חולים על חו"ל: הדרכים להשתתפות במימון ניתוח בחו"ל

הרפואה הציבורית בישראל היא אמנם מהמתקדמות בעולם אך גודלה אינו מאפשר התמחות בכל תחום רפואי, בייחוד כשמדובר במחלות נדירות ובניתוחים שרק שניים או שלושה רופאים בעולם מבצעים.

חולים שנזקקים לניתוח בחו"ל נתקלים לא רק בבעיה רפואית קשה במיוחד אלא גם בחומות בצורות ההופכות את השגת המימון לטיפול היקר בחו"ל למשימה בלתי אפשרית. על פי רוב יזדקקו חולים אלו, נוסף על הטיפול הרפואי המורכב, גם למשפטנים ולאנשי יחסי ציבור בהיקף שלא יבייש פוליטיקאי ממוצע, כדי לגייס תרומות מהציבור למימון הניתוח והשהות בחו"ל וגם כדי לצאת במאבק משפטי נגד קופות החולים ומשרד הבריאות.

במסגרת חוק הבריאות הממלכתי, מבוטח יכול לקבל הוצאות רפואיות והוצאות טיסה ושהות עד תקרה של 250 אלף דולר, רק אם מדובר בשירות רפואי שאיננו יכול להינתן בארץ ושאין לו טיפול חלופי הולם, ואם נשקפת לו סכנת חיים. חוסר ניסיון או ציוד רפואי שאינו תואם את הצרכים לביצוע ניתוח - אינם בין התנאים המאפשרים מימון ניתוח בחו"ל מסל הבריאות. גם הביטוח המשלים של קופות החולים, שבו מבוטחים מרבית תושבי ישראל, אינו מקצר את הדרך לניתוח בחו"ל ומחייב עמידה בשני תנאי היסוד הקשיחים הללו של סל הבריאות הממלכתי.

התור לא משפיע

תושב ישראל זכאי לקבל שירותי בריאות במדינות חוץ היכולים להינתן עבור התייעצות, טיפול דחוף, ניתוחים, השתלות וכדומה, בתחומים מסוימים בלבד: מערכות העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, גידולים, השתלת איברים ומומים מולדים. במקרים המאושרים במסגרת החוק, מבוטח מקבל כיסוי של ההוצאות הרפואיות והוצאות הטיסה של החולה ומלווה אחד, שהייה בבית מלון וכלכלה. ההשתתפות בהוצאות הלא רפואיות ניתנת עבור החולה והמלווה שנותן לו סעד בנסיעתו לחו"ל.

ההשתלות המכוסות בחו"ל הן: השתלת לב, כבד, ריאות, לב־ריאות, מעיים, מוח עצם, כליה־לבלב. חשוב לציין שהשתלה הנדרשת מחוץ לישראל בגלל תור של ממתינים בארץ לא תיחשב לטיפול רפואי וכן השתלה שאינה ניתנת לביצוע בישראל, למעט מקרה שאי אפשר להשיג בארץ איבר מתאים.

ניתוח. בחו"ל זה יותר טוב?צילום: בלומברג

אם חולה מחליט לבצע השתלת כליה בחו"ל, הקופה אינה צד בעניין. עם חזרתו לארץ הוא יכול לפנות לקופה לקבל החזר, לפי תנאים ידועים מראש: מרכז רפואי בינלאומי מוכר להשתלות, שיוודא שמדובר בתרומה אלטרואיסטית ולא בסחר באיברים, וכן סיכום מחלה של בית החולים וחשבונית מקורית מבית החולים.

ד"ר אודי פרישמן, מנהל חברת ייעוץ שעוסקת בתחום הביטוח הרפואי והסיעודי, אומר: "חוק ההשתלות שעבר לאחרונה יוצר קושי בביצוע השתלות מן החי. כתוצאה מכך ירד מספר ההשתלות והתורים להשתלות מהמת גדלו, בהעלותם את המחירים ב־20% ואף ביותר".

