משבר התרופות שלא בסל: בכירי מערכת הבריאות והביטוח מתכנסים כדי למנוע את הקריסה הבאה
מאות אלפי ישראלים בסכנה לאבד גישה לתרופות מצילות חיים, כי חברות הביטוח עלולות להפסיק למכור פוליסות עם כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות והגירעונות צפויים להמשיך ולצמוח. כנס חירום יתקיים ב-3 בספטמבר כדי למצוא פתרונות למשבר התרופות שלא בסל התרופות. "אנחנו בדקה ה-90, כולנו צריכים להתעורר ולתת כתף כדי שזה יצליח", אומר ד"ר אודי פרישמן, יו"ר הוועדה המקצועית של הכנס ויו"ר חברת פרש קונספט, הפועלת בתחום הייעוץ לחברות בנושא ביטוחי בריאות קבוצתיים
מערכת הבריאות והביטוח הרפואי בישראל מתמודדת עם אתגרים מורכבים שלעתים משאירים את האוכלוסייה ללא מענה לצרכים חיוניים. אחד מהמקרים הקיצוניים ביותר אשר התרחש בשנים האחרונות, נרשם בתחום הביטוח הסיעודי - מקרה שכתוצאה ממנו כיום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי חדש בישראל, ומאות אלפי ישראלים, בעיקר קשישים, נותרו ללא אפשרות להבטיח את עתידם הסיעודי.
כעת עומד משבר דומה בפתח, הפעם בתחום התרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. הסימנים ברורים: חברות ביטוח שוקלות להפסיק למכור פוליסות חדשות, הגירעונות גדלים בקצב מדאיג, והפרמיות שהאזרחים נדרשים לשלם הולכות וגדלות.
קריאת השכמה לפני שיהיה מאוחר מדי
כדי למנוע קריסה דומה לזו שאירעה בביטוח הסיעודי, יוזמת חברת הייעוץ פרש קונספט כנס חירום תחת הכותרת "מחוץ לסל - ועידת הביטוח לתרופות ושירותים רפואיים שמחוץ לסל הבריאות - אתגרים והזדמנויות". הכנס יתקיים ב-3 בספטמבר באולם Valley בכפר סבא, בניצוחו של ד"ר אודי פרישמן, יו"ר הוועדה המקצועית של הכנס, יו"ר חברת פרש קונספט ומומחה מוביל בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד.
"זיהינו כשל שוק בנושא תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, הרמנו קול צעקה, והכנס הוא הביטוי של צעקה זו", מסביר ד"ר פרישמן, לשעבר סגן מנהל בית החולים אסותא, מנהל אגף הבריאות בחברת הפניקס ומנכ"ל "לאומית לעתיד". "מטרת הכנס היא להדליק נורה אדומה, להרים דגל אדום בפני כל העוסקים במלאכה, ולהגיד - צריך לעשות שינוי ברגע הזה".
1 צפייה בגלריה
ד"ר אודי פרישמן, יו"ר הוועדה המקצועית של הכנס ויו"ר חברת פרש קונספט
(צילום: ארקדי סנדלר)
הפער הצומח בין הביקוש להיצע - והתרחישים החמורים שעלולים להתממש
הבעיה מתחילה בוועדת הטכנולוגיות הציבורית (המכונה "ועדת הסל"), הגוף שמחליט מדי שנה אילו טכנולוגיות רפואיות ייכנסו לסל הבריאות. בשנים האחרונות הוועדה ממליצה להכניס תרופות בהיקף של יותר משני מיליארד שקל, אך בפועל נכנסות רק כרבע מהתרופות הללו ואפילו פחות.
"התקציב בחסר של מאות מיליונים - כל זה מעבר לאותן תרופות שבכלל לא נכנסו בעקבות ידיעה שהן לא ייכנסו", מתאר ד"ר פרישמן את ממדי הבעיה. התוצאה: התרופות שנשארות מחוץ לסל דורשות כיסוי ביטוחי פרטי, והשימושים בפוליסות אלו "מכפילים ומרבעים את עצמם", מעיד ד"ר פרישמן.
