• תפריט
מוסף 17.10.2013

להשתמש רק לפי ההוראות

התחקיר שטלטל את ארצות הברית: משכך הכאבים הפופולרי באמריקה טיילנול - המקבילה האמריקאית של אקמול - הורג 150 בני אדם בשנה. סיבת המוות: חריגה מזערית במינון המומלץ. יצרנית התרופה ג'ונסון אנד ג'ונסון והרגולטור האמריקאי יודעים זאת זה ארבעה עשורים. הציבור לא כל כך

ג'ף גארת וט' כריסטיאן מילר, ProPublica 09:4317.10.13

במהלך העשור האחרון מתו יותר מ־1,500 אמריקאים שנטלו בשוגג כמות גדולה מדי מתרופה נודעת בבטיחותה: אַצֶטַמִינוֹפֶן (Acetaminophen), אחד ממשככי הכאבים הפופולריים ביותר בארצות הברית.

 

אצטמינופן, הרכיב הפעיל בתרופה ללא מרשם טיילנול, נחשב בטוח כאשר נוטלים אותו במינון המומלץ. עשרות מיליוני בני אדם נוטלים אותו מדי שבוע ללא כל השפעות שליליות. אבל בכמויות גדולות יותר, במיוחד בשילוב עם אלכוהול, התרופה עלולה להזיק לכבד, במקרים קיצוניים עד כדי כשל מוחלט. דייווי באומל, ילד צנום בן 12 שאהב לרכוב על אופני השטח שלו ביערות של דרום אילינוי, מת מהרעלת אצטמינופן. זה היה גם גורלם של בריאנה הוטו בת החמישה חודשים ושל מרקוס טראנק, פועל בניין חסון בן 23 מפילדלפיה.

 

מחיר הדמים לא חייב להיות גבוה כל כך.

 

לקריאת  התחקיר המקורי באתר ProPublica לחצו כאן

 

מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה־FDA, מודע זה זמן רב לקיומם של מחקרים שמציגים את הסיכונים הטמונים באצטמינופן - ובפרט הוא מודע לעובדה שהפער בין המינון המועיל למינון שעלול להזיק קטן מאוד מזה שבמשככי כאבים אחרים. כמו ה־FDA מודעים לכך גם מנהלי "מקניל קוֹנסיוּמֶר הֵלְתְ'קֶר", היחידה בענקית התרופות ג'ונסון את ג'ונסון שפיתחה את טיילנול והפכה אותו למותג של מיליארדי דולרים והמוביל במכירות אצטמינופן בארצות הברית. אף על פי כן, הרגולטורים התמהמהו או התרשלו בנקיטת צעדים שיביאו להפחתת מקרי מוות ותחלואה כתוצאה מנטילת מנת יתר של אצטמינופן, תופעה שה־FDA עצמו מתאר כ"סכנה חמורה ונמשכת לבריאות הציבור". ממסמכי ה־FDA עולה כי הם עצמם עיכבו קבלת החלטות על אכיפת תקנות להגנת הצרכן בנוגע לטיילנול, אפילו כשהתקנות הללו אושרו בוועדות מייעצות מטעם המינהל עצמו.

 

כדורי טיילנול כדורי טיילנול צילום: בלומברג

 

"משכך הכאבים המושלם"

ב־1977 כונס ביוזמת מינהל המזון והתרופות צוות מומחים שחיבר המלצה דחופה "לחייב" להוסיף על תווית הטיילנול אזהרה שלפיה התרופה עלולה לגרום "נזק חמור לכבד". מינהל המזון והתרופות הוסיף את האזהרה - אחרי 32 שנה, ואינספור דיונים וויכוחים. אותה המלצה ניתנה במסגרת מהלך בדיקה לקראת קביעת כללי בטיחות לנטילת אצטמינופן. המהלך עצמו טרם הושלם. לפני ארבע שנים צוות מומחים אחר של ה־FDA תמך בסדרה חדשה של המלצות להגברת הבטיחות של תרופות ללא מרשם המכילות אצטמינופן. ההמלצות לא יושמו. באוגוסט האחרון המינהל חרג ממועד אחרון נוסף.

 

רגולטורים בארצות מפותחות אחרות, כגון בריטניה, שוויץ וניו זילנד, הגבילו את כמות האצטמינופן שצרכנים רשאים לקנות בבת אחת, או הגבילו את מכירתו לבתי מרקחת בלבד. מינהל המזון והתרופות לא השית מגבלות כאלה על מכירת התרופה בארצות הברית. תחת זאת הוא המשיך לדון בשאלות בטיחות בסיסיות, כגון מה צריך להיות המינון היומי המרבי המומלץ. חברת מקניל, מצדה, נקטה צעדים להגנת צרכנים, בעיקר על ידי סיוע במימון פיתוח של נוגדן להרעלת אצטמינופן, תרופה שכבר הצילה חיים רבים.

 

אולם זה יותר משלושה עשורים שהחברה נאבקת, שוב ושוב, נגד יוזמות להוספת אזהרות בטיחות, להגבלות מינון ועוד פעולות שנועדו להגן על המשתמשים בתרופה - כך עולה ממזכרים פנימיים של החברה, רשומות בתי משפט, מסמכים שהושגו מתוקף חוק חופש המידע וראיונות עם מאות בעלי תפקידים בגופי התקינה, בתאגידים ובעולם הרפואה.

 

בשנות התשעים ניסתה מקניל ליצור גרסה בטוחה יותר של אצטמינופן, יוזמה שכונתה "פרוג'קט פרוטקט". כשהיוזמה נכשלה, החברה שמרה בסוד את נתוני הניסויים שביצעה, אפילו כאשר ה־FDA ביקש מידע על היתכנות פיתוחה של תרופה כזו. מאוחר יותר מקניל התנגדה אפילו למסע פרסום ממשלתי צנוע להגברת המודעות לסכנות האצטמינופן, בין היתר מחשש שקמפיין כזה יזיק למכירות הטיילנול. כל אותו זמן היא המשיכה לשווק את הטיילנול כתרופה בטוחה. טיילנול הוא משכך הכאבים ש"הכי הרבה בתי חולים משתמשים בו", נאמר בפרסומת אחת. "משכך הכאבים המומלץ בידי רופאי ילדים", אמרה אחרת. "הקלת כאב מהירה ובטוחה", הבטיחה האריזה.

 

בתגובות כתובות לשאלות לצורך הכנת כתבה זו, כמו גם בהצהרה מוקלטת של סגן הנשיא לעניינים רפואיים, הבהירה מקניל כי מאז ומתמיד פעלה לוודא שהשימוש במוצריה ייעשה בצורה בטוחה. "מקניל מתייחסת לסוגיית מינון היתר של אצטמינופן במלוא הרצינות, ולכן נקטנו במרוצת השנים צעדים משמעותיים להפחתת הסיכון", כתבה החברה. מקניל פיתחה אריזה בטיחותית והשקיעה מיליונים במחקר, בחינוך ובמרכזי טיפול בהרעלות שבהם מייעצים לאנשים שנטלו מנת יתר. לטענת החברה, הידע שמאפשר פיתוח תרופה כזו הצטבר לאורך שנים, והיא יישמה אמצעי בטיחות כל אימת שזה התאפשר. באחרונה הודיעה כי בקרוב תוסיף אתראת אצטמינופן בכיתוב אדום על מכסי בקבוקוני התרופה וכן תפנה את המשתמשים לקרוא את העלון לצרכן.

 

 

בכמה מקרים שבהם מומחים מטעם ה־FDA המליצו לאכוף בחוק נקיטת אמצעי בטיחות גם ללא שיתוף פעולה של מקניל, החברה הזדרזה ליישם את ההמלצות עוד לפני שהרגולטור נאלץ לעשות זאת, ואז הודיעה כי היא שיזמה את הצעדים. כמו כן, מקניל הדגישה כי מאז ומתמיד מילאה אחר תקנות ה־FDA ככתבן וכלשונן.

 

מקניל התקוממה נגד השאלות הרבות שהופנו אליה מצד "ProPublica" ותוכנית הרדיו "This American Life", בטענה שנודפת מהן "הטיה ברורה" לטובת עורכי דינו של אדם התובע את החברה. החברה סירבה להשיב לשאלות על מקרים פרטניים של מוות או תחלואה. "לבנו יוצא אל אלה שנגרם להם נזק מנטילת מינון יתר של אצטמינופן, ואל משפחותיהם של אלה שקיפחו את חייהם כתוצאה מכך", כתבה מקניל בהצהרתה.

 

פקידים במינהל המזון והתרופות אמרו שלהערכתם היתרונות שבהשארת האצטמינופן נגיש לציבור הרחב עולים בחשיבותם על הסיכון ה"נדיר יחסית" של נזק לכבד או מוות. מטופלים אחדים לא יכולים לשאת תרופות כמו "איבופרופן", ועבורם אצטמינופן עשוי להיות האופציה הטובה ביותר, אמר פקיד רשמי במינהל. בהצהרה רשמית של ה־FDA נמסר גם כי המינהל הגביר את מאמציו לפרסום ציבורי של אזהרות נגד אצטמינופן, ככל שהצטבר מידע חדש על התרופה. אולם פקידים רשמיים במינהל הודו כי הארגון הממשלתי פועל בעצלתיים בהתמודדות עם המספר הגואה של מקרי נזק לכבד שנגרמו מנטילת אצטמינופן. הם נימקו את אטיותם בשינויים במחקר, תקציבים דלים, מחסור בכוח אדם ובסרבול הביורוקרטי הכרוך בשינוי חוקים ותקנות הנוגעים לתרופות ותיקות כגון טיילנול.

 

בתרופות מרשם ה־FDA נהנה מסמכות רחבה יותר, ולראיה הוא כבר כפה בתרופות אחרות המכילות אצטמינופן הוספה של "אזהרת מסגרת שחורה" - אזהרה חמורה ובולטת - שבה נכתב כי נטילת מנת יתר עלולה להוביל ל"השתלת כבד ומוות". באופן פרדוקסלי, דווקא התרופה שנמכרת ללא מרשם אינה מיידעת את הצרכנים בסכנות האלה. "בין התרופות ללא־מרשם, זה נמצא בקדימות עליונה שלנו", אמר ד"ר סנדי קוודר, מומחה לאצטמינופן ב־FDA. "זה פשוט לוקח זמן".

 

כדור בראש

רופאים רבים מאמינים באצטמינופן וכמה קופות חולים ממליצות ליטול אותו להקלת כאב והורדת חום. "בהתחשב במספר המנות הניטלות מדי שנה התוצאה היא בטוחה במידה בלתי רגילה", אמר ד"ר ביל באנר, רופא ילדים ומנהל רפואי של המרכז לטיפול בהרעלות באוקלהומה.

 

כל משכך כאבים ללא־מרשם עשוי לגרום נזק. אספירין ואיבופרופן, גם ללא מינון יתר, עלולים לגרום דימום בבטן. לפי נתוני ה־FDA, במקרים נדירים מאוד איבופרופן ואצטמינופן במינון המומלץ עשויים לגרום תגובה עורית קשה העלולה להסתיים במוות.

