האוצר מכריז מלחמה על הרפואה הפרטית

רגע אחרי שהממשלה החדשה חזרה מחופשת הפסח יחלו הדיונים האינטנסיביים להכנת תקציב המדינה וחוק ההסדרים שמלווה אותו. בשנתיים האחרונות, בגלל התקציב הדו־שנתי, חיכו פקידי האוצר בסבלנות עד שיגיע חוק הסדרים והם יוכלו להביא לכנסת שורה של רפורמות ושינויים מבניים במשק, תוך שהם מנצלים את פרק הזמן המצומצם שעומד לרשות נבחרי הציבור לאשר את התקציב, ולא – תתפזר הכנסת.

חוק ההסדרים הקרוב הולך להכיל הכל מכל: העלאות מסים, דחיית פרויקטים, קיצוץ בקצבאות הביטוח הלאומי, פגיעה במגזר הציבורי, ועוד הרבה שינויים מבניים בתחום רבים. נוסף על אלה, יש סיכוי לא רע שמשרד האוצר ירצה לבצע טיפול עשרת אלפים במערכת הבריאות, במטרה אחת - לצמצם את היקפה ועוצמתה של מערכת הבריאות הפרטית.

אם מהלך מקיף כזה אכן יתממש - דבר שתלוי במידת שיתוף הפעולה שמשרד האוצר יוכל לגייס משרת הבריאות החדשה יעל גרמן - אנחנו צפויים למלחמת הכל בכל במערכת הבריאות, שמגלגלת בכל שנה קרוב ל־40 מיליארד שקל.

שרת הבריאות יעל גרמן. היא ולפיד יצטרכו להכריע איך תיראה מערכת הבריאות צילום: חיים צח

ב־1999 החלק הפרטי בתוך המערכת הזו היה 5%. היום הוא כבר עומד על 20%, ואם לא יצומצם יגיע בקלות תוך כמה שנים ל־30%. לכן, ומשום שההוצאה שלנו על בריאות הולכת וגדלה מאוד עם השנים, אנחנו הולכים להרגיש היטב את ההשלכות של המלחמה הזו בכיס שלנו.

"כלכליסט" מציג את הגופים שעשויים לעלות על הכוונת של משרדי האוצר והבריאות ממש בקרוב, במסגרת הדיונים על התקציב. המלחמה הזו תחולק בין צד ההיצע - ספקי שירותי הבריאות, כלומר בתי החולים הציבוריים והפרטיים, לבין צד הביקוש - הגופים שרוכשים את שירותי הבריאות, כלומר קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות.

קיים סיכוי לא רע שבסופו של דבר ינסו במשרדי הממשלה לעשות מהלך של "הפרד ומשול", כלומר לסגת מחלק מהצעדים בתמורה לשיתוף פעולה מצד השחקנים שיינצלו, כדי להילחם בשחקנים אחרים במערכת הבריאות. כך עובדת השיטה.

1. לצמצם את פעילות בתי החולים הפרטיים

בבתי החולים הפרטיים, ובעיקר ברשת בתי החולים אסותא, יודעים שהם על הכוונת של האוצר כבר כמה שנים. בתי החולים הפרטיים התפתחו מאוד בשנים האחרונות ועל פי נתונים של פרופ' גבי בן נון, מחשובי כלכלני הבריאות בישראל, הם תופסים כבר בערך רבע משוק הניתוחים במערכת הבריאות

.

בתי החולים הפרטיים הם כמו מלונות רפואיים, שמציעים חדרי ניתוח להשכרה. הרופאים לא מועסקים על ידיהם, אלא שוכרים מהם את חדרי הניתוח לביצוע ניתוחים פרטיים, תמורת תשלום. לכן, חלק ניכר (אבל לא כל) מהניתוחים שמתבצעים בבתי החולים הפרטיים הם הניתוחים הרווחיים ביותר, וכנראה גם הכי פחות מסובכים.

לרוב משרד האוצר הוא הגורם שמניע את התחזקות השוק הפרטי על חשבון מערכות ציבוריות. בתחום הבריאות תמונת המצב הזו הפוכה. אז נכון, האוצר היה מי שאפשר את התפתחותה של מערכת הבריאות הפרטית בצד המערכת הציבורית. אלא שב־2001 קרה משהו: אז, במסגרת המאבק הממושך של הרופאים לשיפור השכר שלהם, הרגישו במשרד האוצר לראשונה על בשרם איזה מחיר גובה התפתחות מערכת בריאות פרטית. המחיר הזה, מבחינת האוצר, היה דרישות השכר של הרופאים.

