אבנר הייזלר: זכויות ביטוח בעידן של שוק חופשי

אגף שוק ההון באוצר עושה כל שביכולתו בכדי לשפר את התחרותיות בשוק ולאפשר לאזרחים חופש בחירה במעבר בין קופות החולים ככלל, והביטוח הסיעודי המשווק על ידן בפרט. אך מצב זה כולל חסרונות שחשוב להכיר

בשיתוף אבנר הייזלר 23.03.20

כ-60% מאזרחי מדינת ישראל מבטחים עצמם בביטוח סיעודי דרך קופת החולים בה הם חברים. מדובר על פוליסה המשווקת על ידי קופות החולים, שמשמשות כצינור להעברת כספים לטובת הגורם המבטח, מי מחברות הביטוח איתן התקשרו במסגרת מכרז.

"בשנת 2016, הכריזה המפקחת על הביטוח בצעד דרמטי ובראייה שוויונית לטובת המבוטחים, כי פוליסות הסיעוד המשווקות על ידי קופות החולים יהיו אחידות, והשוני היחיד שיבדיל בניהן יהיה הגורם המבטח", מספר אבנר הייזלר, מומחה לביטוח פרטי/סיעודי.

 

בכדי לנסות ולהבין צעד משמעותי זה יש להכיר את מבנה מערכת הבריאות בישראל.

  

בשנת 1995 נכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע כי כל תושב במדינת ישראל חייב להשתייך לאחת מקופות החולים. החוק מושתת על ערכי "צדק, שוויון ועזרה הדדית". זהו חוק הנמנה עם החקיקה הסוציאלית הישראלית, ובבסיסו הוא מבקש להבטיח כי חלוקת משאבי סל הבריאות הממלכתי תעשה באופן אשר יבטיח שכל מבוטח יהיה זכאי לקבלת השירותים הכלולים בסל בהתאם לצרכיו ובאופן שוויוני.

 

הייזלר אבנר מסביר כי "במסגרת התחרות הטבעית של קופות החולים על האוכלוסייה הצעירה (והבריאה), הן פעלו להרחבת השירותים הניתנים על ידן במסגרת שירותי בריאות נוספים (שב"ן) והתקשרו במכרז מול חברות הביטוח להצעת ביטוח סיעודי עבור מבוטחיהן".

 

אמנם מדובר בצעדים שהיטיבו עם המבוטחים והרחיבו את סל השירותים, אך עקרון השיווין נפגע - שכן במסגרת מעבר בין קופות החולים, נדרשו המבוטחים להצהרת בריאות במקרים בהם רצו להמשיך גם את הכיסוי הסיעודי ששווק דרך הקופה.

 

לנוכח הפגיעה בעקרון השוויון והמעבר החופשי בין הקופות, פעלה המפקחת לקביעת פוליסת סיעוד אחידה, שתאפשר את המעבר בין קופות החולים השונות ותספק המשך רצף ביטוחי ורצף זכויות גם בכיסוי הסיעודי שנרכש דרכן.

 

על פניו, החקיקה פועלת לטובת האזרח הקטן, אבל מה קורה כאשר מידי מספר שנים קופות החולים יוצאות במכרז הנוגע לביטוח הסיעודי? במסגרת המכרזים אותם מפרסמות קופות החולים תנאי הפוליסה אינם משתנים, שכן מדובר על פוליסה אחידה.

 

ומה קורה בזמן תביעה? בכדי לנסות ולהבין, ניקח לדוגמה את מבוטחי מכבי שירותי בריאות.

 

כך תממשו את הכסף שמגיע לכם>>

 

"עד ינואר 2019, מבוטחי מכבי שרכשו כיסוי סיעודי היו מבוטחים דרך חברת הביטוח כלל. במסגרת מכרז שערכה קופת החולים, החל ממועד זה הביטוח הסיעודי עבר לחברת הביטוח הפניקס תחת רצף ביטוחי ורצף זכויות", טוען אבנר הייזלר.

אבי הייזלר	צילום: יח"צ

 

הנתונים מלמדים כי ישנם אלפי מבוטחים סיעודיים, שבבואם לתבוע את זכויותיהם הסיעודיות בסמוך למועד המעבר (ואף במקרים מסוימים חודשים רבים לאחר מכן), נתקלים בפני שוקת שבורה.

 

"על-פי תנאי הפוליסה, מועד הזכאות לקבלת תשלום נקבע בהתאם למועד קרות מקרה הביטוח. כיוון שבתביעות ביטוח ישנה התיישנות של 3 שנים, חברות הביטוח מנצלות את הסיטואציה ועושות כל שביכולתן לגלגל את האחריות ואת חובת התשלום על גורם מבטח אחר", אומר אבנר הייזלר .

 

נחזור לרגע לדוגמת המבוטח של מכבי שירותי בריאות. במשך שנים רבות הוא משלם פרמיה לטובת ביטוח סיעודי אליו הצטרף, וכעת נקלע בצער למצב סיעודי. באופן טבעי הוא יגיש את תביעת הסיעוד שלו לחברת הפניקס, המבטחת הנוכחית, אלא שבמקרים רבים, במטרה "להתנער" מהאחריות, תטען חברת הביטוח כי מועד קרות מקרה הביטוח חל בתקופת הביטוח של כלל (לפני ינואר 2019) ותנסה להעביר את האחריות לפתחה. התוצאה הישירה של מהלך זה היא הפיכתו של המבוטח הבודד ל"תפוח אדמה לוהט" בין המבטחות, מבלי שקופת החולים לוקחת צד בעניין.

 

הייזלר אבנר מוסיף ואומר כי "לא זאת בלבד שחברות הביטוח עושות כל שביכולתן להתחמק מתשלום ולהעביר את המבוטח שבעה מדורי גהינום בדרך לזכאות, במסגרת מכרזים ו"תפאורה" של תחרותיות, ניתנת לחברות הביטוח אפשרות לטפס עוד יותר גבוה על העץ בדרך למימוש הזכויות של המבוטח הפשוט".