העצמי המשופר

לאורך עשור אחי הצעיר דן העלה בהדרגה במשקל, עד שלפני שנתיים, בגיל חמישים, הגיע למשקל של 105 ק"ג. בהתחשב בכך שגובהו 1.70 מטרים, הוא שקל 20.5 ק"ג יותר מהסף של השמנת יתר על פי הקריטריונים שקבע המכון הלאומי לבריאות. לאבן הדרך המפוקפקת זו נלוותה אבחנה שהוא סובל מסכרת סוג 2 ושלל מדדים להתגנבותה של מחלת לב, כך שהוא מצא עצמו במשטר תרופות שנועדו להוריד את הסיכונים החדשים לאפשרות שיהפוך להיות חולה יותר ואף ימות בגיל צעיר.

לזכותו יאמר שהוא נמצא בחברה טובה: מחקר שערך ב-2007 כתב העת של האגודה הרפואית של אמריקה מצא שבכל שנה 160 אלף אמריקאים מתים בגיל צעיר יחסית מסיבות הקשורות להשמנת יתר, והם מהווים יותר מאחד מכל 20 מקרי מוות. העלויות לא באות לידי ביטוי רק במשקל הגוף. מחקרים נוספים מצאו כי אדם השוקל 30 ק"ג ויותר מעל המשקל הרצוי צובר במהלך חייו חשבונות רפואיים נוספים בגובה 30 אלף דולר (אם כי נתון זה משתנה בהתאם לגזע ומגדר).

ואנחנו רק מתחממים: קרדיולוגים שבחנו את השיעורים הנוכחיים של השמנת יתר בקרב ילדים, ומדדים בריאותיים נוספים צופים עלייה חדה במחלות לב בעשורים הבאים, בעוד שדו"ח של הארגון לשיתוף פעולה ופיתוח כלכלי (OECD) מעריך כי בתוך עשר שנים שני שליש מהאוכלוסייה בחלק מהמדינות המתועשות תסבול מהשמנת יתר.

דן תמיד היה יפה תואר, שופע ביטחון עצמי, אתם מכירים את הטיפוס – זה שהוא תמיד מסמר הערב. אך ככל שהמשקל שלו הלך ועלה, כך היה נראה שהוא הולך ומתפוגג. בתחילת שנה שעברה, בביקור משפחתי בוושינגטון, קבענו שנינו לבקר במוזיאון הלאומי לאמנות, אולם לאחר 10 דקות הליכה הוא החל לחוש כאבים ברגל אחת, עד שנאלצתי למצוא לו כסא גלגלים. באותו ערב החלטתי לומר את המובן מאליו: הוא התקדם במהירות לעבר מווןת מוקדם. יש לו משפחה לחשוב עליה. היה עליו להיכנס לתכנית כלשהי לירידה במשקל. "יש לך רעיונות?" השיב. ובמקרה דווקא היו לי.

היום אחי שוקל 75 ק"ג, כפי ששקל כשהיה בן 23, והרופא שלו הוריד אותו מכל התרופות. החיוניות שלו שבה אליו, והוא גומע בלי בעיה הליכה מהירה של 5 ק"מ.

אני מתנצל אם אני נשמע כמו פרסומת לתכנית קסומה להורדה במשקל. אך למעשה אחי הגיע להישגים שלו בזכות דיאטה מסורתית והתעמלות, על ידי ספירת קלוריות והליכות. הוא לא עבר שום ניתוח, לא לקח תוספות מזון או כדורי הרזייה, לא אכל מזונות יוצאי דופן, לא הגביל את עצמו מבחינה דיאטטית, או פצח במשטר התעמלות קיצוני. הוא אמנם ייאלץ לעבוד כל חייו כדי לשמור על המשקל, אך הוא מפגין את כל הסימנים לכך שהוא במסלול הנכון. הוא שינה את הרגלי האכילה וההתעמלות שלו, ומתעקש שהוא נהנה מההרגלים החדשים יותר משאהב את הישנים.

