הזמנה מתל אביב, מרשם מהאינטרנט, תרופה מאמריקה

הנוף האנושי ההומוגני שאפיין את הבניין המתקלף, הארכאי, בשדרות שאול המלך 30 בתל אביב החל להשתנות לפני כשנתיים. לצד מאות עורכי דין הפועלים בשירות פרקליטות מחוז תל אביב והרשות להלבנת הון התמלא הבניין בצעירים הפועלים בשירותו של אדם שמעולם לא פגשו. הצעירים הללו, רובם עולים חדשים או ישראלים עם אנגלית מושלמת, מיהרו להיעלם עם הגיעם לבניין מאחורי דלתות אטומות בקומת הכניסה כדי לאייש שם, 24 שעות ביממה, מרכז שירות לקוחות הפועל בתעשייה רווחית מאוד אך שנויה במחלוקת: שיווק אונליין של מרשמים ותרופות לאזרחים אמריקאים.

החברה שהתמקמה בבניין לפני כשנתיים, (CSWW Ltd (Customer Service World Wide, מעסיקה כיום כ־130 נציגים טלפוניים כאלה, שהונחו לשמור על עמימות בנוגע לפעילות הגוף שעבורו הם עובדים. תפקידם - להעניק שירות לאלפי לקוחות אמריקאים ביום, הרוכשים תרופות מרשם דרך רשת האינטרנט כדי לעקוף את מחירן הגבוה בארצות הברית, הדמוקרטיה הגדולה שעדיין אין לה חוק בריאות ממלכתי ורבים מאזרחיה חסרים ביטוח רפואי כלשהו. על הדרך, רבים מהחולים מקבלים גם את המרשמים לתרופות אלה מרופאים הפועלים דרך רשת האינטרנט, במקום מרופאים שבודקים אותם אישית - בפעילות שאינה אסורה מפורשות על פי החוק האמריקאי, אך מוסריותה ובטיחותה מעוררות ספקות רבים.

"להבדיל מישראל וממדינות מערביות אחרות שבהן מונהג כבר שנים חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בארצות הברית לא הונהג חוק כזה, וגם רפורמת הבריאות של הנשיא אובמה אינה מחילה אותו והיא רק אמורה לשפר במידת מה את המצב. נכון להיום ל־59 מיליון אמריקאים אין ביטוח רפואי, ועבורם כל ביקור אצל רופא עולה הון. אז כשהם מזמינים תרופה באינטרנט הם חוסכים לא רק בעלות התרופה, אלא גם את העלות שבביקור אצל רופא", מסביר עובד לשעבר ב־CSWW את הרציונל שמאפשר לבעל הבית שלו להרוויח מיליוני דולרים בשנה.

עשרות אלפי תרופות בחודש; מיליוני דולרים בשנה

צל החשאיות והמידור שמרחף מעל CSWW מאפיין גופים רבים שפועלים בתעשייה. נציגי שירות ומנהלים של החברה בעבר ובהווה שאליהם פנה "מוסף כלכליסט" העדיפו לשמור על דממה בנוגע לעיסוקם והפגינו חוסר נוחות בולט כאשר שם החברה צוין באוזניהם. חלקם הודו כי התחום שבו החברה פועלת נראה להם בעייתי במקצת, אבל העובדה שהיא מציעה משכורות גבוהות בכ־15% מגובה המשכורות במרכזי שירות אחרים בישראל הניחה את דעתם.

לשאלתנו, כולם מסרו כי אינם יודעים מי עומד מאחורי החברה, אבל תחקיר "מוסף כלכליסט", שכלל התחקות אחר פעילות החברה והגורמים המעורבים בה, העלה כי בעליה של CSWW הוא רוברט וויליאם מקגואן (33), אזרח בריטי ודרום אפריקאי שלפני שש שנים הקים אופרציה מסועפת וחובקת עולם לשיווק תרופות מרשם לשוק האמריקאי. האופרציה הזו, שכוללת מאות עובדים, עשרות חברות ויותר מאלף אתרי אינטרנט, ופועלת בארצות הברית, בריטניה, הונג קונג, הפיליפינים וישראל, מאוגדת תחת שמות שונים, ובהם CSWW ו־ABSystems. בין שותפיו של מקגואן בחלק מהחברות שלו אפשר למצוא שניים הפעילים ביותר בתחום שיווק התרופות בארצות הברית: דריל הורנבאקל, אזרח בריטי שב־2003 הועמד לדין בדרום אפריקה באשמת הברחת תרופות מדרום אפריקה לרוסיה, בריטניה, רומניה, ברזיל וארצות הברית, ופול לירוקס, מתכנת ואיש עסקים אוסטרלי שמתגורר בדרום אפריקה.