 

אולם לדברי ה־FDA, באצטמינופן טמון סיכון מיוחד. מנתוני סקר עולה שכרבע מהאמריקאים מרבים ליטול כדורים ללא מרשם לשיכוך כאבים, מכל הסוגים ובמינון גדול מהמומלץ להם. כשמדובר באצטמינופן ההתנהגות הוגדרה בדו"ח ה־FDA "מסוכנת במיוחד", כיוון שהמרווח הצר בין מינון מועיל למסוכן מביא "פלח גדול של משתמשים קרוב מאוד לסף מינון רעלני בזמן שימוש רגיל", כדברי הדו"ח.

 

מודעת אזהרה ממינון יתר של אצטמינופן שמינהל המזון והתרופות האמריקאי הוציא ב-2004. האזהרה צורפה לעלון התרופה טיילנול רק כעבור חמש שנים מודעת אזהרה ממינון יתר של אצטמינופן שמינהל המזון והתרופות האמריקאי הוציא ב-2004. האזהרה צורפה לעלון התרופה טיילנול רק כעבור חמש שנים

 

ה־FDA קבע שהמינון היומי המרבי המומלץ של אצטמינופן, גם בתרופות מרשם וגם בתרופות ללא מרשם, הוא 4 גרם ביום, או שמונה גלולות אצטמינופן "אקסטרה פורטה".

בנטילה סדירה של התרופה לאורך כמה ימים, חריגה של 25% מעל המינון היומי המומלץ — שתי גלולות אקסטרה פורטה נוספות ביום — הובילה לכמה מקרים של נזק לכבד. נטילה חד־פעמית של פחות מפי ארבעה מהמינון היומי המרבי עלולה לגרום למוות.

 

סקרי צרכנות מהעשור הקודם מלמדים שמספר דומה של אמריקאים נטלו אצטמינופן ואיבופרופן, אבל נתון בר השוואה על מינוני יתר לא קיים לגבי איבופרופן, כיוון שמעט מאוד אנשים מתו ממנת יתר של התרופה הזאת. המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות (CDC) והאיגוד האמריקאי לטיפול בהרעלות (AAPCC) מתעדים את מספר מקרי המוות המיוחסים לכל אחת משתי התרופות, אבל הנתונים חלקיים ולכן ההשוואות שנויות במחלוקת. מקניל טוענת שעל סמך המידע החלקי אי אפשר להסיק מסקנות תקפות על מידת הסיכון היחסית של תרופות שונות. החברה וכמה חוקרי מגיפות גורסים כי באיסוף הנתונים נעשתה ספירת חסר של מקרי מוות משימוש כרוני בנפרוקסן, איבופרופן ומשככי כאבים דומים.

 

ועדיין, הנתונים מראים שאצטמינופן מקושר עם מקרי מוות רבים יותר מכל משכך כאבים ללא־מרשם אחר. לפי נתוני המרכז לבקרת רעלים, בשנים 2001 עד 2010 השיעור השנתי של מקרי מוות המקושרים עם נטילת אצטמינופן היה כפול מהנתון שמיוחס לכל משככי הכאבים ללא־מרשם האחרים יחד.

 

לפי ה־CDC, ב־2010 דווחו רק 15 מקרי מוות המיוחסים לכל סוגי משככי הכאבים הכוללים את החומר הפעיל איבופרופן. לשם השוואה, באותה שנה מתו 321 בני אדם מהרעלת אצטמינופן לפי ה־CDC. יותר ממחציתם, 166 בני אדם, מתו ממינון יתר שנגרם בטעות. היתר נטלו מנת יתר בכוונה תחילה, או שכוונתם לא היתה ברורה. לפי הנתונים, לאורך העשור הקודם מתו 1,567 בני אדם מנטילה בשוגג של מנת יתר של התרופה.

 

לא פחות מ־78 אלף אמריקאים נשלחים מדי שנה לחדר מיון עקב נטילת מינון יתר של אצטמינופן, ו־33 מהם מתאשפזים. כך עולה מנתונים פדרליים. אצטמינופן הוא גם הגורם המוביל בארצות הברית לאי ספיקת כבד חמורה, כך עולה מנתונים של מחקר מתמשך הממומן בידי מכון הבריאות הלאומי. ומאחורי הסטטיסטיקה נמצאות משפחות שחוו טלטלה קשה, שלעתים התרסקו ממש כתוצאה מאובדן של יקיריהם.

 

 

בנוגע לדייווי

זמן קצר לפני חג המולד 1999 דייווי באומל בן ה־12 סבל מכאבי גרון. במשך שבוע הוריו, דייוויד ויודושה באומל, נתנו לו סירופ טיילנול פורטה לכאבי גרון, במנות מדודות. אבל מצבו של דייווי לא השתפר. להפך, הוא נעשה נרפה וחסר מרץ. בחג המולד הוא הקיא דם, ואביו לקח אותו לבית החולים כשהוא עטוף שמיכה חומה רכה. כעבור כמה ימים נקבע כי הילד מת מוות מוחי.

 

משפחת באומל תבעה את מקניל בטענה שהחברה לא הזהירה צרכנים מפני הסכנה הקטלנית שבמוצר שלה. במשפט העידו ההורים שמעולם לא נתנו לדייווי יותר מהמינון המומלץ, 4 גרם ביום, או שמונה כפות. אולם מומחה מטעם החברה העיד שבדיקות מעבדה מלמדות שהילד בלע 6 עד 10 גרם ביום במשך כמה ימים. ההבדל הסתכם ב־4 כפות ביום, אך באי כוח החברה שכנעו את חבר המושבעים שבני הזוג באומל לא השתמשו בטיילנול בדיוק לפי הוראות ההתוויה.

 

דייוויד באומל אמר שהוא לעולם לא היה נותן לבנו תרופה אילו ידע שהיא קטלנית בפוטנציה. וב־1999 התווית הזהירה רק מ"השלכות בריאותיות חמורות" במקרה של נטילת מנת יתר. "הם אומרים לך שזו תרופה", הוא אמר. "הם לא אומרים לך שזה יכול להרוג אותך".

 

"טיילנול" נולדה ב־1955, כשהחברה המשפחתית "מעבדות מקניל" השיקה תרופה נוזלית לילדים בשם "טיילנול אליקסיר". הרכיב המרכזי בתרופה, אצטמינופן, פותח בשלהי המאה ה־19 בגרמניה. מקניל מיהרה לנצל את הפוטנציאל הטמון בתרופה לאחר שמחקר אמריקאי גילה כי היא אינה גורמת דימום תוך־בטני, כפי שאירע לעתים בעקבות נטילת אספירין. מקניל בחרה בשם "טיילנול", Tylenol, בהתבסס על אותיות מהשם הכימי של אצטמינופן – N־אצטיל־P־אמינופנול.

 

ב־1959 רכשה ג'ונסון אנד ג'ונסון את מקניל, ובאותה שנה אושרה טיילנול למכירה ללא־מרשם. מיד אחר כך יצאה גרסת המבוגרים הראשונה של טיילנול, מפס הייצור של החברה בפורט וושינגטון, פנסילבניה, שם מטה מקניל שוכן גם היום.

 

משכך הכאבים דאפאלגאן הצרפתי. מכיל אצטמינופן משכך הכאבים דאפאלגאן הצרפתי. מכיל אצטמינופן

 

בניגוד למקובל אצל יצרניות תרופות מרשם, למקניל אין פטנט על אצטמינופן, ולא רק היא מוכרת אותו. כמעט כל בית מרקחת בארצות הברית מציע למכירה אצטמינופן גנרי, לרוב על אותו המדף לצד טיילנול. כדי למכור טיילנול במחיר גבוה יותר היה על החברה לשכנע את הלקוחות שהם מקבלים ערך מוסף.

 

"טיילנול נמכרת מול מתחרות גנריות כבר 40 שנה", אמרה ב־2008 אשלי מֶקֶווֹי, אז נשיאת מקניל, בראיון וידיאו שעלה לרשת. "במבט לאחור, אם עליי לאבחן מהו סוד הצלחתה של מקניל, הרי זה ערך ההתמדה וההמשכיות של מותגיה".

 

בתחילה החברה מיקדה את מאמצי השיווק ברופאים, כך לפי רישומי ההיסטוריה שלה. היא פעלה לשכנע אותם להמליץ על טיילנול כחלופה בטוחה יותר לאספירין. עד היום נוסחת החברה להצלחה מתבססת על מיצוב טיילנול כבטוחה יותר ממשככי כאבים אחרים ואמינה יותר מחלופות גנריות.

 

הפרק המפורסם ביותר בתולדות מקניל הוא תגובתה למותם של כמה אנשים באזור שיקגו ב־1982, לאחר שנטלו טיילנול מהול בציאניד. מקרי המוות המסתוריים החרידו את ארצות הברית כולה, ועוררו שאלות לגבי בטיחות מוצרי החברה. אבל במה שנזכר מאז כמהלך עסקי מזהיר שנלמד בפקולטות למינהל עסקים, מקניל הוציאה את הטיילנול מהשוק, הציעה תשלום פיצויים, ועד מהרה פיתחה גלולות עמידות בפני התערבות חיצונית. היא הפכה אסון למהלך יחצנות מזהיר.

 

חפיסת טיילנול. לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות, ב־2010-2001 מתו 1,567 בני אדם ממנת יתר של אצטמינופן, פי שניים מהנתון שמיוחס לכל משככי הכאבים ללא־מרשם האחרים יחד. הסכנה מתחילה בחריגה של 25% מהמינון המומלץ, שני כדורים ביום חפיסת טיילנול. לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות, ב־2010-2001 מתו 1,567 בני אדם ממנת יתר של אצטמינופן, פי שניים מהנתון שמיוחס לכל משככי הכאבים ללא־מרשם האחרים יחד. הסכנה מתחילה בחריגה של 25% מהמינון המומלץ, שני כדורים ביום

 

גלולת המיליארד

אסטרטגיות השיווק והפרסום של מקניל למותג הראשי שלה, טיילנול, נעשו ביד אמן. הן הקפידו ללטש את התדמית המצוחצחת של טיילנול, תוך הימנעות מטענות לבטיחות מוחלטת או לאפס תופעות לוואי. סיסמה פרסומית אחת היתה: "משכך הכאבים המומלץ ביותר על ידי רופאים". אחרת: "בתי חולים בוטחים בטיילנול. בטח גם אתה".

 

"אנחנו לעולם לא משתמשים במילה 'בטוח' בפרסומות שלנו", אמר אנתוני טמפל, המנהל הרפואי הוותיק של מקניל, בדיון משפטי ב־1993. "נאמר, למשל, 'פרופיל בטיחותי עליון' או ניסוח לשוני אחר שירמוז על מידת בטיחות התרופה לעומת משככי כאבים ללא־מרשם אחרים".

 

תקציב הפרסום של טיילנול חורג תדיר מ־100 מיליון דולר בשנה: 115 מיליון דולר ב־2003, לפי "ברנדוויק"; 138 מיליון ב־2005, לפי "אדוורטייזינג אייג'"; ו־162 מיליון ב־2008, לפי "אדוויק". ב־2004, כך לדברי מקווי בתצהיר לבית המשפט, מחלקת השיווק היתה הגדולה ביותר בחברה, והעסיקה כ־150 איש.

