הדם, שהוכללה בשנת 2002 בהקצאה של 34.52 מיליון שקל (על פי חלוקה לנפש, ב־2006): בכללית מומנה הטכנולוגיה ב־20.2 מיליון שקל אך השימושים הגיעו ל־40.3 מיליון שקל, במכבי מומנה ב־7.5 מיליון שקל מול שימושים ב־5.8 מיליון שקל, במאוחדת ב־3.6 מיליון שקל מול שימושים ב־5.4 מיליון שקל, ובלאומית ב־3.1 מיליון שקל מול שימושים ב־7.1 מיליון שקל. ממצא זה מחזק את העיוות בהערכת השימושים באופן שנעשה בדו"ח זה. ייתכן שמקור העודף/החוסר הנצפה מקורו באופן חלוקת התקציב הנעשה על בסיס חלוקה לנפש, ולא בהתאם למספר ופרופיל המטופלים המאפיינים את הקופה.

בניתוח יחס עודף לתקציב על פי תחומים קליניים שתוארו בדו"ח ניתן לראות סטיות לא אחידות, הנעות בטווח של אחוזים ספורים עד עשרות ואף מאות אחוזים לשני הכיוונים. לדוגמה: טכנולוגיות לכאב +90%, לעיניים -227%, למחלות אנדוקריניות +44%, לגינקולוגיה -144%, לפסיכיאטריה 7%+ לנוירולוגיה 17%, בעוד שהסטייה הכוללת בשנה זו היתה 10% בלבד. עובדה זו מעידה יותר מכל על כך שלא נעשה ניצול לרעה של עודפי מקורות על ידי הקופות אלא שימוש לצורך השלמת חוסרים. ראוי לציין שמנגד לעודף התקציבי שנצפה בתרופות קיים חוסר תקציבי בפרוצדורות, דבר המעיד על השלמת החוסר על ידי הקופות.

בנוסף, יש לזכור שבניתוח המוצג בהערכת השימושים בדו"ח לא הובאו בחשבון המרכיבים הבאים: עלויות עקיפות (הוערכו על ידי הקופות בכ־7%–14%), עלויות ישירות כגון עודפי מלאי או גריעת מלאי (תרופות שפג תוקפן, עודף רכישה). אם המלאי היה מנוהל על פי תחזיות משרד הבריאות, היו נוצרים עודפי/חוסרי מלאי עצומים. גם חלוקת ההקצאה בין התרופות לפי קפיטציה גורמת לסטיות בין השימושים למקורות, וניתן לראות זאת בהבדלים בביצועי הקופות (לדוגמה, לקופ"ח כללית 10% עודף מול 27% עודף בקופ"ח מאוחדת).

עלות התרופות נבדקה על פי הרכש בפועל ולא על פי המחירים הפוטנציאליים שהוצגו לוועדת הסל. יש לעודד מצב שבפועל מצליחות הקופות להפחית את מחירי התרופות במו"מ הנעשה מול החברות.

העובדה שהתפלגות הסטיות היא דו־כיוונית, עודף וחוסר, מעידה באופן חד־משמעי שהקופות פועלות למתן מענה לצרכים הקיימים בשטח, על פי ביקוש בפועל, ולא על פי תקציב. אם מטרת הקופות היתה למקסם רווחים/עודפי תקציב, היינו עדים למצב שבו היה קיים עודף תקציבי בלבד.

מכיוון שהשימושים משקפים צורך אמיתי וקיימות סטיות מהותיות בהערכת השימושים בנקודת ההחלטה לבין השימושים בפועל, הרי שהנתונים המשמשים את ועדת הסל מן הסתם אינם מדויקים. העיוות בעיקרו נובע מהקצאה שגויה בנקודת קבלת ההחלטה, שמקורה מאומדנים המאופיינים ברמת אי־ודאות גבוהה המשקפת את הדינמיות של היקפי השימושים והמחירים. בהנחה שתוצאות הדו"ח המבוססות על נתונים סטטיסטיים לא יציבים, המהווים אומדנים המשקפים נאמנה את המצב, הרי סטייה של 10% בין המקורות לשימושים יכולה בהחלט ליפול בתחום של הטעות הסטטיסטית, ומבחינה מדעית צרופה היא ראויה לשבח.

מטרת הדו"ח לא הושגה

מטרת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות היא לייעץ לממשלה אילו מבין הטכנולוגיות החדשות ראויות להיכלל במימון ציבורי ובאיזו עלות. משנת 2006 תמחור הטכנולוגיות נעשה על ידי ועדת המשנה, הכוללת את נציגי משרד הבריאות, משרד האוצר והקופות. אפשר לומר כי ההחלטה לעגן בחקיקה את הטכנולוגיות החדשות נעשית בשיתוף ובהסכמת כלל בעלי העניין בנושא. ניתן לומר שהנחות היסוד ששימשו את כותבי הדו"ח היו אופטימליות בגין הקשיים והמגבלות, אולם שיטת הניתוח והצגת הנתונים אין בהן כדי לענות על המטרה המוצהרת של הדו"ח ויש לצפות שהדבר יטופל בעתיד.

ועדת הסל הציבה את הקריטריונים והמבחנים לעבודה בשנת 1999 ורובם נשארו חשובים. בהשוואה בינלאומית החלטותיה איכותיות בכל קנה מידה. נראה שבתקציב כלל לאומי של כ־24 מיליארד שקל שניתן לקופות החולים ב־2006, סטייה של 140 מיליון שקל, שאינה מייצגת וייתכן אף מקרית, הוועדה היא בהחלט אות כבוד להתנהלות משרד הבריאות, ועדות הסל ולפעילותן של קופות החולים.

מאמר זה לא מתייחס למדיניות שימוש בעודפי ההקצאה כפי שעולים מהדו"ח, שאם כך הדבר מחייב בדיקה רציפה בכל שנה וקביעת מדיניות פיצוי לקופות במצב של חוסרים בהקצאה.

פרופסור שמר הוא יו"ר אסותא מרכזים רפואיים ולשעבר מנכ"ל משרד הבריאות וראש הוועדה הלאומית להרחבת סל הבריאות