הקשר בין מקגואן לישראל נוצר באמצעות לירוקס, שבעבר החזיק בחברת IBS, חברה קטנה שהוקמה בירושלים כדי לסייע בתחזוקת אתרי אינטרנט של לירוקס ושל שותפיו העסקיים שפעלו בתחום שיווק התרופות. בין העובדים ב־IBS היו שני ישראלים: אלון ברקמן (31) ומורן עוז (28), המוכר בעיר הבירה כאחד מאוהדיה השרופים והפעילים של בית"ר ירושלים. מקגואן, שרצה להעביר את מרכז שירות הלקוחות שלו מהפיליפינים, שמע מלירוקס על האופציה הישראלית. ב־2008 הגיע לבקר בישראל בפעם הראשונה בחייו ושכר את עוז וברקמן כאנשי סודו בארץ.

ביולי 2008 נרשמה ברשם החברות הישראלי CSWW. חשוב לציין כי רווחי העתק של הקבוצה אינם נקלטים בחברה הישראלית, והיא מוגדרת כחברה נותנת שירותים לחברות אחרות של מקגואן, המאוגדות בחו"ל. לפיכך מס ההכנסה המשולם בגינה בישראל הוא זניח. מקגואן נרשם כבעל המניות היחיד של החברה הישראלית, ואת המימון המלא לפעילותה הוא מזרים מאחת החברות שלו הרשומה בהונג קונג.

ברקמן ועוז קבעו את משרדיהם בירושלים, ומשם פיקחו, באמצעות מנהלים שמינו, על פעילות מרכז שירות הלקוחות בתל אביב, המונה כיום כ־130 נציגי שירות, ועל 20 עובדי מטה נוספים הפועלים בירושלים. במקביל ממשיכים השניים לפעול מול מקגואן ומול הלקוחות האמריקאים, שאחראים להזרמה הבלתי פוסקת של דולרים לכיסי החברה.

הגולש חותם על הצהרת בריאות, הרופא כותב לו מרשם

מיליוני אמריקאים יושבים מדי חודש מול המסך הלבן של גוגל, מקישים במנוע החיפוש שמות של משככי כאבים, תרופות לדילול שומנים בדם, נוגדי חרדה ודיכאון ותרופות לשיפור ביצועיהם המיניים. הם מופנים לאלפי אתרים שמציעים להם את תרופת המרשם שהם מחפשים במשלוח לדלת ביתם בתוך 24 שעות. אחרים נחשפים באקראי בעת גלישתם ברשת לפרסומות שמציעות להם תרופות שונות בלחיצת כפתור, שוב היישר מבית המרקחת לביתם. בסופו של יום, מאות אלפים מהם מזמינים מדי חודש תרופות מרשם באינטרנט - וחלק גדול מהם עושה זאת באמצעות האופרציה המסועפת של מקגואן. לסיבוב הקטן שהם עושים בדרך בתל אביב הם כלל לא מודעים.

זה עובד בצורה הבאה: ABSystems, הזרוע השיווקית של מקגואן, משווקת באינטרנט מאות סוגים של תרופות מרשם באופן ישיר באמצעות יותר מאלף אתרים הרשומים תחת שמה, ובאופן עקיף באמצעות תוכניות שיתוף אינטרנטיות שיצרה. במסגרת תוכניות אלה (המאוגדות בשלל שמות סקסיים, דוגמת RxCashCow ו־NetBizBucks) היא מציעה לבעלי אתרים אחרים לשווק את תרופותיה בתמורה לאחוזים מהמכירות. שיתוף הפעולה הזה מביא לכך שאלפי בעלי אתרים משווקים כיום תרופות של אחד מבתי המרקחת העובדים בשיתוף פעולה עם קבוצת CSWW. לפי הערכות של גורם המכיר את פעילותה של הקבוצה, לבד מאלף האתרים הרשומים תחת שמה של ABSystems, התרופות שהיא מוכרת משווקות בכ־15 אלף אתרים נוספים, כחלק מתוכניות השיתוף המתוחכמות שיצרה.