המשמעות המעשית היא שהפרמיה שהאזרח נדרש לשלם גם היא מכפילה את עצמה, מה שיוצר שני תרחישי קיצון, מזהיר ד"ר פרישמן: "או שהפרמיה תהיה כה גבוהה עד שהציבור לא יוכל לרכוש אותה, או שההפסדים של חברות הביטוח יגרמו להן להפסיק למכור את המוצר".
הכנס הקרוב - במה לדיאלוג בין כל הגורמים
הכנס בנוי כסדרת הרצאות קצרות בסגנון TED של 15 דקות כל אחת, כאשר כל בעל תפקיד - ברגולציה, בקופות החולים, חברות הביטוח וחברות התרופות - מציג את עמדתו. לאחר מכן יתקיים פאנל מומחים שיאפשר דיון פתוח בין כל הצדדים.
תוכנית הכנס כוללת שלושה מושבים מרכזיים: המושב הראשון יעסוק במימון ורגולציה, המושב השני יתמקד בצרכני התרופות והביטוח ומה שביניהם, והמושב השלישי יבחן את מקומו של הביטוח הפרטי לתרופות וטכנולוגיות שלא בסל. בין הנושאים שיידונו: אתגרים בתהליך הרחבת סל שירותי הבריאות הממלכתי, חדשנות פרמצבטית בשיפור בריאות המטופלים, הארכת תוחלת ואיכות החיים, והאיזון הנדרש בין סל הבריאות הממלכתי, ביטוחים משלימים וביטוחים פרטיים.
בין הדוברים המרכזיים: שלמה אייזיק, נשיא לשכת סוכני הביטוח; אריה קרמר, מנכ"ל טקדה ישראל ויו"ר פארמה ישראל; אורית קרמר, משנה למנכ"ל מנורה מבטחים ומנהלת אגף הבריאות; מוריס דורפמן, ראש חטיבת כספים ובתי חולים בקופת חולים מכבי; אבי עובדיה, מנהל מחלקת ביטוח בריאות ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון; נחמה גולדווסר, ראש ועדת בריאות לשכת סוכני הביטוח; פרופ' יהונתן הלוי, נשיא המרכז הרפואי שערי צדק ויו"ר ועדת הסל; ואבי דנציגר, מנכ"ל בחברת התרופות הבינלאומית Roche.
פתרונות מהעולם וחדשנות מקומית
מתוך הבנה כי קיימים פתרונות למשבר המתהווה, הכנס יציג פתרונות חדשניים שנבחנים כיום, כולל הקמת סל תרופות ייעודי לביטוח הפרטי, רכש משותף של חברות הביטוח, מודלים של תשלום מותנה יעילות (Pay for Performance) והחזרת מימון לקופות החולים לאחר הוכחת יעילות התרופה.
כמו כן, יוצגו בכנס דוגמאות מהעולם שיכולות לשמש השראה למודל ישראלי. הפאנל הרלוונטי יבחן מגמות גלובליות ופתרונות מימון לביטוחי תרופות בחו"ל, תוך התאמה למציאות הישראלית.
התמחות בביטוח קבוצתי ומורכבות השוק
פרש קונספט, חברת הייעוץ היוזמת את הכנס, מתמחה בייעוץ לחברות בנושא ביטוחים קבוצתיים וביטוחי בריאות קבוצתיים בפרט. "הצורך ביועצים נובע מהעובדה כי נושא הביטוח הרפואי הוא מורכב", מסביר ד"ר פרישמן. "יש הרבה מאוד היבטים שצריך להכיר ולדעת. כאשר מקבלים החלטות על ביטוח רפואי - סכומי ביטוח, כיסויים, סייגים וחריגים. זה תחום שצריך להבין בו".
