שביל הזהב: מדריך לרכישת ביטוח סיעודי
איך לבחור ביטוח סיעודי? "כלכליסט" כינס שלושה מומחים שמסבירים מה כדאי לבדוק לפני רכישת הביטוח, וממליצים לקנות ביטוח סיעודי כבר מגיל צעיר, לבחון את הגדרות הכיסוי ולא להתפתות לפרמיות משתנות
בשנים האחרונות עבר הביטוח הסיעודי שיפורים ושינויים מרחיקי לכת. עם זאת, מדי שנה נמצאים לא מעט אנשים במצב סיעודי וללא כיסוי, או עם כיסוי שאינו מתאים לצורכיהם. "כלכליסט" מגיש מדריך לרכישת ביטוח סיעודי: מתי לרכוש? בכמה, ובאילו תנאים?
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי אמור להקנות למבוטח קצבה חודשית קבועה, שתינתן למשך תקופה מסוימת בהתאם לפוליסה של המבוטח (36 חודשים, 60 חודשים, 72 חודשים או כל החיים).
הקצבה החודשית אמורה להתבצע רק אם המבוטח עומד בקריטריונים מסוימים שנקבעו מראש למצב של אי־כשירות תפקודית. קיימות שש פעולות יומיומיות שגרתיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות ולשלוט על הסוגרים), שמי שלא יכול לבצע לבד 50% מהן מוגדר כנמצא במצב סיעודי.
ירון פלחמתי כדאי לקנות?
"25% מכלל המקרים הסיעודיים הם אנשים מתחת לגיל 40", אומר ירון פלח, מנהל תחום ביטוחי בריאות וסיעוד בקבוצת תמורה לניהול הסדרים פנסיוניים ופיננסיים.
"הייתי ממליץ לרכוש ביטוח סיעודי פרטי לכל החיים עם ערכי סילוק כבר מגיל שלוש. התשלום החודשי מאוד נמוך, וכעבור 20 שנה אתה יודע שהצלחת לבטח את הילד שלך בביטוח סיעודי לכל החיים". גם דני טל, מנכ"ל פורשור מומחים תאגיד ניתוח ביטוח וייעוץ פנסיוני, תומך בדעה זו: "בכל גיל אנחנו יכולים להיהפך לסיעודיים, וככל שדוחים את הכניסה לביטוח סיעודי - העסקה פחות טובה. כמו כן, פוליסות הביטוח הסיעודי מתייקרות מאוד מדי כמה שנים. אני מעריך שבמהלך השנה הקרובה מחירי הפוליסות יכפילו את עצמם. לכן, ההמלצה היא לקנות בגיל צעיר ובקרוב".
איפה אפשר לקנות?
אפשר לרכוש את הביטוח הסיעודי בארבע דרכים: ביטוח לאומי, קופות החולים, חברוּת בארגון או במקום העבודה ובאופן פרטי. כל אזרח במדינה זכאי לקבל סיוע אם נהפך לסיעודי, והעלות כלולה כבר בדמי הביטוח הלאומי. עם זאת, בביטוח הלאומי אין כיסוי לנשים מתחת לגיל 60 ולגברים מתחת לגיל 65. הסיוע עומד רק על 25% מהשכר הממוצע במשק - כ־1,800 שקל בחודש.
בקופות החולים יש לרכוש ביטוח סיעודי בנפרד, והוא אינו כלול במסגרת הביטוחים המשלימים. את הביטוח אי אפשר לממש מתחת לגיל 18, אולם רכישת ביטוח סיעודי לילד מגיל צעיר תבטיח שהוא יהיה מבוטח בעלות נמוכה מאוד החל מגיל 18 - גם אם מצבו הבריאותי ישתנה.
את הביטוחים הפרטיים ניתן לרכוש דרך סוכני ביטוח או מקומות עבודה. אפשר לקנות כיסוי עד 20 אלף שקל לחודש, ואף לרכוש ביטוח בכמה חברות במקביל.
מה כדאי לבדוק?