לדבריו, "קשה מאוד לקבל השתלה במסגרת חוק הבריאות והשב"ן (שירותי בריאות נוספים) ואפילו כמעט בלתי אפשרי, כי התנאי כאמור הוא סכנת חיים, וקופות החולים או השב"ן תמיד יכולים להגיד לחולה שזקוק להשתלה שעליו לעבור טיפולי דיאליזה, שכל עוד הוא עובר אותם, הוא אינו נמצא בסכנת חיים", הוא מסביר. "הפרדוקס הוא שבשלב מאוחר יותר, כאשר אתה באמת בסכנת חיים, כבר אי אפשר לבצע בך השתלה בגלל מצבך הרפואי הקשה. בביטוחים פרטיים תנאי הזכאות קלים יותר, אבל חשוב לבדוק ולהשוות כי לכל ביטוח תנאי כיסוי אחרים".

בקשות לאישור קבלת שירות רפואי במדינות חוץ מתקבלות בקופות החולים. ההחלטה הסופית אם לאשר או לא לאשר, ואם כן באיזו מסגרת, מתקבלת בהנהלת קופות החולים או בוועדות מטעמן לאישור טיפולים בחו"ל. ההחזר נעשה לאחר בדיקת כל המסמכים ואישורם. בקופת חולים מכבי שירותי בריאות מציינים כי פניות לביצוע ניתוחים בחו"ל מאושרים במקרים דחופים בתוך ימים ספורים. במקרים אחרים ומורכבים יש צורך באיסוף מידע רפואי רלבנטי, ולכן האישור יתקבל לאחר בירור המידע. בקופה מאשרים בכל שנה יותר מ־60 ניתוחים בחו"ל הכלולים בסל הבריאות הממלכתי.

שירותי בריאות כללית אישרו כ־340 טיפולים/ניתוחים/השתלות בשנת 2007. האישור לניתוח מתקבל בתוך 24 שעות במקרים דחופים, ועד שבועיים. קופות חולים לאומית ומאוחדת סירבו למסור מידע על מספר הניתוחים שמתבצעים בחו"ל. במאוחדת מבקשים לציין כי שכשמדובר בניתוח חיוני בחו"ל, האישורים ניתנים על פי שיקולים רפואיים הקודמים לכל שיקול כספי.

שאלה של אגו

ד"ר פרישמן טוען שבלא מעט מהמקרים שבהם לא מאשרים טיפול בחו"ל הבעיה היא בעיקר של אגו. "כדי שחברת הביטוח או הקופה יאשרו לבצע ניתוח בחו"ל, צריך שרופא ישראלי יגיד שבארץ לא מבצעים את הניתוח ו/או שהניסיון בחו"ל גדול יותר ואין בארץ טיפול חלופי. מעט מאוד רופאים מוכנים להודות בכך ועוד פחות מוכנים לכתוב את זה".

אם קופת החולים לא אישרה את הטיפול בחו"ל, רשאי המבוטח לפנות לוועדת ערר במשרד הבריאות. במקרים שבהם גם ועדת הערר אינה מאשרת את הטיפול, ישנם מקרים שמגיעים לערכאות משפטיות הנידונות בבית הדין לעבודה. לדברי עו"ד אהובה טיכו, המתמחה בתביעות רשלנות רפואית, התנאי לפנייה לערכאות הוא מיצוי הליך הערר בפני ועדת הערר.

 "כאשר אי־מתן הטיפול המסוים מעמיד את החולה בסכנת חיים - מאפשר החוק ליהנות מהמימון והמקרה הוא בגדר נסיבה רפואית חריגה המצדיקה להפנות את המטופל לחו"ל", היא אומרת.

 ד"ר יצחק ברלוביץ', מנהל בית החולים וולפסון בחולון, משמש גם מנהל אחראי במשרד הבריאות, שבסמכותו להפעיל את ועדת הערר. לדבריו, בוועדת הערר, שבה יושב בכל פעם פורום של מומחים, מתקבלות בין 40–50 פניות בשנה. בכ־60% מהמקרים הערעור מתקבל וקופות החולים מחויבות לממן את הניתוח. "בדרך כלל המחלוקת היא שקופות החולים סבורות שבארץ קיים ניסיון וידע מספיקים כדי לבצע את הניתוח. לפעמים הן טוענות שלא מדובר בניתוח מציל חיים".