בקצרה, סיפורו של דן מזכיר את סיפורם של רבים אחרים במרשם הלאומי לשמירה על המשקל (National Weight-Control Registry), מאגר המידע הכולל את פרטיהם וסיפורם האישי של אלפי אמריקאים שהצליחו להוריד באופן משמעותי ממשקלם - וגם ולשמור על המשקל החדש לאורך שנים. מרביתנו מכירים לפחות מישהו אחד שירד במשקל לפני כמה שנים והצליח מאז לשמור עליו, וכולנו שומעים על אותם המפורסמים שטוענים שהרזו לתמיד בזכות הדיאטות המסורתיות והתעמלות, מביל קלינטון ועד לדרו קארי וג'ניפר הדסון. אולם בדרך כלל אנחנו מתוודעים רק לסטטיסטיקה היבשה: רובנו – 98% הוא נתון שנזרק הרבה לאוויר – לא יכולים לצפות לגורל דומה.

אפילו אלכוהוליסטים לא נאלצים להתמודד עם סיכויים כל כך קודרים, בעיקר תודות לתכניות גמילה מוצלחות כמו "אלכוהוליסטים אנונימיים". אולם בכל הקשור להשמנת יתר, אנחנו ככל הנראה מתקשים למצוא פתרון הולם. דיאטות טרנדיות כמו דיאטת אטקינס הולכות ומאבדות מהפופולאריות שלהן. הן פשוט לא עובדות לאורך זמן. הרושם שנותר הוא שהטכניקות הדרושות לשמירה על המשקל לא קיימות, או שהן חלות רק על אחוז קטנטן מהאוכלוסייה - יצורים בעלי כוח רצון מוגזם או גנים אקזוטיים במיוחד. מדענים ועיתונאים התאחדו בשנים האחרונות כדי להכריז על משטרי הדיאטה כחסרי סיכוי – תפיסה שבעשר השנים האחרונות עלתה לדיון בלא פחות משלוש כתבות שער בניו יורק טיימס מגזין, שאף הקדיש לנושא כתבה מרכזית נוספת, ואף זכתה לכתבת שער במגזין הזה (אטלנטיק) לפני שנתיים.

זו למעשה תפיסה מוזרה, בהתחשב בכך שמומחי ההרזיה מסכימים מזה זמן מה כי תכנית מסוימת של דיאטה והתעמלות יכולה להוביל אצל רוב האנשים לאיבוד משקל מתון וארוך טווח. אך התכנית הזו לרוב מתפתחת בקליניקות המופעלות על ידי בעלי מקצוע יקרים למדי, ודורשת השקעת זמן משמעותית מצד המשתתפים – תארו לעצמכם שהאפשרות היחידה לטפל באלכוהוליזם הייתה אשפוז רק במרכזי בטי פורד. הבעיה אינה שאנחנו לא מכירים גישה לירידה במשקל שבאמת פועלת, אלא שמה שעובד הוא מאז ומתמיד יקר ולא נוח.

אך כעת המגמה הזו משתנה. קחו לדוגמה את אחי, שמעולם לא ביקר בקליניקה להרזיה. התכנית שלו נערכה בבית ובמשרד שלו, וכשהוא מבקר במסעדות או אצל חברים ומשפחה – הכל בהתאם לתנאים שלו שלו, בצורה אוטומטית, מבלי שיאלץ להזיז אצבע, מילולית.

מחקרים שנערכו על המאגר המתרחב של עזרים אלקטרונים לירידה במשקל מצביעים כי מדובר בהבטחה גדולה. הכלים הללו עשויים להיות המפתח לפתירת תופעת השמנת היתר, זאת מכיוון שהם מאפשרים לאנשים, כמו דן, לנהל את המשטר העצמי שלהם על הטלפונים או המחשבים האישיים. אם יושמו על פני סקטור הבריאות כולו – לשיפור הטיפול בקשישים, תיקון בעיות שינה וגמילה מהתמכרויות – הכלים הנגישים והלא יקרים הללו יכולים לשנות באופן קיצוני את הדרך שבה אנחנו צורכים ומנהלים את הטיפול הבריאותי, והם אף טומנים בחובם את הפוטנציאל לחסוך למערכת מיליארדי דולרים. 

