פשרה בייצוגית נגד מנורה: תבחן מחדש תביעות התקף לב ותשלם 90% מהפיצוי לזכאים
במסגרת הסדר פשרה בתביעה ייצוגית שאושר, חברת הביטוח תבדוק מחדש תביעות שנדחו בתקופה מסוימת על סמך מדדי טרופונין ישנים; מבוטחים שיימצאו זכאים יקבלו תשלום
בית המשפט המחוזי מרכז אישר הסדר פשרה בתובענה ייצוגית שהוגשה נגד חברת מנורה מבטחים ביטוח. התובענה, שהוגשה על ידי מבוטח, עסקה בדחיית תביעות פיצויים של מבוטחים בפוליסות מחלות קשות שסבלו מהתקף לב חריף. על פי הסדר הפשרה שאושר, מנורה תבדוק תביעות רלוונטיות שנדחו בעבר ותשלם למבוטחים שיימצאו זכאים.
לפי הנטען בתובענה, שהוגשה באמצעות עוה"ד משה בן דרור, ינון חימי ורפאל פישר, החברה דחתה כיסוי ביטוחי בהסתמך על הגדרות וערכי מעבדה ישנים (ערכי טרופונין בהתאם לחוזרי המפקח על הביטוח מ-2013 ו-2015), ונמנעה מאימוץ בדיקות מעבדה חדישות ועדכניות הנהוגות כיום בבתי החולים. למעשה, טען המבקש כי המבטחת אינה מפצה מבוטחים שסבלו מהתקף לב חריף, משום שהיא נסמכת על הגדרות רפואיות ישנות שאינן רלוונטיות.
מנגד, מנורה מבטחים טענה כי פעלה כדין, בהתאם לפוליסה ולחוזרים שהיו בתוקף במועד הוצאתה, וכי בפוליסות ששווקו או חודשו לאחר 1 ביולי 2018 היא פעלה בהתאם להגדרה החדשה שנקבעה בחוזר. בנוסף נטען שלא מתקיימים התנאים לאישור התובענה כייצוגית, משום שמספר המקרים בגינם נדחה כיסוי ביטוחי אך ורק בהסתמך על תנאי הטרופונין (חלבון שעלייה ברמתו בדם עשויה להעיד על פגיעה בשריר הלב) הינו מועט ואינו מצדיק ניהול תביעה ייצוגית, מאחר שסכומי הביטוח בתביעות מחלות קשות עומדים על עשרות ואף מאות אלפי שקלים ויש תמריץ להגשת תביעות פרטיות, ומכיוון שמדובר בעניינים רפואיים הדורשים בירור פרטני לגבי כל מבוטח. בסופו של יום הגיעו הצדדים להסכם פשרה.
מנגנון הפשרה כולל בין השאר בדיקת המסמכים הרפואיים של המבוטחים הרלוונטיים, ותשלום של 90% מהפיצוי לכל מבוטח שיימצא זכאי. בנוסף הסכימו הצדדים על מנגנון של מומחה מכריע מוסכם למקרים שנויים במחלוקת, ועל שמירת זכותם של מי שלא יקבלו פיצוי להגיש תביעה אישית בכפוף לטענת התיישנות.
למעשה, לפי הסדר הפשרה שאושר, מנורה תבחן מחדש תיקי מבוטחים שתביעתם נדחתה בתקופה הקובעת (התקופה המרכזית שנקבעה היא מ-22 ביולי 2021) בשל תנאי הטרופונין. מבוטחים שיימצאו זכאים יקבלו פיצוי בגובה 90% מסכום הביטוח הנומינלי. כאמור, לבדיקת הזכאות נקבע מנגנון הכולל מומחה מטעם התובע ומומחה מכריע מוסכם במקרים שבהם תתגלע מחלוקת. באשר להסדרה עתידית המבטחת ציינה כי כיום היא בוחנת את התביעה בהתאם לקריטריונים הנהוגים בבתי חולים במועד הרלוונטי לתביעת הביטוח.
ככל שלא ניתן יהיה לבצע את התשלום באמצעות פרטי החשבון המעודכנים אצל המבטחת, תבצע האחרונה פנייה טלפונית ופנייה באמצעות דואר אלקטרוני למי שעשויים להיות זכאים.
ההסדר נוגע למבוטחים בעלי כיסוי למחלות קשות שפנו למנורה בעקבות מחלת לב ותביעתם נדחתה, בין היתר, על בסיס תנאי הטרופונין, בתקופה שנקבעה בו. מחלוקות רפואיות יועברו למומחה מכריע.
עו"ד פישר מסר בתגובה: "המשמעות של פסק הדין עשויה לחרוג ממקרהו של המבקש: כפי שמבוטחים אשר רכשו כיסוי למקרה של מחלה קשה צריכים שמקרה הביטוח שלהם בעקבות אירוע לב ייבחן לפי הבדיקות הרפואיות הרלוונטיות העדכניות, הרי שפסק הדין יוצר דרך לבדיקת דחיות עבר של תביעות ביטוח אשר נבחנו על ידי קריטריונים רפואיים לא עדכניים ולתשלום למי שיימצאו זכאים".