בית מרקחת בפנסילבניה. למיליוני אמריקאים ללא ביטוח בריאות ההזמנות ברשת הן הפתרון הזול והזמין צילום: בלומברג

הרווחים של מקגואן מגיעים מהפער שבין המחיר שבו מצליחה האופרציה שבנה למכור את התרופות ללקוחות - או לבעלי האתרים שמשווקים עבורה את התרופות - לבין המחיר שבו התחייב לרכוש אותן מבתי המרקחת. פער זה מסתכם בדרך כלל ב־10%–15%, ומסתכם בסופו של דבר, לפי הערכות, ברווחים של מיליוני דולרים בשנה.

מבחינת הלקוח, תהליך הקנייה זהה: לאחר שהוא מזמין את התרופה, הוא מתבקש למלא שאלון רפואי ולשלוח את פרטי כרטיס האשראי שלו. לאחר מכן, מועבר המידע הרפואי שהזין אל המחשב של אחד משמונת הרופאים האמריקאים בארצות הברית העובדים כפרילנסרים עבור CSWW. הרופא קורא את הצהרת הבריאות של הלקוח וכותב לו מרשם - כמובן בלי שמעולם ראה או בדק אותו. מהרופא מועבר המרשם אל מאגר הנתונים של החברה, ומשם נשלף על ידי אחד מעשרת בתי המרקחת האמריקאיים שעובדים בשיתוף פעולה עם CSWW, שם מכינים הרוקחים את התרופות ושליח של חברת פדקס מגיע ואוסף את המשלוח.

אל הלקוח מגיעה התרופה יום לאחר ההזמנה, ועליה רשומים פרטי בית המרקחת שהנפיק אותה, הנמצא במדינה שבה הוא מתגורר או באחת המדינות הסמוכות לה. הוא, כמובן, כלל אינו מודע לקיומה של אופרציה חובקת עולם שמתחילה בפיליפינים ועוברת בישראל, אבל אם יחייג למספר הטלפון האמריקאי שקיבל בעת ביצוע ההזמנה למקרה של שאלות, בירורים או בעיות באספקת התרופה, יצלצל הטלפון באחת העמדות של מרכז השירות בשדרות שאול המלך בתל אביב. שם יענה לו אחד מ־130 נציגי השירות באנגלית רהוטה, ויזדהה בשם שלא יסגיר את זהותו הישראלית. אם במקרה ישאל הלקוח היכן ממוקמת החברה יזכה לתשובה שהנציגים הודרכו לתת: "אנחנו נמצאים במדינת יוטה".

המדינות מעודדות את הקנייה ברשת, ה־FDA עוצם עין

אובמה. הפורמה שהעביר תקטין את רווחיות המכירות ברשת צילום: בלומברג

השילוב בין התאווה האמריקאית המופרזת לצריכת תרופות לבין מחירן המקומי הגבוה הביא לכך ששוק התרופות האמריקאי מגלגל מדי שנה הרבה כסף. הרבה מאוד כסף. לפי נתוני חברת המחקר IMS Health, כמעט מחצית מההוצאה העולמית הכללית על תרופות מרשם ב־2010 - כ־307 מיליארד מתוך 700 מיליארד דולר - נרשמה בארצות הברית עצמה. לנוכח נתונים אלה, אין זה פלא שרבים כל כך רוצים נתח מהעוגה. לפי הערכות בתעשיית התרופות האמריקאית, פועלים כיום לא פחות מ־40 אלף אתרים שדרכם יכולים אזרחי ארצות הברית לרכוש תרופות מרשם, והיקף מכירותיהם עומד כיום על 75 מיליארד דולר בשנה.

שיטת הפעולה של CSWW, שמתווכת בין בתי מרקחת אמריקאיים ללקוחות אמריקאים כדי לחסוך להם את עלות הביקור אצל רופא להוצאת מרשם, היא רק אחת השיטות לגריפת רווחים שהולידה מערכת הבריאות הבעייתית של המעצמה הגדולה בעולם, והיא אינה כרוכה בעבירה על שום חוק פדרלי. שיטה מקובלת נוספת, שפורחת בעשרות אלפי אתרים באינטרנט וכבר כרוכה בעבירה על חוקים פדרליים, נשענת על יבוא תרופות זולות ממדינות עולם שלישי או ממדינות דוגמת קנדה ובריטניה, שבהן מחירי התרופות מפוקחים וזולים בהרבה ממחיריהן בארצות הברית. תרופות מיובאות אלה נמכרות לצרכנים אמריקאים בניגוד להנחיות ה־FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) ולעתים ללא מרשם.