 

מרבית המנכ"לים של מקניל בתקופה האחרונה באו מרקע שיווקי. ג'ונסון אנד ג'ונסון, קונגלומרט של יותר מ־250 חברות, לא שילבה את מקניל באגף הפרמצבטי שלה, האחראי לייצור תרופות מרשם. תחת זאת החברה שובצה באגף מוצרי הצריכה, לצד מוצרים כמו שמפו, נוזל לשטיפת פה ותכשירים לטיפוח העור.

 

ג'ונסון אנד ג'ונסון אינה מפרסמת נתוני מכירות של מוצריה, אבל טיילנול הוא מותג האצטמינופן הנמכר ביותר בארצות הברית. לפי מצגת של מקניל מ־2010, קרוב למחצית ממכירות האצטמינופן ללא־מרשם הן של טיילנול. גם מכירות אצטמינופן מתוצרת חברות אחרות גדלו, וסקרים מראים שבאמצע העשור הקודם התרופה הפכה לנמכרת ביותר בארצות הברית. ב־2009 נמכרו בארצות הברית יותר מ־27 מיליארד מנות של אצטמינופן, רובן בתרופות ללא־מרשם.

 

מקניל מגיעה לעוד ועוד משקי בית בעזרת אסטרטגיית שיווק המכונה "הרחבת קו המוצרים": הוספת מוצרים שמיועדים לפלחי שוק חדשים, וכל המוצרים חוסים תחת ההילה של המותג טיילנול. בין 1988 ו־2002 דיווחה החברה ל־FDA על תוכניות להוציא לשוק 54 סוגי אריזות טיילנול, מטבליות לעיסה ועד גלולות מצופות, ארוזות בבקבוקונים, שקיקים, קופסאות קרטון, וכמוסות פלסטיק. בראיון הווידיאו מקווי, מומחית שיווק שמילאה תפקידים בכירים בג'ונסון אנד ג'ונסון, כינתה את טיילנול "מותג של מיליארד דולר".

 

עובדי החברה פשוט מכנים אותה "המותג".

 

פרסומת מוקדמת לטיילנול מ-1974. תדמית הבטיחות היא האסטרטגיה פרסומת מוקדמת לטיילנול מ-1974. תדמית הבטיחות היא האסטרטגיה

 

"הולכת שולל"

הדיווחים הראשונים על מקרי מוות עקב נטילת אצטמינופן הגיעו בשלהי שנות השישים. חוקרים גילו אז שכאשר התרופה מתפרקת בכבד היא מייצרת תוצר לוואי שעשוי להיות רעיל. במינון יתר הכבד לא יוכל לסלק את תוצר הלוואי, ובתוך ימים עלול להיגרם לו כשל שבעטיו הוא יצטמק כמו בלון שהתרוקן מאוויר.

 

החששות מהרעלת אצטמינופן צצו בדיוק בתקופה שבה מערכת הפיקוח על התרופות בארצות הברית עברה שינוי יסודי. ב־1962 חוקק חוק שדרש מה־FDA לערוך בדיקות קפדניות יותר לתרופות חדשות ולבחון מחדש את בטיחותן ויעילותן של התרופות הקיימות בשוק.

 

ב־1972, במסגרת הבדיקה מחדש של תרופות קיימות, כינס ה־FDA קבוצת רופאים ומדענים לצורך בחינה והערכה של משככי כאבים, לרבות אצטמינופן. לאורך יותר מחמש שנים הצוות קיים 50 פגישות, שמע עדים ועיין באלפי דפי מחקר — שאת רובם סיפקו יצרניות התרופות עצמן.

 

בעוד עבודת המומחים נמשכת, אחד מכתבי העת הרפואיים היוקרתיים בעולם פרסם טענות כבדות משקל נגד אצטמינופן. "ה־Lancet" הלונדוני קבע במאמר מערכת ב־1975 ש"אילו התרופה היתה מתגלה כיום, היא לא היתה מאושרת לשימוש" בידי רגולטורים בריטים, "ובוודאי לא היתה נמכרת ללא מרשם". מערכת העיתון כינתה את הבטיחות המדומה של התרופה "הולכת שולל". הם הדגישו שנטילת "מעט יותר מהמינון היומי המרבי המומלץ" עלולה לגרום נזק לכבד וכי כבר עתה הרעלת אצטמינופן היא "אחד הגורמים השכיחים ביותר" לאי ספיקת כבד בבריטניה — שם, ובארצות אחרות, התרופה מוכרת בשם פרצטמול.

 

בארצות הברית תועדו יחסית מעט מקרי הרעלת אצטמינופן, אולם מחקר אמריקאי מ־1975 זיהה ארבעה מקרי מוות מקושרי־אצטמינופן בשנה אחת בעיר אחת, דנוור. המאמר הציע סיבה למיעוט המקרים שהתגלו קודם לכן: "אם אתה לא מחפש משהו, לא תאבחן אותו".

 

מקניל שיגרה מנהל בכיר לפגישה עם אחד מעורכי המחקר. לאחר מכן החברה העניקה לו מימון לפיתוח תרופת נגד שתסתור את השפעות הרעלת האצטמינופן.

 

כעבור שנתיים, ב־1977, צוות המומחים של ה־FDA הגיש דו"ח בן 1,200 עמודים על משככי כאבים. הצוות מצא שככלל, אצטמינופן בטוח בשימוש בהתאם להוראות, אך הזהיר ש"פרסומים אחדים של אצטמינופן יוצרים את הרושם כאילו הוא הרבה יותר בטוח מאספירין". אי לכך, חברי הצוות קראו ל־FDA להוסיף אזהרה מפורשת וברורה לתווית האצטמינופן. נוסח האזהרה שהצוות הציע היה: "אין לחרוג מהמינון המומלץ, בשל סכנת נזק חמור לכבד". לצוות היתה סמכות מייעצת בלבד, אך דאגתם היתה רבה עד כדי כך שהם הודיעו למינהל המזון והתרופות כי הוספת האזהרה היא "הכרחית". חברי הצוות ביקשו להבהיר מעל לכל ספק שלנטילת מינון יתר של אצטמינופן עלולה להיות תוצאה בריאותית הרסנית, אמרה נינפה רדמונד, טוקסיקולוגית שהיתה חברה בצוות המומחים. "כולנו היינו משוכנעים שהראיות חד־משמעיות", אמרה.

 

מבחינת מקניל, הוספת אזהרה כזאת היתה מציבה הון עתק על כף המאזניים. רק שנה קודם לכן, לפי רשומות התאגיד, טיילנול הפך למותג מספר 1 בשוק משככי הכאב ללא־מרשם. ובעוד מקניל מכינה את תגובתה להמלצות, צצו דיווחים חדשים על נזקים כתוצאה משימוש בתרופה.

 

בספטמבר 1977 פרסם כתב העת "Annals of Internal Medicine" מאמרים על מטופלים שסבלו מנזק בכבד לאחר שנטלו אצטמינופן לאורך תקופה ממושכת במינונים המומלצים או מעט מעבר להם. המאמרים שבו והדגישו את הטענה שהופיעה ב"לאנסט" על מרווח הטעות הצר שהתרופה מאפשרת.

 

 

בדצמבר הגישה מקניל ל־FDA את תגובתה בחוברת עבת־כרס, שעיקרה התנגדות מכל וכל להמלצות להוספת אזהרת הכבד. לא ידוע אם מנסחי המסמך מטעם החברה היו מודעים למאמרים בכתב העת. על כל פנים, החברה טענה נחרצות שהאנשים שנטלו מנת יתר "כמעט ללא יוצא מהכלל" ניסו לשים קץ לחייהם. בנוסף, מקניל טענה שמעולם לא נתקלה ב"מקרה מתועד" של אדם שנגרם לו נזק בריאותי כתוצאה מנטילת התרופה מסיבות רפואיות.

 

תוספת אזהרת כבד היא "מיותרת ורק תזרע בלבול ופחד בקרב הרוב המכריע של הצרכנים המשתמשים באצטמינופן בצורה מושכלת ונאותה", סיכמה החברה. והוסיפה שזה ממילא לא יעזור לצרכנים, שכן סימנים לנזק לכבד יתגלו רק במועד מאוחר מדי, כאשר כבר אי אפשר יהיה לקבל עזרה.

 

מקניל העלתה התנגדות נוספת: האזהרה תציב אותה בנחיתות תחרותית. ענקית התרופות באייר, אחת מיצרניות האספירין הגדולות בעולם, מיהרה לפרסם מודעות שמצטטות את המלצות צוות המומחים בנוגע לנזקי האצטמינופן הפוטנציאליים לכבד. "כבר עתה ההפסדים נאמדים במיליוני דולרים", הצהירה חברת מקניל בתשובתה ל־FDA.

 

כמעט עשר שנים יחלפו מבלי שמינהל המזון והתרופות יקבל החלטה. ההמלצה בתווית הטיילנול שלחה צרכנים לפנות לקבלת עזרה רפואית במקרה של נטילת מנת יתר, ומקניל יכלה להמשיך למכור את התרופה ללא אזהרה על סכנה לכבד. החלטת ה־FDA התעכבה, בחלקה לפחות, כיוון שרגולטורים האריכו שוב ושוב את מועד קבלת ההחלטה כדי לבחון מחקרים חדשים.

 

רדמונד הגדירה את הבחינות הנוספות הללו מיותרות כיוון שהעובדות הבסיסיות על התרופה היו ידועות ומבוססות. לדבריה היא נדהמה מאי־יכולתם, או רצונם, של כמה רגולטורים ליישם את המלצת צוות המומחים. "זה מפתיע", אמרה, "ועצוב. מי יודע כמה אנשים מתו בגלל זה?".

 

לבסוף, ב־1988, הכריז ה־FDA על החלטה "פַּרְוֶה". בהחלטה הוסכם כי נחוצה אזהרה, אבל שאין צורך לפרט שהתרופה עלולה להזיק לכבד. ה־FDA הסביר שלא רצה שאנשים אובדניים יידעו על פוטנציאל הנזק של מנת יתר. כמו כן, הסביר, תסמינים מובהקים של נזק לכבד מופיעים רק לאחר כמה ימים, כאשר הרופאים לרוב כבר לא יכולים להועיל.

 

ה־FDA פרסם אפוא אזהרה כוללנית: במקרה של נטילת מנת יתר על צרכנים לפנות מיידית לקבלת טיפול רפואי "אפילו אם אינכם מבחינים בסימנים או תסמינים כלשהם".

 

מקניל נחלצה מהצורך להוסיף על בקבוקוני התרופות שלה את הכיתוב "נזק חמור לכבד", כיתוב שמנהלי החברה האמינו שירתיע קונים. והסוגיה תשוב ותעלה רק כעבור שנים רבות.

 

התוכנית למסמוס תשומת הלב

בעוד דיוני מינהל המזון והתרופות מתנהלים בעצלתיים, החלו להתפרסם מחקרים שהזהירו משילוב שתיית אלכוהול עם נטילת אצטמינופן - ומקניל נקטה צעדים להפריך את הטענות.