במשרד הבריאות יודעים ללמד על השינוי שעבר על משרד האוצר במאבק השכר של הרופאים. "הם הסתכלו שם לראשונה לתאוות הבצע של הרופאים בלבן של העיניים", אומרים במשרד הבריאות. "הם הבינו שהשכר שהרופאים יכולים להרוויח באסותא מפעיל לחצים להעלות את השכר במערכת הציבורית. והם הבינו שזה חלחל אפילו לרמת המתמחים, אנשים שעוד לא עברו את השלב הראשון וכבר מדברים על זה שהם צריכים להרוויח 500 שקל לשעה. הם ראו את הרופאים הבכירים, שחלקם עושים מיליונים במערכת הפרטית, וזה העביר אותם על דעתם. אין שום רמת שכר שמספקת אותם. הם תמיד ירצו עוד ועוד".

בשורה התחתונה, מבחינת משרד האוצר המערכת הפרטית היתה אמורה להיות מעין שסתום לשחרור לחץ, שיאפשר לרופאים להרוויח עוד קצת אחר הצהריים. אלא שהגולם קם על יוצרו, ולכן, לשיטת האוצר, צריך לפעול ובהקדם.

איך עוצרים את התפתחות בתי החולים הפרטיים? שאלה טובה. נראה שאין דרך ישירה לעשות זאת. לכן, הממשלה יכולה לפעול במסלול עקיף ולצמצם את צינור החמצן של בתי החולים הפרטיים, כלומר לפגוע באספקת הלקוחות. למשל, הממשלה יכולה להקשות על הגופים הציבוריים ששולחים את החולים לבתי החולים הפרטיים - כלומר על קופות החולים.

בית חולים אסותא ברמת החייל, תל אביב צילום: שאול גולן

מהלך כזה, אם יתממש, צפוי להיתקל בתגובה זועמת של בתי החולים הפרטיים. בראיון ל"כלכליסט" ביולי 2012, אז הצגנו את האפשרות הזו בפני יו"ר אסותא פרופ' שוקי שמר, הוא רתח מכעס. "אסותא היא הפתרון של מערכת הבריאות הישראלית, לא הבעיה", הוא אמר אז. "פתרנו את בעיית הרפואה השחורה שהיתה בבתי החולים הציבוריים בהיקף של מיליארדים, פתרנו את בעיית התורים הארוכים שהיו בבתי חולים ממשלתיים. אצלנו החולים לא מושפלים במסדרונות. אם היו סוגרים את אסותא, האזרחים היו מתים לפני שהיו מנתחים אותם".

2. לצמצם פעילות פרטית של בתי חולים ציבוריים

גם בתי החולים הציבוריים, אלה שלפי פרופ' שמר משפילים את החולים במסדרונות שלהם, עלולים למצוא את עצמם בעין הסערה. הם ודאי ישמחו על הגבלת בתי החולים הפרטיים, אבל לא ישמחו בכלל כשמשרדי האוצר והבריאות יתחילו לפשפש בפעילות החצי פרטית שהם מפעילים בעצמם.

כדי להבין על מה מדובר צריך להכיר את האופן המוזר שבו פועלים בתי החולים הציבוריים בישראל, ובעיקר הגדולים שבהם - איכילוב ותל השומר. בצד כל בית חולים קיימת ישות משפטית משונה שקרויה קרן המחקרים או תאגיד בריאות. המרכז הרפואי איכילוב, למשל, הוא שילוב של בית החולים איכילוב ושל התאגיד שלו.

במקור, התאגידים הוקמו באישור הממשלה כדי לאפשר לבתי החולים לפעול בשעות אחר הצהריים ולספק לרופאים שלהם עוד מקור הכנסה. לכן הם קרויים גם קרנות מחקר. הואיל והשכר במערכת הציבורית מפוקח, ובית חולים לא יכול לשלם לרופא שלו מעבר לשכר שקובעת המדינה - שהיא המעסיק של הרופאים - בתי החולים יכולים לעודד את הרופאים הטובים שלהם על ידי הצעת הכנסה נוספת מקרנות המחקר. בפועל, ההכנסה הנוספת הזו ניתנת עבור ניתוחים ובדיקות שנעשים בבית החולים בשעות אחר הצהריים, לאחר תום שעות העבודה הרשמיות.