ה־FDA אוסר על צרכנים לרכוש תרופות מבתי מרקחת, פיזיים או אינטרנטיים, שנמצאים מחוץ לגבולות ארצות הברית, ובגיבוי חברות התרופות שנפגעות מהיבוא מנסה להילחם בתופעה, אבל מאמציו טרם נשאו פרי ממשי. יתרה מכך, הרשויות בכמה מדינות בארצות הברית, דוגמת מינסוטה, אילינוי וויסקונסין, אף הקימו לפני כמה שנים תוכניות רשמיות שמסייעות לתושביהן לרכוש תרופות מקנדה ומאירופה, תוך העלמת עין של ה־FDA. "מטרתנו להבטיח שגמלאינו לא ייאלצו להמשיך להוציא יותר כסף ממה שיש להם כדי לרכוש את התרופות שלהן הם נזקקים", אמר ב־2004 מושל אילינוי רוד בלאגויביץ', במסיבת עיתונאים שבה הציג עם מושל ויסקונסין את תוכניתם ליבוא תרופות דרך האינטרנט. "אין שום סיבה שאזרחינו ייאלצו לשלם פי שניים ויותר מאזרחי שאר העולם עבור תרופות מרשם בטוחות", החרה החזיק אחריו מושל ויסקונסין ג'ים דויל. במסיבת העיתונאים הזאת השתתף, אגב, גם חבר הקונגרס דאז רם עמנואל, לימים ראש צוות הבית הלבן של הנשיא אובמה.

לגבי פעולתה של CSWW, חשוב לציין כי המחוקק האמריקאי מעולם לא אסר על מתן מרשמים באינטרנט לרכישת תרופות בתוך גבולות ארצות הברית, למרות ביקורת מוסרית שהוטחה באתרים ובחברות העוסקים בכך, בעקבות הסכנות הטמונות בהנפקת מרשמים בלא בדיקת רופא. במאמר שנכתב במאי 2005 על ידי ג'ודי פדר מהמחלקה המשפטית של הקונגרס האמריקאי הוגדרו חברות אלה כ"פועלות בתחום אפור למדי", וצוין כי חתימת רופא על מרשם בלי שנפגש או דיבר עם החולה המבקש את התרופה "אינה בהכרח בלתי חוקית, אך עשויה להיות מסוכנת". למרות ביקורת זאת, החליט הקונגרס שלא לחוקק חוק פדרלי נגד חברות מסוג זה ולהעביר את הטיפול בהן לרשויות המחוקקות של המדינות השונות. כמה מדינות, דוגמת פלורידה ונבאדה, חוקקו מאז חוקים שאוסרים על שיווק אונליין של תרופות מרשם, בין היתר בהשפעת הלובי החזק של חברות התרופות, אבל יותר מ־40 מדינות בארצות הברית עדיין מאפשרות לבתי המרקחת האינטרנטיים לפעול בתחומן, ובהן מדינות עשירות ועתירות אוכלוסייה דוגמת קליפורניה וניו יורק.

הרגולציה ואובמה מאיימים על המשך הרווחיות

כיום נחשבת קליפורניה, המדינה בעלת המספר הגדול ביותר של תושבים בארצות הברית, של־8 מיליון מהם אין ביטוח רפואי, לשוק הגדול ביותר של CSWW. מדינות מרכזיות אחרות בעסקיה הן ניו יורק ומדינות הדרום לואיזיאנה, מיסיסיפי וטקסס, שבהן לכ־30% מהאוכלוסייה אין ביטוח רפואי. האופרציה שהקים מקגואן מוכרת לכל אלה עשרות אלפי תרופות מרשם בחודש, שמניבות לו, לפי הערכות, רווח נקי של מיליוני דולרים בשנה.