הנוסחה הבסיסית שמונחת ביסוד תכנית הורדת המשקל של דן פועלת גם מעבר לסקטור הבריאות. טכנולוגיה ל'הנדסה התנהגותית' מאפשרת למשתמשים לשנות בהדרגתיות ובאופן קבוע את כל סוגי ההתנהגויות, החל מהורדת צריכת הקלוריות שלהם ועד להשתלטות על ההוצאות. כיום, בעזרת מכשירי האייפון שלנו וכמה חברים בפייסבוק, אנחנו יכולים לאמן את עצמנו לחיות חיים בריאים, בטוחים, ידידותיים לסביבה ובטוחים פיננסית יותר, שלא לדבר על יעילים יותר.

הזדמנות שנייה לפסיכולוג שהקדים את זמנו

באופן אירוני, המהפכה ההתנהגותית ההיי טקיסטית מושרשת בעבודתו של פסיכולוג מאמצע המאה הקודמת, שהושמץ בעבר כמי שרעיונותיו לוקים מבחינה מוסרית, והוכתרו אף כפשיסטים. אך עלייתה של המדיה החברתית תכנתה מחדש את הפראנויות החברתיות שלנו, ועוד ועוד אנשים משלבים את התיאוריות שלו לתוך חיי היומיום שלהם. כתוצאה מכך, ייתכן והגיע סוף סוף יומו של הפסיכולוג המהפכני שרעיונותיו לא הובנו כראוי.

ב-1965 כאשר השתתפה ג'וליה ורגס בקורס פסיכולוגיה במסגרת לימודי התואר השני שלה, המרצה הציג בפני הכיתה את סוגית ב.פ.סקינר, הפסיכולוג מהרווארד, שבשלהי שנות ה-30, פיתח תיאוריה לגבי "התניה אופרנטית". לאחר שהמרצה הסביר את התהליך חסר הטעם והמיושן שמוכר לרוב בשם "עיצוב התנהגות", חבריה של ורגס לכיתה החלו לדון בפרטי הטריוויה הידועים על סקינר, בראשם שהשתמש בשיטות הנוקשות שלו על בתו, שסבלה כתוצאה מכך מהפרעות נפשיות ואושפזה. ורגס הרימה את ידה וציינה שלמעשה לסקינר היו שתי בנות, וששתיהן חיו חיים נורמליים למדי. "לא ראיתי שום צורך להביך אותם ולהציג עצמי כאחת מבנותיו", היא מספרת.

ורגס היא פרופסור לחינוך בגמלאות, המנהלת כיום מתוך משרד קטן בקיימברידג', מסצ'וסטס, את עמותת ב.פ.סקינר, הממוקמת לא הרחק מהרווארד יארד. מטרת העמותה היא בעיקרה ארכיונית. במשך שלושה ימים בכל שבוע היא עוברת על התכולה של ארגזים ומדפים המלאים בפתקאות מעבדה, התכתבויות ופרסומים של אביה, שהלך לעולמו ב-1990. ורגס היא אישה צנועה ופעלתנית. היא אינה יכולה שלא להתרתח מהאופן שבו עבודתו של אביה נתפסה. היא מציגה לפני מכתב שכתב ב-1975 רופא הילדים המפורסם והמשפיע של התקופה, בנג'מין ספוק, שהתבקש להגיב על עבודתו של סקינר לטובת סרט תיעודי. "אני בוש להודות כי מעולם לא קראתי אף אחד מספריו", כתב ספוק. "אך אני יודע כי מדובר בעבודה פשיסטית ומניפולטיבית ולפיכך איני יכול לאשר אותה".

הזמן שחלף לא שיפר את המוניטין שיצא לסקינר. הראיתי לורגס כתבה שפורסמה לאחרונה בפילדלפיה אנקוויר, שבה כתב המדע של העיתון העניק פרשנות משל עצמו על אותו "חוקר החולדות המפורסם ב.פ.סקינר" והבייהייבוריסטים שעקבו אחריו: "הם טענו שהומוסקסואליות היא מחלה מנטלית הניתנת לריפוי, לרוב באמצעות שוקים חשמליים ותמריצים מכאיבים אחרים שהיו אמורים להסיט את המחשבות ההומוסקסואליות".