כמו במקרה של בתי החולים הפרטיים, גם תאגידי הבריאות היו אמורים לשמש מעין שסתום לחץ כדי לאפשר לרופאים להשתכר קצת יותר ובכל זאת להישאר במערכת הציבורית. בפועל, על פי שורה של גורמים במערכת הבריאות שאינם מוכנים לקרוא לדברים בשמם, תאגידי הבריאות הפכו למנוע הרווח של בתי החולים.

אלה, שנמצאים בגירעונות עמוקים, מפעילים בתאגידי הבריאות שלהם את כל הפעילות הרווחית: את בדיקות ה־MRI, את הניתוחים שהתעריף שמשרד הבריאות קבע להם הוא רווחי, את מלוניות היולדות ועוד. זו לפחות הטענה נגד בתי החולים. הפעילות שנעשית במסגרת התאגידים כמעט אינה מפוקחת על ידי הממשלה. זה הדבר הכי קרוב שיש לפעילות פרטית בתוך המערכת הציבורית עצמה - מיילדת פרטית או חדר לידה טבעית, למשל.

גם במקרה הזה, אם יחליטו במשרדי הבריאות והאוצר שהעניין יצא מפרופורציה לטעמם, הם יפעלו לשנות את הכללים. להחיל פיקוח על הפעילות שנעשית אחר הצהריים במסגרת התאגיד, לקבוע כללים שעל כל שעת פעילות במסגרת התאגיד הרופא צריך לעבוד מספר שעות מסוים במסגרת השעות הרגילות של בית החולים הציבורי.

מהלכים כאלה צפויים לקומם את ראשי בתי החולים הציבוריים, ובעיקר הגדולים שבהם, איכילוב ותל השומר, שינסו להפעיל לחץ על משרד הבריאות לסגת מהמהלך.

3. לצמצם את השירותים של הביטוחים המשלימים

בצד צרכני הבריאות, יש סיכוי לא רע שגם קופות החולים יעלו על הכוונת של משרדי האוצר והבריאות. בתחילת פברואר, למרות התנגדות של הפקידים במשרדי האוצר והבריאות, הסכים משרד הבריאות לאשר למכבי שירותי בריאות לשווק רובד נוסף של הביטוח המשלים, שיהיה מקביל לרובד הפלטינום של שירותי בריאות כללית.

במשרד הבריאות היו מעדיפים שלא לאשר למכבי את הרובד הנוסף, שמציע בעיקר שירותים של לייף סטייל ופחות של בריאות, משום שהם מבינים שהביטוחים המשלימים של קופות החולים יוצאים בהדרגה משליטה. אלא שבמשרד הבריאות, כפי שמבחן התוצאה מעיד, לא יכלו ללחצים של מכבי וניאותו לבסוף לאשר את הביטוח החדש, גם אם בשינויים מסוימים לעומת המפרט הראשוני שביקשה מכבי.

הביטוחים המשלימים התרחבו מאוד בעשור האחרון. על פי נתוני משרד הבריאות, מספר המבוטחים בביטוחים האלה הכפיל את עצמו בתוך קצת יותר מעשור, והיקף הכסף שהם משלמים לקופות החולים גדל פי חמישה בתקופה הזו. ולמרות זאת, סקר שנעשה ביוזמת המכון הלאומי לבריאות הראה ש־93% מהציבור לא יודעים מה הוא מעניק להם.

למעשה, הביטוחים המשלימים הם ביטוחים פרטיים כמעט לכל דבר, פשוט בתנאים לא רעים בכלל מבחינת הציבור. ולמרות זאת, במשרדי הבריאות והאוצר סבורים שקופות החולים מתעסקות יותר מדי בביטוחים המשלימים, שמוציאים עוד ועוד כסף מהכיס של הציבור, במקום להתעסק בסל הבריאות הממלכתי, ובשיפור שירותי הבריאות לציבור.

אם יוחלט על מהלך לשינוי התחום הזה, לא מן הנמנע כי משרד האוצר יבקש דריסת רגל פורמלית בעניין, כלומר שגם הוא יצטרך לאשר כל שירות שניתן במסגרת הביטוחים המשלימים, נוסף על האישור שניתן ממשרד הבריאות.