1. גובה הקצבה: טיפול באדם ברמת סיעוד לא מורכבת עולה כ־8,000 שקל בחודש בממוצע. ככל שמצבו מחמיר, העלויות עולות. "אם האדם בוחר לקבל טיפול במוסד סיעודי, ההוצאה יכולה להגיע גם עד 35 אלף שקל בחודש", מבהיר טל. "חשוב שכל אחד יבדוק כמה כסף הוא יצטרך להשלים ויתחשב בפנסיה או בביטוח אובדן כושר עבודה, ובשאר העתודות הפיננסיות שעומדות או יעמדו לרשותו".
2. אחוז הכיסוי: לא כל פוליסה מכסה בעת מקרה ביטוח ב־100% מהפיצוי המובטח. "לכן חשוב לבדוק בהגדרות מהו אחוז הכיסוי ולדאוג שגם במקרים מסוימים כגון תשישות נפש או חוסר תפקוד בשתי פעולות ולא שלוש, הכיסוי יעמוד על 100%", ממליץ טל.
3. תקופת הכיסוי: אם החלטתם להשלים את הכיסוי הביטוחי באופן פרטי, ההמלצה היא לרכוש ביטוח לכל החיים. "כדאי לקחת בעירבון מוגבל את כל המחקרים שיציגו בפניכם סוכני מכירות למיניהם, המצביעים על כך שאדם סיעודי לא שורד יותר מחמש שנים. הרפואה המודרנית מצליחה להאריך חיים ויותר אנשים מאריכים חיים היום גם כשהם במצב סיעודי", אומר טל.
4. הגדרת תנאי הזכאות והצהרה רפואית: כל פוליסה מגדירה באופן שונה את מספר הפעולות הבסיסיות, שאם אי אפשר לבצע אותן - המבוטח ייחשב כסיעודי ויהיה זכאי לקבל פיצוי. "יותר מ־30% מתביעות הסיעוד המוגשות נדחות על ידי חברות הביטוח באופן מוחלט או חלקי", אומר ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוח רפואי וסיעודי ומנכ"ל חברת הייעוץ פרש קונספט. "פוליסות סיעודיות מסוימות אינן מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש, ובמקרים רבים הגדרת מקרה הביטוח אינה חד־ערכית וניתנת לפרשנות.
הטענה הכי שכיחה לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים היא אי־גילוי, כשלמעשה חברת הביטוח טוענת כי המבוטח סבל מבעיה רפואית לפני שהצטרף לביטוח אך לא הצהיר עליה. לכן, חשוב מאוד כאשר חותמים על הביטוח להקפיד למלא באופן מלא ומפורט מאוד את כל ההיסטוריה הרפואית של המבוטח. עדיף תמיד להתמקח על תנאי הפוליסה בעת חתימה מאשר להתעמת מול סתירות בין התיק הרפואי להצהרה הרפואית כאשר המבוטח זקוק לכספים מחברת הביטוח".
5. תקופת המתנה: בביטוחים פרטיים קיימת אפשרות להשהות את מימוש הפוליסה לתקופה של עד שלוש שנים מהרגע שבו המבוטח נהפך לסיעודי. הדבר נותן אפשרות להשלמה ביטוחית עבור מי שמכוסים דרך קופות החולים, בביטוח שתקף לשלוש עד חמש שנים. באופן כזה אפשר להפחית את עלויות רכישת הביטוח הפרטי.
"עם זאת, כאשר עושים פוליסה כזאת - חשוב להביא בחשבון שהתנאים לזכאות נוקשים יותר בביטוח דרך קופות החולים. לכן עלול להיווצר מצב שבמקרה ביטוח - המבוטח לא יהיה זכאי לקבל קצבה", מסביר טל. "כדי למנוע מצב שכזה כדאי להתייחס לביטוח דרך קופת החולים כסכום הוני שמתפרס לאורך 20 שנה, ובהתאם לכך לקבוע את גובה ההשלמה הכספית הדרושה", הוא אומר.
6. ערכי סילוק: בפוליסות ביטוח פרטיות המשולמות בפרמיה קבועה קיימים ערכי סילוק, שהופכים את הביטוח למעין תוכנית חיסכון. ערכי הסילוק מאפשרים למעשה למדוד את השווי של כל שנה שבמהלכה החזקתם בביטוח, ולקבל כסף כיחס למספר השנים. כך, אם תחליטו להפסיק את הביטוח, הכסף ששילמתם לא יירד לטמיון. פוליסה עם ערכי סילוק תהיה תמיד פוליסה עם כיסוי לכל החיים.