 

כבר בשנות השבעים צוות מומחים של ה־FDA שקל להוסיף אזהרת אלכוהול על תווית האצטמינופן. ב־1978, על פי מזכר פנימי של מקניל, החברה הצליחה לשכנע בכירים במינהל כי "אזהרה כזו אינה נחוצה" אולם הסוגיה לא ירדה מהפרק.

 

במזכר פנימי של החברה מפברואר 1985 נכתב כי מקניל ערכה מבחני שיווק שבדקו תגובות צרכנים לנוסחים שונים של אזהרת אלכוהול. לא משנה כיצד נוסחה האזהרה, תגובת הצרכנים היתה שלילית: רוב המשיבים סברו ששתייני אלכוהול צריכים לצמצם את השימוש בטיילנול או להפסיקו כליל, אפילו במינונים המומלצים.

 

כעבור חודש פרסם כתב העת הרפואי "Annals of Internal Medicine" מחקר על אלכוהוליסטים שפיתחו נזקי כבד לאחר נטילת כמויות "מתונות לכאורה" של אצטמינופן. שבועיים לאחר פרסום המאמר הפיץ בכיר במקניל מזכר לאנשי המכירות של טיילנול, והזהיר בו את הסוכנים "לבל ייזמו שיחות עם רופאים על הסכנה שבערבוב אלכוהול ואצטמינופן". לימים יעיד פקיד בכיר במקניל בתצהיר משפטי כי הנושא היה שנוי במחלוקת ומורכב. לדבריו, סוכני מכירות אינם בעלי הידע הנדרש כדי לדון בו.

 

אקמול. מבוססת על אצטמינופן אקמול. מבוססת על אצטמינופן

 

ואז, באוגוסט 1987, כתב עת שבדי עלום יחסית פרסם מחקר על הסכנות שבשילוב שתייה עם נטילת אצטמינופן. תומס גייטס, מנהלה הרפואי דאז של מקניל, שיגר מזכר אל מנכ"ל ג'ונסון אנד ג'ונסון, נשיא מקניל ועוד בכירים בתאגיד, ובו התווה "תוכנית פעולה" מפורטת ל"מסמוס העניין התקשורתי" במחקר ו"הגבלת ההיקף ומשך הזמן של הסיקור".

 

גייטס חזה שתי אפשרויות: "פרסום בהיקף נמוך (תרחיש סביר ביותר)" ו"פרסום בהיקף גבוה (התרחיש הגרוע ביותר)". למקרה השני הוא הציע מהלך של סדרת תגובות: כתיבת מכתבים לקופות חולים, רופאים, רוקחים ואנשי אקדמיה; מתקפת נגד יחצנית מתואמת עם מינהל המזון והתרופות; ואפילו העסקה בשכר של מדענים שהחברה רואה את מחקריהם בעין יפה.

 

"אם יהיה גל נוסף של פרסום שלילי", הזהיר גייטס, "ייתכן שה־FDA ייאלץ לשקול את הנושא מחדש ולדרוש הוספת אזהרה מפורשת בדבר סכנת הרעלה אפשרית בקרב שתייני אלכוהול כרוניים". גייטס פרש זה מכבר לגמלאות, ולדברי אשתו, עקב מחלתו לא יוכל להשיב לשאלות.

 

בסופו של דבר, המחקר השבדי קיבל תשומת לב מעטה.

 

במזכר של גייטס הופיע סיכום של מקרים מהספרות הרפואית שבהם תועדו סכנות האצטמינופן לשתיינים. הוא כתב ש־38 "אלכוהוליסטים כרוניים" סבלו, לפי המדווח, מנזק בכבד או בכליה בזמן שנטלו אצטמינופן. ביותר ממחצית המקרים המשתמשים חרגו משמעותית מגבולות המינון המומלץ.

 

עם זאת, ציין גייטס, היו 18 מקרים שבהם הם נטלו פחות מ־6 גרם ביום, לא הרבה יותר מ־4 הגרמים הנחשבים בטוחים. הוא הדגיש ש"כמות האצטמינופן שנבלעה מוטלת בספק מאחר שאלכוהוליסטים ידועים כמדווחים לא אמינים". אולם, הוא כתב, אם הדיווח מדויק אזי כמות האצטמינופן שהזיקה לאותם 18 מטופלים "מביאה אותנו קרוב עד כדי אי־נוחות" למינון היומי המרבי המומלץ.

 

על אף שמקניל התכוננה לאפשרות שה־FDA ידרוש הוספת אזהרת אלכוהול, חלפו שנים בטרם המינהל עצמו יצא למאבק ציבורי בסוגיה. ב־1993 כינס ה־FDA צוות יועצים חיצוני לבחינת הסכנה שבערבוב אלכוהול ואצטמינופן. מינהל המזון והתרופות אינו מחויב לקבל את המלצותיהם של יועצים חיצוניים, אך על פי רוב הוא עושה כן.

 

מקניל התנגדה לאזהרה, בטענה שהראיות המדעיות אינן מצדיקות אותה ושהיא תגרום ללקוחות המפוחדים ליטול משככי כאבים אחרים שלדעת החברה היו מסוכנים יותר. צוות המומחים סבר שדווקא יש הצדקה לאזהרת אלכוהול. יו"ר הצוות הגדיר את הבסיס המדעי מאחוריה: "מוצק ומבוסס במידה לא רגילה".

 

באותה עת מקניל ביקשה את אישור ה־FDA למוצר חדש, טיילנול "Extended Release", בעל פעולה מושהית. מאחר שמדובר היה בתרופה שנרשמה לאחר 1962, נדרשה ל־FDA פחות ביורוקרטיה כדי לחייב את הוספת האזהרה. המינהל פעל להוסיף את האזהרה, וכפשרה הציע שאזהרת האלכוהול תופיע רק על התרופה החדשה ולא על הטיילנול הרגיל. לאחר שהתרופה אושרה ב־1994 עם אזהרת האלכוהול, מקניל הוסיפה ביוזמתה אזהרה דומה לכל מוצרי הטיילנול.

 

"בתום דיונים דקדקניים עם מינהל המזון והתרופות", כתבה החברה במענה לשאלות, "מקניל ביצעה במהלך השנים כמה שינויי התוויה בטיילנול, כולם במטרה למנוע בלבול אפשרי בקרב צרכנים ולשמירה על בטיחותם ושלומם. שינוי נוסח ההתוויה אין פירושו שההתוויה הקודמת היתה שגויה, ולמעשה שינויי התוויה משמשים אינדיקציה לכך שההבנה הרפואית שלנו מתפתחת".

 

ארבע שנים לאחר שמקניל ביצעה את הצעד הזה דרש ה־FDA מכל יצרני האצטמינופן להוסיף אזהרת אלכוהול למוצריהם. לאנשים שנהגו לשתות שלושה משקאות אלכוהוליים ביום או יותר הומלץ להיוועץ ברופא טרם נטילת התרופה והם הוזהרו מפני נזק אפשרי לכבד.

 

אבל האזהרה על גבי התווית הגיעה מאוחר מדי בשביל אנטוני בֶּנֶדי.

 

בנדי, שעבד כעוזר מיוחד לנשיא ג'ורג' בוש האב, נהג לשתות שתיים־שלוש כוסות יין בארוחת הערב. ביום שישי אחד בפברואר 1993, שבועות ספורים לאחר שבוש סיים את כהונתו, בנדי חלה בשפעת. לדבריו, במהלך ימים אחדים לאחר מכן הוא נטל טיילנול, ומעולם לא חרג מהמינון המרבי.

 

בנדי אמר שהקפיד לקרוא את התוויות. ב־1993 מאומה על גבי קופסת ה"טיילנול אקסטרה פורטה" לא הזהיר מהסכנה שבשתיית אלכוהול או מפני נזק לכבד. כעבור כמה שבועות הוא התעורר מבולבל ודיבר בחוסר היגיון. אשתו הזעיקה אמבולנס שהחיש אותו לבית החולים הקרוב לביתם בפרבר של וושינגטון.

 

בדרך לבית החולים הוא שקע בתרדמת. בדיקות הראו רמות אנזימים גבוהות בכבד שלו, סימן לנזק לאיבר. הוא סבל מנפיחות במוח, והרופאים קדחו חור בגולגולתו כדי לשחרר את הלחץ. לאחר יומו השלישי בתרדמת בנדי קיבל הזדמנות שנייה לחיים, בדמות השתלת כבד של גבר צעיר שהיה שרוי במוות מוחי לאחר תאונת אופנוע.

 

בנדי שהה בבית החולים חודשיים, כשיותר מ־200 סיכות הידוק כירורגיות מחזיקות את הבטן שלו ויוצרות פצע מדמם שדמה לסמל של מרצדס־בנץ.

 

כמעט 20 שנה חלפו מאז, ובנדי ממשיך לסבול. התרופות החזקות שקיבל כדי שגופו לא ידחה את הכבד המושתל גרמו לו כשל כלייתי, והוא נאלץ לעבור השתלת כליה.

 

הוא תבע את מקניל. בבית המשפט החברה טענה שהרס הכבד שלו נגרם מווירוס, ושהאזהרות על גבי תווית הטיילנול מספיקות בהחלט. חבר המושבעים הכריע לטובת בנדי, ופסק לו ב־1994 פיצויים בסכום של 8.5 מיליון דולר. עד היום בנדי מתרחק מטיילנול כמו מאש — הוא תמיד מזהיר רופאים ואחיות שלא לתת לו את התרופה.

 

"אין לי שום דבר נגד תאגידים. הם עושים הרבה דברים חיוביים, מעסיקים אנשים רבים", אמר בנדי. אבל "כשחברה יודעת על סכנה ומתעלמת ממנה, סכנה שעלולה להזיק לאנשים, הם משקרים לנו. אני חושב שזה שערורייתי".

 

נובימול. מבוססת על אצטמינופן נובימול. מבוססת על אצטמינופן

 

חקור טפח וכסה טפחיים

בד בבד עם התפתחות פרשיית בנדי, מקניל המשיכה בקידום "פרוג'קט פרוטקט", היוזמה ליצירת גרסה בטוחה יותר של אצטמינופן.

 

אך היא שמרה על התוכנית, שדבר קיומה מעולם לא פורסם, בסוד. אפילו כשהממשל פנה אליה וביקש ספציפית נתונים מדעיים בכל הקשור לפיתוח אצטמינופן בטוח יותר, החברה לא הזכירה את המחקר העצמאי שלה.

 

הרעיון בדבר תרופה כזו לא היה חדש. מאמר המערכת ב"לאנסט" מ־1975 קרא לפיתוח גרסה של אצטמינופן שלא תזיק לכבד. חברות בריטיות פיתחו תרופות ששילבו אצטמינופן עם סמי נגד לסתירת ההרעלה שלו, אבל המכירות מעולם לא המריאו - התרופות החדשות היו יקרות מדי, הגלולות גדולות מדי, והועלו ספקות בנוגע לבטיחות שלהן.