ורגס מנידה את ראשה. סקינר השתמש בענישה רק בניסוי מוקדם אחד שביצע על חולדות - והדבר הפריע לו עד כדי שמעולם לא השתמש בו שנית, ובשארית חייו התנגד בעוז ובפומבי לשימוש בענישה בבית הספר, בבית ובמקום העבודה. כמו כן, מעולם לא היה לו שום קשר לניסיונות לשנות את הנטייה המינית, או כל אספקט אחר של האישיות. סקינר פעל לשנות רק התנהגות מודעת שניתן לאבחן ישירות, גם אז אך ורק באמצעות חיזוקים. 

ספוק והכתב של האינקוויר מהווים דוגמאות למבקרים הטיפוסיים של סקינר, שאינם מכירים את עבודתו, זאת על אף שבבסיסה התיאוריה של סקינר הייתה כל כך פשוטה שהיא נשמעת מובנת מאליה היום: הנטייה של כל האורגניזמים היא לפעול בהתאם לתגמולים שיקבלו מהעולם הסובב אותם. כאשר האורגניזם זוכה לעידוד להתנהג בצורה מסוימת וההתנהגות הזו זוכה "לחיזוק" בדמות טפיחה על השכם, מזון, נוחות או כסף, עולה הסבירות שאותו האורגניזם יחזור שוב על אותה ההתנהגות. כפי שיודע כל מי שאי פעם ניסה ללמד כלב לשבת או ילד לומר בבקשה, אם המחזור הזה של התנהגות וחיזוק חוזר על עצמו מספיק פעמים, ההתנהגות הופכת להיות שגרה, אף שייתכן שלעיתים היא תזדקק לדחיפה נוספת של חיזוקים.

סקינר עצמו עבד בעיקר עם חיות, וידוע כמי שהצליח לאמן יונים לכוון טילים על ידי ניקור קצה הטיל, אך חסידיו הדגימו באמצעות אלפי מחקרים על בני אדם כי שיטות עדינות ונטולות עונשים להתאמת התנהגויות יכולות לשפר את הלמידה, למנוע הרגלים מזיקים, ובאופן כללי לסייע לאנשים לחיות חיים בריאים, מספקים ופרודוקטיביים יותר.

ביהביוריזם צבר תאוצה בשנות ה-50 וה-60, הן במעגלים האקדמיים והן במודעות הציבורית. אולם אקדמאיים רבים, שלא לדבר על ההצע ההולך וגדל של פסיכותרפיים בעולם, כבר ביססו את הקריירות שלהם על אותו ניתוח של מחשבות ורגשות, שהביהביוריזם נוטה להוריד מערכו. ההתקפות החלו בשלהי שנות ה-50. נועם חומסקי, אז כוכב עולה ב-MIT, והוגים אחרים בתחום הכירו בכך ששיטת עיצוב ההתנהגות פעלה על בעלי חיים, אך טענו כי היא אינה עובדת על בני אדם, שכן אנחנו חכמים מדי לדברים מסוג זה. תוך היצמדות לאמונתו הגורפת של סקינר כי קהילות יכולות לפעול לעיצוב ההתנהגות האנושית כדרך לקדם צדק חברתי והרמוניה, הם התעקשו כי במידה והתאמת התנהגות תעבוד על בני אדם, יהיה מדובר בשיטה מפוקפקת מבחינה מוסרית, ולמעשה בצורה פשיסטית לאלץ בני אדם לציית לחוקים.

ב-1971 יצא לאקרנים סרטו רב ההשפעה של סטנלי קובריק, התפוז המכני, שהציג את הפחד הזה במלוא הדרו - והתמקד בניסיון של הממשלה להפחית את אחוז הפשיעה באמצעות שיטות שהסתכמו לקריקטורה ברוטאלית של עיצוב ההתנהגות: "טכניקות ההתניה המכוונות ומבטלות הרצונות" המבשרות "את המערכת הטוטאליטרית כולה", כפי שאחת הדמויות מציינת בסרט. (הסרט למעשה מבקר את ההתניה הפבלובית, לא זו של סקינר – אולם הבחנה זו נעלמה מעיני הציבור). באותה שנה, מגזין טיים פרסם כתבת שער על סקינר תחת הכותרת "האוטופיה של סקינר: התרופה לאושר או הדרך לגהנום?" האישומים המוגזמים דבקו. עד לאמצע שנות ה-70, תחום ניתוח ההתנהגות ירד למעשה למחתרת, העוסקים הנותרים בתחום עברו מאוניברסיטאות חשובות למוסדות מחקר אלמונים יותר.

