חוסר האובייקטיביות של רופאי חברות הביטוח
חוסר האובייקטיביות של רופאי חברות הביטוח
ההטייה האינטרסנטית של המעריכים מטעם המבטחות פוגעת בחולים הסיעודיים
תכליתה היחידה של פוליסת ביטוח סיעודי היא לספק למבוטח מטריית הגנה כלכלית למקרה בו יהפוך סיעודי. הבעיה היא כי נטען כי בלא פחות מכ 40% מהתביעות – המבטחת מתנערת מאחריותה, בטענה כי אינו עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי, לפי תנאי הפוליסה. המציאות מלמדת כי בשיעור ניכר מהמקרים, הדחייה נשענת על תוצאות בדיקות שנערכו למבוטחים באמצעות מעריכים –שלוחים של חברות הביטוח.
לא צריך יותר מאשר שכל ישר בשביל להבין את הטענה כי מדובר במעריכים שמידת האובייקטיביות שלהם, נתונה לפרשנות וספק רב. כללי המשחק די ברורים, המבטחת היא מזמינת העבודה ואילו המעריך – מבצעה. למבטחת יש אינטרס להעסיק איש מקצוע שמיטיב את האינטרסים שלה ובמקרה האמור, כזה שנוטה לקבוע כי התובע אינו עומד בתנאי הפוליסה.
נקרא לילד בשמו: מדובר על פניו בטענה לניגוד אינטרסים מובהק והטייה מקצועית שנשענת על שיקולים מסחריים מצד המעריכים, שבאה לידי ביטוי בשורה של אופנים. כך לדוגמא, באופן הצגת השאלות למבוטח, שנדמה כי נועדו להכשילו. כך גם באופן כתיבת חוות הדעת, שניכר כי נועדה לשרת אמת מסוימת מאוד.
כך, אנו מתמודדים עם טענות החולים הסיעודיים הנבדקים, תחושתם בעת הבדיקה.
המציאות הבעייתית, לא נסתרה מעיני המפקח על הביטוח שהתייחס לעניין בחוזר ייעודי, אך לצערי, חששי הוא כי הוא אינו נותן מענה לניגוד האינטרסים המובנה.
אז מה ניתן לעשות? ראשית, יש להותיר בידי המבוטח את הסמכות לקבוע את זהות המעריך, וזאת מתוך רשימה של גורמים בלתי תלויים. המודל קיים בענפי ביטוח אחרים ועובד נהדר, ואיני רואה סיבה, למעט שיקולים אינטרסנטיים צרים, שלא לאפשר זאת.
כמו כן, על אותו מעריך לציין בפני הנבדק כי זכותו לצלם את מהלך הבדיקה, על מנת לאפשר לו לעמוד על זכויותיו, במידה ותתגלע מחלוקת עם המבטחת על זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודיים.