 

בראשית שנות התשעים החלה מקניל לערוך ניסויים לשילוב אצטמינופן עם חומרי מגן שונים. המאמץ התפרס על כמעט 20 מעבדות וכלל שנים של ניסויים בבעלי חיים. כך עולה ממסמכים פנימיים של החברה ומרשומות בית המשפט.

 

אבל ככל שהניסויים התקדמו, אחד ממנהלי החברה החל לחשוש שהמחקר החדש עלול להתגלות כחרב פיפיות. ממסמכי בית המשפט עולה שמנהל בשלוחה האירופית של ג'ונסון אנד ג'ונסון כתב ביוני 1994 לרלף לוי, מנהל "פרוג'קט פרוטקט". במכתבו המנהל האירופי הזהיר כי מוצר משופר חדש ייגע ב"נקודה רגישה", שכן בכך החברה תודה במשתמע שהמוצר הקיים שלה "אינו כה בטוח כפי שטענו עד כה". לוי מת בינתיים, ומסמכי בית המשפט מזהים את כותב המכתב רק בשמו הפרטי, גירט.

 

במטרה לשמור על חשאיותו של פרוג'קט פרוטקט, חתמה החברה על הסכם סודיות עם אוניברסיטת ראתגרס, שבמעבדותיה התבצעו חלק מהמחקרים. הסעיף החשוב לעניין: האוניברסיטה, הממומנת מכספי הציבור, הסכימה לא לפרסם ברבים את "הזהות או האינטרס של מקניל בתחום הטכנולוגי הזה". ראתגרס טענה שהסכמים כאלה הם סטנדרטיים כאשר חוקרי אקדמיה עובדים עם חברות עסקיות.

 

לפי מסמכים של ראתגרס, לפחות כיוון אחד הראה סימנים מבטיחים בשלב מוקדם, אך אין כל ראיה או עדות לכך שרכיב כלשהו בפרוג'קט פרוטקט התפתח מעבר לשלב המעבדה או ניסוי בבעלי חיים.

 

העבודה של מקניל נותרה סודית גם לאחר שה־FDA החל לגלות עניין בנושא. ב־2006, כחלק מעוד בחינה מחודשת של האצטמינופן, ה־FDA חיפש בקדחתנות מידע על שילוב התרופה עם סמי נגד סותרי רעלים. בתגובה, מקניל הגישה דו"ח ארכני שבו צוינו 51 מחקרים שתיעדו את חסרונותיהם של שילובים כאלה. היא לא טרחה ליידע את המינהל שהיא עצמה חוקרת את הנושא בהרחבה.

 

נציגי ה־FDA אמרו שמקניל לא נדרשה לחשוף את המחקר שלה בתגובה ההיא. לשאלה אם החברה יידעה אי פעם את המינהל בדבר קיומו של הפרויקט לא ניתנה תשובה. "אלה דברים מהסוג שאנחנו תמיד מעוניינים לדעת עליהם", אמרה קוודר, מומחית האצטמינופן של המינהל. היא הוסיפה שאפילו "אם הם לא היו חושפים בפנינו דבר, היה מועיל לנו לדעת אם זה היה בר ביצוע מבחינה מדעית".

 

בתגובה לשאלות על "פרוג'קט פרוטקט", מקניל הודתה ב"קיום מחקר בסמי נגד לסתירת הרעלה כתוצאה ממנת יתר של אצטמינופן" אך לא סיפקה פרטים. החברה ציינה כי הסכמי סודיות הם בבחינת דבר שבשגרה בתעשייה. כמו כן אמרה כי מילאה במלואן אחר דרישות הדיווח של ה־FDA. החברה דיווחה כי הפסיקה את המחקר לאחר שהתגלה שהחומר המשפיע המבטיח ביותר "היווה סיכון קרדיו־וסקולרי לבעלי ליקוי גנטי מסוים". החברה לא נקבה בשמו של החומר.

 

"אילו המחקר היה מניב תגלית בת קיום, כוונתנו היתה לייצר ולהשיק את המוצר", נמסר מהחברה. "חרף התוצאה, אנו רואים בסוג זה של מחקר פעולה אחראית מצדנו, וגאים במדענים הרבים שנטלו בו חלק".

 

התרופה הבריטית, פנדול. מבוססת על אצטמינופן התרופה הבריטית, פנדול. מבוססת על אצטמינופן

 

למה הרוצח שקט

בעוד מקניל פועלת בחשאי לפתח אצטמינופן בטוח יותר, רופא ממושקף וענוב עניבת פרפר מדאלאס בשם וויל לי ערך מחקר שעתיד לשנות את הדיון בתרופה.

 

ב־1997 פרסם לי מאמר פורץ דרך בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" ובו הראה כי אצטמינופן הוא הגורם המוביל לכשל כבד חמור בבית החולים פארקלנד בדאלאס, זאת חרף "בטיחותה הכוללת כביכול" של התרופה.

 

בשונה מכשל כבד כרוני, שנגרם עקב אלכוהוליזם, כשל כבד חמור הוא מצב פתאומי, לעתים קטלני, שפוגע בכ־2,000 אמריקאים מדי שנה. לי גילה שמתוך 21 מטופלים שנטלו מנת יתר של אצטמינופן בשוגג, שלושה דיווחו שלא חרגו מהמינון המרבי המומלץ העומד על 4 גרם ביום. רק שבעה אמרו שנטלו יותר מ־10 גרם.

 

בעקבות המאמר מכון הבריאות הלאומי מימן מחקר מקיף יותר בהשתתפות כמה מרכזי השתלת כבד חשובים בארצות הברית. לי, כיום פרופסור לרפואה פנימית במרכז הרפואי סאותווסטרן באוניברסיטת טקסס, אישר שתמונת המצב שתיעד בדאלאס תקפה גם ברמה כלל־ארצית: אצטמינופן היה הגורם מספר 1 של כשל כבד חמור. לי גילה שיותר ממחצית האנשים שנבדקו במחקר נטלו מנת יתר בשוגג, ולא כי רצו להתאבד. לרבים מהם היו גורמי סיכון אחרים; כחמישית מהם שתו אלכוהול לעתים קרובות.

 

ממצא אחד נראה מנוגד להיגיון: הסיכוי לשרוד ניסיון התאבדות באמצעות מנת יתר של אצטמינופן גבוה מהסיכוי לשרוד נטילה של מנת יתר בשוגג.

 

הסיבה? סם הנגד להרעלת אצטמינופן שפותח בעזרת מקניל יעיל בתוך פרק זמן של שמונה שעות מנטילת מנת היתר. לרוב, אלה שניסו להתאבד והתחרטו הגיעו לבית חולים בזמן. לעומתם, אלה שנטלו מנת יתר בשוגג לרוב לא היו מודעים לכך שהורעלו. התסמינים שלהם התפתחו לאורך כמה ימים ודמו לתסמיני שפעת, המחלה שבעטיה רבים מהם נטלו את התרופה מלכתחילה. להם היה סיכוי גבוה בהרבה להחמיץ את חלון ההזדמנות של סם הנגד.

 

לדברי לי, אצטמינופן "לא הוכר כרעל — זה היה חלק מהאתגר. זה כמו ממתק. אם ארבעה טובים, שמונה בטח טובים יותר".

 

מקניל חלקה על הממצאים של לי בטענה שהם לוקים ב"חולשות מתודולוגיות חמורות", כגון הסתמכות על זיכרון המטופלים בקביעת כמות האצטמינופן שנצרכה. אבל חוקרים נוספים הגיעו לממצאים דומים. בבית החולים של אוניברסיטת פנסילבניה גילו ד"ר שרה אראש ועמיתיה שמחצית מ־46 המטופלים שאושפזו במרוצת ארבע שנים עקב נזק לכבד שיוחס לנטילת אצטמינופן נטלו מנת יתר בשוגג. הם הכניסו לגופם כמות אצטמינופן שקרובה למינון היומי המומלץ, 4 גרם. החציון היה 6 גרם ליום — הפתעה, לדברי ד"ר אראש, כי מקובל היה לחשוב שהכמות הרעילה היא בין 10 ל־15 גרם. כמו כן היא גילתה שלמרבית המטופלים היו גורמי סיכון אחרים, כגון צריכת אלכוהול כרונית. ד"ר אראש לא פרסמה את מחקרה בכתב עת רפואי, אבל הגישה אותו למינהל המזון והתרופות.

 

"שאלנו כמעט כל מטופל שאושפז בשל חשיפה בשוגג: 'למה נטלת יותר מהמינון המומלץ?'", סיפרה ד"ר אראש בראיון עמה. "הם אמרו שני דברים: שההוראות על התווית היו לא ברורות, ושמאז ומתמיד הם חשבו שזוהי תרופה בטוחה לגמרי".

 

מחברת מקניל נמסר כי החברה ביקשה מלי ומאראש לעיין בתיקים הרפואיים של המטופלים כדי לבחון את מסקנותיהם. שני החוקרים אמרו שלא סיפקו למקניל את מבוקשם מטעמי חיסיון רפואי.

 

המחקר של לי דרבן את ה־FDA לשוב ולבחון אם רצוי שהתווית על אצטמינופן ללא־מרשם תזהיר במפורש מפני סכנת נזק לכבד. המינהל ערך שימוע פומבי והזמין אם שכולה לספר את סיפורה.

 

מרכוס, בנה בן ה־23 של קייט טראנק, נחבל בפרק כף ידו בעת שעבד כפועל בניין בפנסילבניה. במהלך שבועיים לאחר מכן הוא נטל טיילנול עם קודאין וטיילנול אקסטרה פורטה. הוא החל לחוש ברע והחל ליטול תרופה בשם תֶרַפְלוּ, כנראה בלי שידע שגם היא מכילה אצטמינופן.

 

עד מהרה מצבו הידרדר והוא התאשפז, ושקע בתרדמת. שמונה ימים לאחר האשפוז קייט ובעלה החליטו לנתק אותו ממכונת ההנשמה.

 

"היינו איתו, חיבקנו אותו, דיברנו איתו, נישקנו אותו וליטפנו אותו", אמרה טראנק. "בסוף הוא פשוט הלך. זה היה הלם טוטאלי. זה להתהלך המומה, לא לדעת, לכעוס על אלוהים, לכעוס על הכל".

 

למשפחה מוכת ההלם לא היה מושג מה הרג את מרכוס, עד קבלת ממצאי הנתיחה שלאחר המוות: אי ספיקת כבד שנגרמה עקב אצטמינופן. בני הזוג תבעו את מקניל והתפשרו על סכום לא ידוע. חברת מקניל לא השיבה לשאלות בנושא.

 

כשבני הזוג טראנק באו לשפוך את מר לבם בשימוע שקיים ה־FDA קייט היתה נסערת מאוד ובעלה נאלץ למדוד שוב ושוב את לחץ הדם שלה. אבל היא השמיעה את קריאתה. היא רצתה שאצטמינופן יסומן בבירור באופן שיזהיר כי התרופה עלולה להרעיל ואפילו להרוג. לדבריה, "אילו היה לבני או לבעלי ולי אפילו שמץ של מושג על קיומה של הרעלת אצטמינופן, אני בטוחה שהסיפור שלנו היה נגמר אחרת". היא סיימה את עדותה באומרה כי "מוות אינו תופעת לוואי מתקבלת על הדעת".