המורכבות רק גוברת כאשר מדובר בארגונים גדולים. "כשמדברים על ארגון שיש בו 100 עובדים, 1000 או 40 אלף עובדים, ויש יו"ר ועד עובדים או מנהל משאבי אנוש שלוקחים על עצמם את האחריות לרכוש ביטוח רפואי לעובדים - זו אחריות כבדה מאוד", מדגיש ד"ר פרישמן. "אין מרווח לטעויות כי כל החלטה יכולה לעלות בחיי אדם. מלבד ההיבטים המשפטיים, יש היבטים מוסריים חשובים מאין כמותם".
השפעה על השיח הציבורי
כחברת הייעוץ הגדולה בישראל בתחום, פרש קונספט לא מסתפקת בייעוץ בלבד. "אנחנו דואגים לארגונים שלנו מצד אחד, וגם מנסים להשפיע על השיח ועל המדיניות בשוק של ביטוחי הבריאות", אומר ד"ר פרישמן. "יש לא מעט דוגמאות של נושאים שהעלנו לסדר היום וקיבלו לאחר מכן ביטוי בפוליסות של חברות הביטוח ובתקנות של הרגולטור".
החברה זוכה לאמון מצד גופים מובילים במשק ומחזיקה בתו התקן הבינלאומי ISO 27001 הראשון בישראל בתחום ביטוחי הבריאות, המבטיח את בטיחות המידע הרגיש. שירותיה כוללים ניהול מו"מ עם חברות הביטוח, סיוע בהטמעת הביטוח בקרב העובדים, ניתוח נתוני תביעות וחישובים אקטואריים, והכוונה רפואית למבוטחים.
"כולנו צריכים לתת כתף כדי שזה יצליח. מדובר באינטרס לאומי וקיימים פתרונות למשבר"
"אנחנו בדקה ה-90, כולנו צריכים להתעורר ולתת כתף כדי שזה יצליח", מדגיש ד"ר פרישמן. "הרגולטור צריך להבין שיש בעיה, חברות הביטוח, חברות התרופות, סוכני הביטוח - כולם צריכים לשנס מותניים".
לדבריו, "יש לא מעט פתרונות, צריך להיחשף אליהם ולהחליט מהו הפתרון המתאים לישראל. המטרה היא שבסוף הכנס המשתתפים ייצאו עם התובנה שאפשר לפתור את הבעיה ולא להיקלע שוב למשבר כמו בתחום סיעוד".
"בשורה התחתונה, השתתפות בכנס היא חלק מיצירת האטמוספירה הנדרשת להביא שינוי", מבהיר ד"ר פרישמן. הוא מדגיש שבכנס "כל אחד ישמע את הדעות של כל הנוגעים בדבר", מה שיאפשר לכל מי שנמצא בתעשיית קבלת ההחלטות - חברות תרופות, רגולטורים, משרדי ממשלה, קופות חולים וארגונים - לקבל תמונה מלאה ומקיפה.
ההשתתפות בכנס פתוחה גם לסוכני הביטוח, "להם יש אחריות רבה כלפי המבוטחים שלהם וצריכים לעשות הכל כדי שציבור המבוטחים שלהם יוכלו ליהנות מביטוח טוב ואיכותי במחיר סביר".
"בסוף היום, כולם צריכים להבין שיש אינטרס ציבורי ממדרגה ראשונה וכולם צריכים לשנס מותניים. כל אחד צריך להבין את התפקיד שלו בפאזל ולהפנים כי מדובר באינטרס משותף של כולם", מסכם ד"ר פרישמן.
פרטים על כנס 'מחוץ לסל - ועידת הביטוח לתרופות ושירותים רפואיים שמחוץ לסל הבריאות. אתגרים והזדמנויות'
תאריך: 3.9.2025, 9:00-14:00
מיקום: אולם Valley, זאב בלפר 27, כפר סבא