העלות היא אמנם הסיבה המרכזית לכך שאמריקאים מרבים להזמין תרופות מרשם באינטרנט, אבל לא היחידה. סיבות נוספות כוללות את הבושה לגשת לרופא המשפחה כדי לבקש תרופות כמו ויאגרה, ריטלין או פרוזק, חשש שרופא משפחה יסרב להעניק מרשם שהמטופל חפץ בו, וסיבה לא פחות חשובה: נוחות. מיליוני אמריקאים שכבר התרגלו לרכוש כמעט הכל באינטרנט מעדיפים לקבל גם את התרופות שלהם עד פתח הבית במקום לגשת לרופא ולבית המרקחת. כדי לחסוך את הטרחה הזאת, הם מתעלמים מהסכנות הכרוכות בהזמנת תרופה בלי להתייעץ באמת עם רופא.

"יש פה בעיה מוסרית, זה נכון", מודה עובד בחברת CSWW. "רופא מאשר תרופה לחולה שהוא מעולם לא פגש, והסיכון שיקרה משהו לחולה כתוצאה מאישור המרשם גבוה יותר מאשר במקרה של מרשם שניתן על ידי רופא שבדק את החולה".

"יש פה בעיה אתית ענקית", אמר ל"מוסף כלכליסט" בכיר לשעבר במשרד הבריאות האמריקאי. "תרופות צריכות מרשם מסיבה מסוימת, והסיבה הזו היא בטיחות. הבטיחות מושגת ממערכת יחסים אמיתית בין רופא לבין מטופל, וזה לא קורה כאשר רופא מאשר מרשם על סמך הצהרת בריאות אינטרנטית אצל חברות כמו CSWW. בעיה נוספת שקשורה במיוחד ל־CSWW ולחברות של ABSystems היא שהם מקדמים באופן מיוחד שתי תרופות: סומה וטרמדון, שני משככי כאבים שנחשבים לממכרים. אלה תרופות שברגע שהתחלת לקחת אותן, קשה להפסיק איתן".

בינתיים מקגואן יודע כי זמנו קצוב, וכי לפיכך עליו לנצל כל רגע. כפי שתעשיית ההימורים אונליין היוותה במשך שנים מכרה זהב ליזמי אינטרנט עד שהרגולציה קברה אותה, כך גם תעשיית התרופות אונליין יודעת שהיא צפויה לעמוד בהגבלות הולכות וגוברות בשנים הקרובות, וכי רפורמת הבריאות של אובמה תרחיב את מעגל האמריקאים הנהנים מביטוח בריאות ותקטין את קהל צרכניהן. "חברות שמנצלות את העובדה שאמריקאים רבים מעדיפים לוותר על התענוג היקר שבהליכה לרופא ולהסתפק במרשם מרופא אינטרנטי צפויות להפסיק לצמוח בעוד כמה שנים בשל רפורמת הבריאות ובשל הרגולציה, שהולכת ומתהדקת", אמר ל"מוסף כלכליסט" גורם בתעשייה. "החגיגה שלהם עומדת להיגמר, והם יודעים את זה".

תגובה ממקגואן לא נמסרה עד לשעת סגירת הגיליון. מהנהלת CSWW בישראל נמסר: "CSWW היא חברה בבעלות רוברט מקגואן, ואין לה כל קשר עסקי עם האתרים השיתופיים ועם חברת ABSystems. החברה מקושרת עם חברות אחרות של מקגואן, ונראה שהחברות המוזכרות בכתבה אמונות על השיווק. על פעילות שיווק התרופות אין ל־CSWW מידע מכיוון שאין זה חלק מעסקיה.

"CSWW היא חברה העוסקת אך ורק בשירות לקוחות של החברה בארצות הברית, ואין לה שום קשר לפעילות המכירות בפיליפינים. רוב הפעילות בישראל מתמקדת בטיפול בהזמנות שנתקעו או במשלוחים שהגיעו פגומים ולא בהכנסת הזמנות. כמו כן חשוב לציין כי הפעילות בשירות הלקוחות אינה ניתנת ללקוחות חדשים אלא ללקוחות קיימים, שרוצים להזמין שוב או לקבל מענה לבעיותיהם השונות. מורן עוז ואלון ברקמן הם שכירים בחברה ותפקידם הוא לנהל את מרכז שירות הלקוחות.

"בנוגע לטרמדון וסומה, אכן שתי התרופות האלה נמכרות מאוד, לצד מוצרים רבים נוספים, ובהם ויאגרה, סיאליס וכדומה".