 

ועדת המומחים המליצה להוסיף אזהרה שתכוון אל כלל המשתמשים בתרופה, ולא לשתיינים בלבד, שלפיה נטילת מנת יתר עלולה לגרום נזק לכבד. הפעם חברת מקניל נסוגה מהתנגדותה, והסכימה שנחוצה אזהרה מפני פגיעה בכבד. "כמוכם אנו מאמינים שהצרכן האמריקאי חכם, אחראי ומסוגל ליטול תרופות בצורה מושכלת", אמרה לצוות המומחים ד"ר דברה באוון, סגנית נשיא מקניל למחקר ופיתוח.

 

ב־2005 החלה מקניל לצרף לטיילנול אזהרה שלפיה נטילת כמות גדולה מדי עלולה להביא לידי "נזק לכבד" לכל אדם, לא רק לאנשים ששותים אלכוהול.

 

ב־2009 ה־FDA כפה נוסח חריף יותר: לכל תרופה ללא־מרשם המכילה אצטמינופן תצורף אזהרה כי נטילת מנת יתר עלולה לגרום "נזק חמור לכבד". נוסח כמעט זהה לזה שצוות המומחים של אותו FDA המליץ עליו 32 שנים קודם לכן.

 

כשנשאל לפשר פער הזמן הזה, השיב ה־FDA: "אנו מודעים לכך שחל עיכוב מה מהמועד שבו הונגש המידע המדעי הרלבנטי ועד תרגומו להתוויית הוראות לצרכן. עם זאת, מינהל המזון והתרופות חידד את האזהרות על גבי התוויות האצטמינופן בהתאם ובמקביל להתפתחות המדעית".

 

המלחמה בתשדירי השירות

חברת מקניל הסכימה אמנם לפרסם על התרופה אזהרה מפני סכנת הנזק לכבד, אך התנגדה נמרצות לכוונות של ה־FDA לעורר מודעות ציבורית לסכנה הזאת.

 

ב־2004 השיק ה־FDA קמפיין צנוע של תשדירי שירות עם הסיסמה: "מדוע חשוב לדעת שכל התרופות האלה מכילות אצטמינופן? כי כמות גדולה מדי עלולה להזיק לכבד". מסע הפרסום הזה נועד למנוע את הסיכון הספציפי של נטילת מינון יתר עקב שימוש מבלי דעת ביותר מתרופה אחת המכילה אצטמינופן. הסיכון הזה גבר ככל שמקניל ומתחרותיה הרחיבו את מגוון מוצרי האצטמינופן שלהן. החומר הפעיל נמצא בסדרה שלמה של תרופות שיועדו לצרכנים הסובלים מתחלואים שונים, מהצטננויות דרך דלקות פרקים ועד נדודי שינה כתוצאה מכאבים.

 

תקציב הפרסום של ה־FDA היה דל מאוד, 20 אלף דולר בלבד ב־2004, כך לפי סוכנות הידיעות אי.פי. באותה תקופה מקניל הוציאה יותר מ־100 מיליון דולר בשנה על פרסום מותגי טיילנול, כך לפי דיווחי כתבי עת בענף. ואף על פי כן, מקניל פתחה במאמץ נמרץ וממושך כדי "לשפץ" את מסע הפרסום.

 

החברה שלחה תלונה בת 79 עמודים ודרשה בה לשנות את מסע הפרסום. אם לא ישונה, קבלה החברה, עלולה להיות לקמפיין ההסברתי של ה־FDA "השפעה שלילית על מקניל, המשווקת הגדולה בעולם של מוצרי אצטמינופן הנמכרים ללא־מרשם". בנוסף, נכתב בתלונה, מן הראוי שמינהל המזון והתרופות יאיץ את הבדיקה המחודשת שלו "כדי להגביל את הנזק הנגרם" על ידי הקמפיין, שהיה אז בראשיתו.

 

מקניל ביקשה ממינהל המזון והתרופות לכלול במסע הפרסום אזהרות ממשככי כאבים ללא־מרשם אחרים, בטענה שהסיכונים הטמונים בהם חמורים לפחות כמו סכנות האצטמינופן. יוזמת ה־FDA, טענה מקניל, יוצרת את הרושם המוטעה כאילו "מוצרי אצטמינופן בטוחים פחות" ממשככי כאבים ללא־מרשם אחרים ועלולה לדרבן צרכנים לעבור לתרופות כאב אחרות, מה שעלול להביא ליותר פגיעות ומקרי מוות — טיעון שמקניל השתמשה בו תכופות.

 

סטיבן גלסון, ששימש באותה עת מנהל המרכז להערכת תרופות ב־FDA, חלק על הטענות. הכפלת המנה היומית המרבית של משככי כאבים ללא־מרשם כגון אספירין או איבופרופן, כתב, "עלולה להגדיל במקצת את הסיכון לדימום" בקיבה ובמעיים, אבל "זה כאין וכאפס לעומת חומרת הפגיעה כתוצאה מהכפלת מינון של אצטמינופן" העלולה לגרום כשל של הכבד.

 

מקניל התחפרה בעמדתה וערערה בפני הממונה על ה־FDA, שדחה את ערעורה באומרו כי המינהל "הפריך כל טענה שהעליתם בהאשמות הלא מוכחות שלכם".

 

מקניל לא הגיבה ישירות לשאלות על התנגדותה למסע הפרסום. החברה הדגישה את העובדה שהשיקה כמה יוזמות הסברה בכל הקשור לבטיחות השימוש באצטמינופן, הן באופן עצמאי והן בשיתוף גורמים בתעשייה ובממשל. בסך הכל, מסרה חברת מקניל, "מסרי המודעות שלנו לאצטמינופן נצפו יותר ממיליארד פעמים".

 

אף שידו של מינהל המזון והתרופות היתה על העליונה, יוזמת הבטיחות שלו הסתיימה בלא כלום. ערוצי תקשורת חשובים לא ששו לשדר את תשדירי השירות בנושא בריאות הציבור. מו"לים של עיתונים ומגזינים, כך נכתב בדו"ח ה־FDA, אמרו לנציגי המינהל שהם "לא רוצים להרגיז מפרסמים פוטנציאליים". מסקנת ה־FDA היתה ש"כפי הנראה לא היתה למסע ההסברה השפעה משמעותית על הבעיה".

 

ואכן, סקר כלל־ארצי מהשנה מראה שאמריקאים רבים אינם מודעים לסיכונים שבשימוש בשני סוגי משככי כאבים. 35% מהמשיבים אמרו שזה בטוח ליטול את המינון המרבי המומלץ של טיילנול אקסטרה פורטה עם NyQuil, תרופה נגד צינון המכילה אצטמינופן. מרווח הטעות בסקר היה 3.5%. בקרב הורים, 35% סברו שזה בטוח לתת לילד מינון מרבי של טיילנול לילדים עם טיילנול לילדים פלוס לצינון רב־תסמיני, שתיהן תרופות שמכילות אצטמינופן. מרווח הטעות לתת־הקבוצה של ההורים היה 6.7%. בשתי הדוגמאות, ערבוב שתי התרופות אינו מעשה זהיר או בטוח, לפי חוות הדעת של ה־FDA (הסקר כלל 1,003 משיבים, בוצע בידי Princeton Survey Research Associates International והוזמן על ידי ProPublica ו־This American Life, והושלם במרץ).

 

מאה סימולציות לגרם

נוכח כישלון מסע ההסברה הציבורי, ה־FDA שב וכינס ב־2006 צוות לבדיקת הטיפול בסוגיית האצטמינופן — לרבות מה שגורם בכיר לשעבר תיאר כ"יחסי הגומלין בין מינהל המזון והתרופות לבין מקניל לאורך 30 השנים האחרונות". מומחים בחנו את הידע המדעי, את הדיווחים על מקרי מוות ותופעות לוואי, ואת ההיסטוריה הארוכה של דחיות ועיכובים רגולטוריים, והוציאו תחת ידיהם דו"ח בן 265 עמודים שכלל הערכות קשות לגבי הסכנות הטמונות בתרופה, וכן תוכנית פעולה להפחתתן.

 

המומחים קבעו ששיעור מקרי המוות מהרעלת אצטמינופן עלה בתלילות בין השנים 1995 ו־2005. הם התמקדו במה שמייחד את התרופה הזאת ממשככי כאבים ללא־מרשם אחרים.

"המינון היומי המומלץ של 4 גרם הוא גם המינון המרבי הבטוח, זה שאסור לחרוג ממנו, מצב לא רגיל לכל תרופה, במיוחד לתרופה הנמכרת ללא־מרשם. מצב זה מציב פלח גדול של משתמשים קרוב למינון רעיל במסגרת שימוש יומיומי", נכתב בדו"ח.

 

אנשי מקצוע הציעו יותר מתריסר פתרונות, לרבות המלצות להוריד את המינון היומי המרבי המומלץ ולהפחית את כמות החומר הפעיל בכל כדור. כמו כן הציע הדו"ח להסיר סדרה שלמה של תרופות לילדים כדי לצמצם את הפוטנציאל לבלבולי מינונים.

 

לו התקבלו כמקשה אחת, ההצעות יכולות היו לשמש תוכנית פעולה לרפורמה בטיחותית מקפת.

 

במקביל, גורמים ב־FDA העריכו שיצרני התרופה יביעו התנגדות עזה לכמה מההצעות. המעריכים כתבו שהיוזמה להפחית את המינון היומי המומלץ תהווה "אתגר לתעשייה". על ההצעה להפחית את כמות החומר הפעיל בכל כדור כתבו גורמים ב־FDA: "סביר להניח שתקום התנגדות מצד התעשייה לעלות הכרוכה ברה־פורמולציה" ול"הפסד הכנסות אפשרי מביטול מוצרי ה־500 מיליגרם".

 

ביוני 2009 כינס מינהל המזון והתרופות כ־40 מומחים ב"מריוט מרילנד" לדיון מכריע בהמלצות. כל הנוכחים בחדר הישיבות, כולל מנהלים במקניל ובחברות אחרות, ידעו מה מונח על כף המאזניים.

 

אדווין קאפנר, המנהל הרפואי של מקניל, התכונן היטב לישיבה. הוא השתתף בכ־100 מפגשי אימון עם אנשי חברת ייעוץ שהתמחתה בהכנת לקוחות מהמגזר העסקי למשא ומתן עם מינהל המזון והתרופות, כך עולה מתצהיר שהוגש לבית המשפט.

 

קאפנר התנגד להפחתת המינון היומי המומלץ מתחת ל־4 גרם. במשך עשרות שנים המליצו תוויות החברה למשתמשים ליטול לא יותר מגרם אחד, או כמות שוות ערך לשתי גלולות טיילנול אקסטרה פורטה בבת אחת. הוא הציע להנחות צרכנים ליטול גלולה אחת בכל פעם עד שיחושו הקלה בכאב, ולעלות בהדרגה עד מקסימום של 4 גרם ביום רק לפי הצורך. אף שמסמך של החברה כינה את הפרקטיקה הזאת "רפואה טובה", מקניל מעולם לא הוסיפה את ההנחיה הזאת לתוויות של טיילנול.