7. צורת השתנות פרמיה: התשלום החודשי שמשלם המבוטח נקבע עם רכישת הביטוח. קיימות שתי אפשרויות לתשלום הביטוח - בפרמיה משתנה או בפרמיה קבועה.
במסלול פרמיה משתנה הפיתוי הוא שהתשלומים הראשונים מאוד נמוכים, אולם בגיל 60 הפרמיה קופצת בבת אחת ויכולה לזנק למחירים כל כך גבוהים שיגרמו לכך שאותו מבוטח לא יוכל לעמוד בתשלומים. במצב כזה, מכיוון שמדובר בפוליסה בלי ערכי סילוק, כל הכסף ששולם לאורך השנים יורד לטמיון.
מי שבוחר במסלול בפרמיה משתנה, חשוב שיבדוק באיזה אופן הפרמיה משתנה והאם הוא יהיה מסוגל לעמוד בתשלומים גם כשהם יגיעו לשיא שלהם.
לעומת זאת, במסלול בפרמיה קבועה הפרמיה גבוהה יותר, אולם מובטח שהמחיר לא ישתנה לאורך השנים, מלבד הצמדה למדד. במסלול זה קיימים ערכי סילוק כך שגם אם במהלך השנים תחליט להפסיק לשלם - עדיין תהיה מבוטח. "היום קיימות גם פוליסות שמשלבות בין שני המסלולים, ואז המעבר לקראת גיל הפנסיה רך יותר", אומר פלח.
8. תעריפים: התעריפים מושפעים מגיל הכניסה לביטוח, ממין המבוטח ולעתים ממצב הבריאות של המבוטח. כמו כן הם מושפעים מערכי הסילוק.
9. אופן תשלום: פיצוי/שיפוי - שיפוי הוא סכום של כסף שמקבלים בתמורה להצגת קבלות, ופיצוי הוא סכום של כסף שמקבלים באופן קבוע כל חודש מבלי שחברת הביטוח בודקת למה הוא משמש. ברוב הביטוחים היום, התשלום הוא באמצעות פיצוי. טל ממליץ לא ללכת על מסלול השיפוי: "ייתכן שיהיו הוצאות שלא תוכל להגיש עבורן קבלות כמו הוצאות על אובדן הכנסה".
פלח ממליץ גם לשים לב שחלק מהפוליסות משלמות את הקצבה בצמוד למדד השקעות. הצמדה זו יכולה להיות משתלמת מאוד בשנים מסוימות, אולם שנת 2008 לימדה אותנו שלמטבע שני צדדים: מי שהתשלום בפוליסה שלו הוצמד למדד ההשקעות, קיבל גם פיצוי חודשי נמוך יותר ב־20%.
10. אובדן כושר עבודה: חשוב לבדוק מה גובה השכר שמכסה אובדן כושר עבודה כדי לאמוד את הסכום שתזדקק לו אם תיהפך לסיעודי. בכל אופן זכרו שעבור הסכום שתקבלו מאובדן כושר עבודה תשלמו מס, ומפיצוי שתקבלו מהביטוח הסעודי אין קיזוז.
11. ברות ביטוח: בדקו אם יש בפוליסה שלכם אפשרות לברות ביטוח. הכוונה היא לאפשרות לרכוש בשלב מאוחר יותר, בגיל מסוים שייקבע מראש, עוד כיסוי בלי שהמבוטח יצטרך לעשות חיתום מחדש (דבר שעלול להגדיל את עלויות הפרמיה). הדבר אפשרי רק בביטוחים פרטיים.
12. חריגים: בדקו באיזה מקרה חברת הביטוח לא תסכים לשלם לכם. "חלק מהפוליסות מחריגות את מתן התשלום במקרה של תאונת דרכים, תאונת עבודה ופגוע טרור. חשוב בעיקר שצעירים שמבטחים את עצמם יבדקו שהחרגות אלה לא קיימות בפוליסה", אומר פלח.