צעד כזה יקשה על קופות החולים להכניס עוד ועוד שירותים לביטוחים המשלימים, תוך ייקור הפרמיות לציבור. בנוסף, ייתכן שבמשרדי הממשלה יבקשו להוציא מהביטוחים המשלימים שירותים שמופיעים בהם כיום, למשל סבסוד של רפואה משלימה.

צעדים כאלה יפתחו מלחמה חזיתית מול קופות החולים, שיטענו שהאוצר פוגע בציבור החולים, מקטין את השירותים שהם יכולים לקבל, ודוחף את בעלי היכולת לרכוש ביטוחים פרטיים - יקרים יותר - מחברות הביטוח הפרטיות. למשרדי הממשלה יהיה קשה מאוד מבחינה ציבורית לקדם מהלך כזה בהצלחה.

4. לחסום את התרגיל של חברות הביטוח הפרטיות

החזית האחרונה של משרדי הממשלה תהיה מול חברות הביטוח הפרטיות. כפי שפורסם ב"כלכליסט" כבר בספטמבר 2012, במשרדי הבריאות והאוצר ינסו להגביל את היכולת של חברות הביטוח הפרטיות לגרום לקופות החולים לסבסד את הרווחים שלהן.

כך עובד העניין הזה, בתמצית: נניח שהרופא שלכם מפנה אתכם לבצע ניתוח. לא משהו מסובך מדי, לא ניתוח חירום - ניתוח פשוט, אבל כזה שצריך לעשות. נניח, החלפת ברך. אם תפעילו את הביטוח המשלים של קופת החולים, תצטרכו לשלם השתתפות עצמית בגובה מסוים. אם תפעילו את הביטוח הפרטי שלכם, לא תצטרכו לשלם כלום. במצב כזה, ברור שתבקשו להפעיל את הביטוח הפרטי. אלא שאז תציע לכם חברת הביטוח דיל משתלם: תפעילו בבקשה את הביטוח המשלים של קופת החולים. חברת הביטוח תיתן לכם החזר על ההשתתפות העצמית שתגבה מכם קופת החולים, ואפילו תוסיף בונוס כספי. מזומן, ישר לחשבון הבנק. מה, לא תיקחו?

באופן הזה, חברות הביטוח הפרטיות מצליחות להקטין את ההוצאות שלהן, כלומר להגדיל את הרווחים שלהן, כלומר להגדיל את הדיבידנדים שלוקחים לכיסם הבעלים של חברות הביטוח. בקופות החולים לא אוהבים את התרגיל הזה, שמותר לחלוטין על פי החוק הקיים, וזה הרבה זמן קוראים למשרדי הממשלה לשנות את המצב. הקריאות הללו, כך נדמה, מצאו אוזן קשבת הן במשרד הבריאות והן באגף התקציבים, ששוקלים למנוע מחברות הביטוח את האפשרות לעשות את התרגיל הזה. מי שירצה יקבל את הפיצוי המלא מחברת הביטוח שלו, בלי שתהיה לה אפשרות לתת לו בונוס על אי־הפעלת הביטוח הפרטי והפעלת הביטוח המשלים במקומו.

בחברות הביטוח הפרטיות טוענים שזה יהיה צעד הרסני, שיפגע במעמד הביניים, משום שהוא יביא לעליות מחירים של הביטוחים הפרטיים. אלא שאפילו שם מוכנים להודות בחדרים סגורים שמדובר בעליית מחירים שמוערכת ב־10%–15% ותו לא. בפועל, דווקא התרגיל שהן עושות היום גורם למעמד הביניים - שנסמך בעיקר על הביטוחים המשלימים של קופות החולים - לסבסד את המעמד הגבוה, שמחזיק בביטוחי בריאות פרטיים. כמו רובין הוד, רק הפוך.

מבחינה ציבורית, סביר להניח שאגף תקציבים לא יתקשה להעביר צעד כזה. אלא שהוא עשוי להיתקל בהתנגדות מבית, בתוך משרד האוצר עצמו, מאגף הפיקוח על הביטוח. שם דואגים ליציבות חברות הביטוח וטוענים כי מדובר בצעד מזיק ולא מועיל. מי שיצטרך להחליט בסופו של דבר בין שני האגפים - אגף התקציבים ואגף הפיקוח על הביטוח - יהיה הדרג הפוליטי, כלומר שר האוצר הטרי יאיר לפיד.