 

רגע לפני ההצבעה ג'ודית קרמר, רופאה ופרופסור לרפואה באוניברסיטת דיוק, הזכירה לעמיתיה אנשי המקצוע את גודל ההזדמנות הניצבת בפניהם, וציינה שהניסיונות להפוך את האצטמינופן לבטוח יותר כשלו זה עשרות שנים.

 

"יש פיל בחדר, ואנחנו באמת צריכים לדבר עליו מפורשות", אמרה. "לחלק מהשינויים המוצעים יהיו השלכות מסחריות וכלכליות עצומות. דברים כאלה נוטים לעתים קרובות להאפיל על שיקולים של בריאות הציבור. ואני חושבת שאיננו יכולים להרשות שזה יקרה".

 

כנס המומחים הנחיל למקניל מפלה, ואימץ את מרבית ההצעות של ה־FDA.

 

אלא שאז המומנטום נעצר.

 

ארבע שנים עברו, ומינהל המזון והתרופות עדיין לא יישם אף לא אחת מההצעות שלו הנוגעות לאצטמינופן ללא־מרשם. למעשה, המינהל עוד לא השלים את הבחינה מחדש של התרופה, בדיקה שהחלה כבר בשנות השבעים. בראיונות הודו גורמים במינהל שהדבר לוקח זמן רב מכפי שראוי. הם תלו את האשם בשילוב של סוגיות מדעיות וקשיים ביורוקרטיים.

 

פלצבו של התקפלות

גם לאחר 50 שנות מכירות ויותר מ־30 אלף מאמרים מחקריים, נותרו עדיין לא מעט נעלמים ביחס לאצטמינופן. בהודעה מ־2011, שפורסמה הוצנע במידה רבה, מודה ה־FDA שעדיין אינו מסוגל "לזהות ספי רעילות מדויקים ו/או אוכלוסיות מוגדרות שלגביהן המינונים המומלצים הנוכחיים אינם בטוחים".

 

מחקר של ממשלת קנדה דיווח על שישה בני אדם שסבלו מנזק חמור לכבד לאחר נטילת כמות פחותה מהמינון המרבי המומלץ. לעומת זאת, בספרות הרפואית מתואר מקרה שבו אדם שרד לאחר שבלע לא פחות מ־60 גרם בבת אחת. בתשובה לשאלות, מקניל כתבה בהודעת אימייל כי נטילת 8 גרם, או כמות כפולה מהמינון היומי המרבי, לאורך כמה ימים עלולה להזיק לכבד. אולם לאחר מכן, כשהתבקשה לאמת את הנתון הזה, החברה סירבה לעשות כן והפנתה את הפונים אל מידע שלפיו לפחות 10 גרם ביום למשך יומיים־שלושה לפחות עשויים להוות סיכון לכבד.

 

קביעת המינון הנכון "היתה אחד האתגרים הגדולים ביותר שלנו", אמר קוודר בשם ה־FDA. "הדעות חלוקות מאוד בקרב אנשי מקצוע, כולם מומחים מוערכים בתחומם שמחזיקים בנתונים המסבירים היכן הם היו מותחים את הקו".

 

גורמים במינהל המזון והתרופות הוסיפו כי מקניל התנגדה לעתים תכופות לשינויים. "מקניל היתה אגרסיבית יותר מהאחרות", אמר גורם בכיר ב־FDA. "זו חברה שרואה בטבע התחרותי של השוק את חזות הכל".

 

מקניל הגיבה: "פרקטיקות השיווק שלנו נאותות לחלוטין ועולות בקנה אחד עם הסטנדרטים הרגולטוריים הנהוגים בתעשייה". החברה הוסיפה כי היא "רוחשת כבוד רב למינהל המזון והתרופות ולתפקידו בקביעת תקנות ובאכיפתן", וציינה כי היא נקטה ביוזמתה כמה וכמה אמצעי בטיחות עוד לפני שהמינהל דרש ממנה לעשות זאת.

 

מינהל המזון והתרופות עצמו אחראי לפחות לחלק מהעיכובים.

 

המינהל מסר שההליך לבחינה מחודשת של תרופות ותיקות שבו החל בשנות השבעים "לא היה מהיר דיו, אבל בעבר היו פחות שלבים בתהליך שהיום הוא ארוך". ואמנם, פעולות שאמורות היו לקחת חודשים נגררו לאורך שנים ואפילו עשורים. בתחום תרופת המרשם, ה־FDA חופשי לפעול במהירות רבה יותר, והוא אכן הגביל את כמות האצטמינופן בתרופות כאלה. ב־2011 הוא הגביל את כמות האצטמינופן שאפשר להכניס לתרופות מרשם ל־325 מ"ג לגלולה, ונתן לחברות ארכה עד ינואר 2014 ליישם את השינוי. בה בעת, אותו מינהל עצמו מתיר למכור גלולות ללא־מרשם שמכילות עד 650 מ"ג אצטמינופן — פי שניים מהכמות המותרת בתרופות מרשם. כאשר נשאל מדוע ה־FDA מתיר מכירת גלולות כה עזות השפעה ישירות לצרכנים, השיב גורם בכיר כי המינהל סבור ש"יש תועלת במצב שבו אצטמינופן נגיש".

 

בנוסף להפחתת המינון לגלולה, ה־FDA כפה צירוף אזהרת "מסגרת שחורה" על תרופות אצטמינופן במרשם רופא. באזהרה זו נאמר כי "אצטמינופן מקושר עם מקרים של כשל כבד חמור, שלעתים הסתיימו בהשתלת כבד ומוות".

 

הגישה השונה כל כך של ה־FDA לתרופות מרשם ותרופות ללא־מרשם הולידה תופעות של חוסר עקביות אבסורדי. טיילנול עם קודאין מספר 3, תרופה המיוצרת בידי חברה של ג'ונסון אנד ג'ונסון, משלבת אצטמינופן עם קודאין, שאותו אפשר לקנות רק עם מרשם רופא. טיילנול 3, כפי שהתרופה נקראת בדרך כלל, נושאת אזהרת מסגרת שחורה לגבי אצטמינופן, וכל כדור מכיל 300 מ"ג, פחות מהמגבלה החדשה של 325 מ"ג. לעומת זאת כדור אחד של טיילנול אקסטרה פורטה, שנמכר בתחנות דלק וסופרמרקטים ברחבי ארצות הברית, מכיל 500 מ"ג אצטמינופן, ובו אין אזהרת מסגרת שחורה.

 

שתי גלולות, המכילות אותה תרופה, מיוצרות בידי אותה חברה, נושאות אותו שם מותג, מוסדרות בתקינה על ידי אותה רשות ממשלתית - אבל כפופות לסטנדרטים שונים.

 

בעוד ה־FDA נותר תקוע בהסדרה וחקיקה של מכירת אצטמינופן ללא־מרשם, חברת מקניל שינתה את עמדתה ביחס להצעה חשובה אחת: חודש בלבד לאחר שהתנגדה נחרצות להפחתת המינון המומלץ, מקניל שיגרה אל מנהלים בכירים ב־FDA תוכנית העולה בקנה אחד עם רצונה של הוועדה המייעצת. אחרי חצי מאה שבה החברה התעקשה ש־4 גרם ליום היא הכמות הנאותה ביותר להקלת כאב, לפתע היא הודיעה שהיא מוכנה להמליץ על נטילת לא יותר מ־3 גרם ביום, או שש גלולות, מהמוצר הנמכר ביותר שלה, טיילנול אקסטרה פורטה. החברה יישמה את השינוי ב־2011.

 

המהלך הזכיר מקרים כמו זה של אזהרת האלכוהול, שהחברה ניאותה להוסיף ביוזמתה לאחר שה־FDA אותת על כוונותיו והתקדם באטיות מסורבלת לקראת חקיקה סופית.

 

קאפנר, סגן נשיא מקניל לעניינים רפואיים, אמר בראיון שהחברה שינתה את הוראות המינון שלה "לאחר שמיעת הדיון" בכנס הוועדה המייעצת ב־2009. המינון הנמוך יותר "נועד להגדיל את מרווח הבטיחות", אמר.

 

עם זאת, מקניל לא החילה את המינון היומי החדש והמופחת על כל המוצרים שלה. לגבי טיילנול שמיועד לכאבי דלקת פרקים, התוויית החברה קובעת הגבלה של עד 3.9 גרם ביום. החברה גם לא שינתה את המינון ללקוחות מחוץ לארצות הברית. בקנדה ובארצות אחרות החברה ממשיכה להמליץ למשתמשים בטיילנול אקסטרה פורטה ליטול עד 4 גרם ביום — שמונה גלולות.

קאפנר אמר שהסיבות לנטילת מנת יתר של אצטמינופן שונות מארץ לארץ.

 

"בטיחותם של צרכנים בכל מקום חשובה לנו. כשאתה נכנס לעובי הקורה ובודק את הסיבות לאשורן, מתברר שחלקן אינן שכיחות כל כך במקומות אחרים", אמר. "יש הבדלים בשכיחות של מינון יתר של אצטמינופן ושל פגיעות בכבד. בסופו של יום", אמר קאפנר, "זה לא משנה אם אנשים נוטלים 4 או 3 גרם ביום, שניהם מינונים בטוחים".

 

בלונדון, רגולציה מצוינת

מינהל המזון והתרופות הודיע כי עד סוף אוגוסט 2013 יפרסם כללים חדשים לשימוש באצטמינופן ללא־מרשם. אבל המינהל לא עמד במועד שהציב לעצמו ודחה את הפרסום לדצמבר.

 

ד"ר תומס גארווי, בכיר לשעבר ב־FDA ויועץ לתעשיית התרופות שהעיד נגד מקניל בכמה משפטים, הגדיר את פרק הזמן שנדרש למינהל המזון והתרופות כדי להגיע להחלטה סופית "לא רגיל ויוצא דופן". "יש עדיין שאלות רבות ביחס לתרופה הזאת", אמר גארווי. "היא עדיין הורגת אנשים".

 

בארצות רבות אחרות הרשויות נקטו גישה שונה מאוד להסדרת מכירת אצטמינופן. לפחות עשר מדינות מתועשות, ובהן אוסטרליה, ניו זילנד, גרמניה, פינלנד, דנמרק, שבדיה ושוויץ, הטילו מגבלות על התרופה, זאת על פי דו"ח ה־FDA מ־2008. רובן מגבילות את הכמות המותרת למכירה בבת אחת, או דורשות שהתרופה תימכר אך ורק בבתי מרקחת.

 

בכמה מדינות אירופיות שבהן נהוגות הגבלות מחמירות נרשם שיעור נמוך להפליא של מקרי מוות. המרכז הלאומי להרעלות של שוויץ דיווח על ארבעה מקרי מוות בלבד מהרעלת אצטמינופן מ־1998 עד 2012. גם אם משקללים את אוכלוסייתה הקטנה יותר של שוויץ, זהו מספר בטל בשישים בהשוואה לקציר הדמים של ארצות הברית. ממשלת גרמניה דיווחה על ארבעה מקרי מוות מהרעלת אצטמינופן ב־2010, אותה שנה שבה דיווח ה־FDA על 321 מתים בארצות הברית. אוכלוסיית ארצות הברית גדולה פי ארבעה מזו של גרמניה. הן שוויץ והן גרמניה מגבילות את המכירות לבתי מרקחת בלבד, ולאריזות של 10 גרם לכל היותר — 20 גלולות טיילנול אקסטרה פורטה.

 

במדינות רבות הרשויות התמקדו בצמצום התאבדויות יותר מאשר במניעת נטילת מנת יתר בשוגג. בבריטניה, לדוגמה, ניסיון התאבדות בנטילת אצטמינופן היה תופעה שכיחה בשנות התשעים, מאחר שאפשר היה לרכוש את התרופה בבתי מרקחת בכמויות לא מוגבלות. ב־1998 ממשלת בריטניה נקטה אמצעים חריפים להגבלת כמה סוגי משככי כאבים, בהם אצטמינופן. תקנות חדשות אישרו לרכוש בבתי מרקחת כמות שוות ערך לעד 32 כדורי טיילנול אקסטרה פורטה. בחנויות אחרות הכמות הוגבלה למחצית מכך.

 

זה היה למעשה ניסוי כלל־עולמי בהשלכות של הגבלת אצטמינופן. מחקרים מוקדמים לא העלו מסקנות חד־משמעיות, וכמה מהם סתרו זה את זה. אולם מחקר נרחב מ־2013 גילה שמספר מקרי המוות המקושרים עם אצטמינופן ירד ב־43%. להערכת חוקרים, ב־11 השנים שחלפו מאז שההגבלות באותן מדינות נכנסו לתוקף, 765 אנשים פחות התאבדו באמצעות התרופה.

 

התקנות החדשות אמנם הצילו חיים, אבל גם פגעו במכירות. לפי מחקר של ה־FDA, כמות האצטמינופן הנמכרת בבריטניה צנחה ב־50% מ־1998 עד 2000. המינהל ציין כי יהיה קשה יותר ליישם מגבלות כאלה בארצות הברית, בשל הבדלים בתקינה המסחרית ובתרבות הרפואית לעומת בריטניה וארצות אירופיות רבות.

 

ואכן, בארצות הברית הדיון הציבורי בהגבלת כמות האצטמינופן שצרכנים רשאים לקנות היה מצומצם מאוד. הצעה להגביל את גודל האריזות — כמה גלולות יכיל בקבוקון, לדוגמה — הועלתה לדיון בוועדה המייעצת של ה־FDA ב־2009. היא נדחתה בהצבעה חשאית. כמה מומחים חששו שהדרישה ללכת כמה פעמים כדי לקנות את התרופה תסב אי־נוחות לסובלים מדלקת פרקים.

כמה חברי ועדה אמרו שהם התלבטו קשות טרם ההצבעה. "אני מקווה שה־FDA לא יפרש את הצבעת ה'לאו' הזאת כתמיכה שלנו באפשרות למכור 1,000 גלולות אצטמינופן ברשתות חנויות כגון קוסטקו", אמר פרופ' קרמר מאוניברסיטת דיוק.

 

מי מספר 1

בשנים האחרונות חברת מקניל וטיילנול ספגו סדרת מכות קשות שכוונו לא אל סכנות האצטמינופן אלא אל רמת בטיחות הייצור של החברה. אפשר שהכותרות היו מחסלות מוצר חלש יותר, אבל במקרה הזה הן רק הדגישו את החוסן וכושר ההתאוששות הבלתי רגילים של המותג.

 

בין 2008 ו־2010 רגולטורים של הממשל הפדרלי גילו שורה של הפרות תקנות ייצור מדאיגות במפעלי מקניל. בכמה מקרים הוסרו מהמדפים מוצרים של החברה, ובהם תרופות כמו טיילנול ומוטרין, המקבילה של החברה לאיבופרופן. לדוגמה, בייצור סירופ טיילנול לפעוטות וילדים החברה השתמשה ברכיב שנחשד כמזוהם בחיידק מסוכן. החברה מסרה ש"חקירה יסודית" העלתה ששום חיידק לא הגיע לתרופה. אולם ה־FDA מצא שהבדיקות של מקניל — נטילת דגימה בכפית מפני השטח של מכל מלא נוזלים — היו לקויות.

 

בנוסף, חוקרי ה־FDA גילו שטיילנול ומוצרים אחרים זוהמו בחלקיקים זעירים של קדיום, ניקל, כרומיום, ברזל ומתכות אחרות, קרוב לוודאי שבבים שנשרו לתוך התרופה ממכונות בפס הייצור.

מנהלי מקניל, כהרגלם, לא ראו סיבה לדאגה. "מדובר בחלקיקים זעירים", הסביר נציג מקניל לאנשי המינהל. "מדובר בחומרים מזהמים שלא נדע!", השיב לו מפקח המינהל, כפי שעולה מרישומים שנעשו מטעם מקניל ושדבר קיומם נודע רק באחרונה.

 

החברה עצמה אישרה כי ייצרה אצוות של "טיילנול ילדים" שהוגדרו על ידי ה־FDA כ"עוצמתיות במיוחד", תרופות שהכילו 23% יותר אצטמינופן מכפי שאמור היה להיות בהן. לא ידוע אם חלק מהתרופות האלה הגיעו לשוק.

 

ב־30 באפריל 2010 ה־FDA פרסם דו"ח רשמי שכלל תיאור ארוך ומפורט של ליקויים. עוד באותו היום מקניל החזירה מהחנויות למחסניה 136 מיליון בקבוקי טיילנול לילדים ותרופות נוספות. זו היתה החזרת המוצרים הגדולה בתולדות תרופות הילדים.

 

בעקבות זאת משרד המשפטים האמריקאי פתח בחקירה אזרחית, שבפועל העניקה ל־FDA סמכות להורות על מבצע טיהור במפעל הבעייתי של מקניל בפורת וושינגטון, פנסילבניה. מינהל המזון והתרופות לא גילה קשר כלשהו בין תרופה שהוחזרה למקרה פרטני של נזק רפואי לאדם.

 

בית הנבחרים זימן את מנהלי החברה לשני שימועים פומביים. וויליאם סי. וולדון, מנכ"ל ג'ונסון אנד ג'ונסון דאז, אמר למחוקקים שהחברה "אכזבה את הציבור" בכך שלא שמרה על סטנדרטים גבוהים מספיק של פיקוח ובקרה. "אנו עובדים קשה לשקם את אמון הציבור בג'ונסון אנד ג'ונסון ושואפים לוודא שדבר מעין זה לא יקרה שוב לעולם", אמר.

 

עד סוף 2010, כך דיווחה חברת מקניל, מבצעי החזרת המוצרים עלו לה כ־900 מיליון דולר בשל ירידה במכירות. מוצרי טיילנול רבים נעלמו מהמדפים למשך חודשים. באחרונה הודתה החברה שהיא עומדת בפני חקירות פדרליות בקשר להחזרות המוצרים; היא מסרה שהיא משתפת פעולה עם החוקרים. מפעל החברה בפורט וושינגטון נותר סגור.

 

בד בבד, מקניל נדרשת להתמודד עם תביעות משפטיות חדשות כתוצאה מהסיכונים הגלומים במותג מיליארד הדולרים שלה.

 

בשנים האחרונות הוגשו נגד מקניל כ־100 תביעות משפטיות. רובן ככולן טוענות שהחברה לא הזהירה כיאות את הציבור מהסכנה האמיתית של הטיילנול. מרבית התביעות אוחדו והובאו בפני שופט פדרלי בפילדלפיה. מקניל טוענת בתגובה כי אזהרותיה היו מספיקות. ברבים מהמקרים נטען נגד החברה כי צרכנים סבלו פגיעות או מוות לאחר שנטלו את המינון היומי המרבי המומלץ של טיילנול, או מינון שקרוב אליו.

 

וראו זה פלא: לאחר כל הכותרות השליליות על מפעל הייצור שלו, ספיגת מאות תביעות משפטיות, ואפילו סילוק מהשווקים למשך חודשים, טיילנול שומר על כוחו כמותג — עדות לעשרות שנים של שיווק שנעשה ביד אמן. במסגרת מצגת רווחים שג'ונסון אנד ג'ונסון ערכה ביולי מסרו בכירים כי ההכנסות של מקניל מתרופות ללא־מרשם עלו ב־26%. טיילנול ילדים היה אחד משני המותגים הנמכרים ביותר בקטגוריית משככי כאבים לילדים ללא־מרשם.

 

ומוצר הדגל של החברה? טיילנול אקסטרה פורטה הכפיל את נתח השוק שלו במחצית הראשונה של 2013.

 

המותג הוותיק שב להיות משכך הכאבים למבוגרים מספר 1 באמריקה.

 

ב-1977 גובשה ההמלצה הממשלתית הראשונה לחייב את יצרנית הטיילנול להוסיף על התווית אזהרה מסכנה לנזק חמור לכבד. ה־FDA הוסיף את האזהרה – אחרי 32 שנה, ואינספור דיונים. המלצות בטיחות אחרות לא יושמו עד היום.

 

לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות, ב־2010-2001 מתו 1,567 בני אדם ממנת יתר של אצטמינופן, פי שניים מהנתון שמיוחס לכל משככי הכאבים ללא־מרשם האחרים יחד. הסכנה מתחילה בחריגה של 25% מהמינון המומלץ, שני כדורים ביום.

 

אסטרטגיית הפרסום של טיילנול נעשתה ביד אמן. היא ליטשה את התדמית המצוחצחת של התרופה בלי לטעון לבטיחות מוחלטת. סיסמה פרסומית אחת היתה: "משכך הכאבים המומלץ ביותר על ידי רופאים". אחרת: "בתי חולים בוטחים בטיילנול. בְּטַח גם אתה".

 

לאחר שנים שבהם לא היתה מודעות למקרי הרעלת אצטמינופן, מחקר ראשון מ־1975 זיהה בעיר דנוור ארבעה מקרי הרעלה כאלה בשנה אחת. מנהל בכיר ממקניל נשלח מיד לפגישה עם מפרסם המחקר, והחברה העניקה לו מימון למחקר לפיתוח נוגדן.

 

במאמר בכתב עת המדעי הנחשב "The Lancet" נכתב: "אילו התרופה היתה מתגלה כיום, היא לא היתה מאושרת לשימוש" בבריטניה, "ובוודאי לא הייתה נמכרת ללא־מרשם". מערכת העיתון כינתה את הבטיחות המדומה של התרופה "הולכת שולל".

 

ב־1999 דייווי באומל בן ה־12 מת מוות מוחי לאחר שהוריו נתנו לו סירופ טיילנול לכאבי גרון. משפחת באומל תבעה את מקניל, ומומחה מטעם החברה העיד שלפי בדיקות מעבדה הילד בלע מינון־יתר: 6 עד 10 גרם ביום במשך כמה ימים. ההבדל הסתכם ב-4 כפות ביום.
בטל שלח
    לכל התגובות
    x