ביקרתי עם ורגס בהרווארד כדי לראות את אחת העדויות הבודדות לכך שבעבר אביה היה הכוכב העולה של החוג לפסיכולוגיה, ובכלל לנוכחותו שם: תצוגה מוזרה וצפופה של לוחות אלקטרוניים, ציוד רנדומלי ותמונה של סקינר, שמוקמה בסמוך לפינת הקפה בשירות עצמי במרתף של בניין החוג לפסיכולוגיה. 

במרבית האוניברסיטאות, סקינר נותר בחומר הלימוד הבסיסי בקורסי ההכנה לפסיכולוגיה, אך לרוב הוא מוזכר בקצרה ולמטרות לעג, כאילו שהביהביוריזם היה טרנד מוזר ומגעיל. "הוא הפך לשעיר לעזאזל של המדעים הקוגניטיביים", אומר דין קית' סימונטון, פסיכולוג באוניברסיטת קליפורניה בדיוויס, שבחן את האופן בו תחום הפסיכולוגיה תופס את סקינר. "הסטודנטים לפסיכולוגיה למדו שהשיטות שלו לא עובדות, שמדובר היה בכיוון גרוע עבור הפסיכולוגיה, ושהוא היה איש רע. זה לא נכון, הוא פשוט סבל ממוניטין רע". אולם הציבור קנה במלואו את המוניטין הזה, מציין כריסטופר בריאן, פסיכולוג באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו. "התפיסה הייתה שיש משהו דוחה בשיטות פסיכולוגיות שנועדו לתמרן אנשים", הוא מסביר.

העובדה שהביהביוריסטים האדוקים המשיכו לצבור ראיות לכך שהשיטות של סקינר עזרו לרסן סוגים מסוימים של בעיות התנהגות, ביניהם כסיסת ציפורניים, התמכרות נרקיסיסטית, התעללות בילדים ואפילו חזרה על פשעים (ללא מעורבות של הענישה שהודגמה בתפוז המכני) לא שינתה הרבה. עם זאת, הדוגמה המדהימה ביותר הייתה קשורה לאוטיזם: מחקרים משלהי שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90 מצאו כי ניתוח התנהגויות, בניגוד לטיפולים אחרים, התגלה כדרך יעילה לסייע לילדים אוטיסטים לתקשר, ללמוד ולהימנע מהתנהגות אלימה, עד לרמה שחלק מהמטופלים נחלצו מהאבחנה הראשונית. ההצלחה עם הילדים האוטיסטים הזרימה כספים לתחום של ניתוח התנהגות, וגרמה לרבים מהחוקרים לחפש אחר האתגר הגדול הבא. הוא היה קרוב מאי פעם, שכן עד תחילת המאה ה-21, החלה להתפשט מגפת השמנת היתר.

איך להנדס את הרגלי האכילה

אין זה מפתיע שניתן ליישם בהצלחה את התיאוריה של סקינר על תופעת ההשמנה. עשורים קודם לכן, עוד לפני שמישהו דיבר בכלל על בעיה של השמנה, סקינר כבר כתב על דיאטות והתעמלות כדוגמה לאופן שבו ניתן לעצב התנהגות. במאמר שפרסם ב-1957 בכתב העת אמריקן סיינטסט, הוא ציטט מחקר שבוצע באוניברסיטת הרווארד, שבו החוקרים התנו חולדות לאכול כשהן אינן רעבות, ובכך גרמו למה שסקינר כינה "השמנה התנהגותית". חסידיו לא היו צריכים ללכת רחוק כדי להניח שניתן לשכנע אורגניזם להפחית מרצון את כמויות האוכל שלו במידה והוא יקבל פרס על כך.

ההשערות שלהם הוכחו כנכונות על ידי 'שומרי משקל', ובאמצע שנות ה-70 הארגון אף פצח ב'תכנית לעיצוב התנהגות'. הדבקות של התכנית בעקרונות הבסיסיים של סקינר השיגה באופן עקבי כמה מהתוצאות הטובות ביותר של ירידה במשקל לטווח הארוך, במיוחד בהשוואה לשאר התכניות ששווקו להמונים. המאפיין המרכזי של התכנית של שומרי משקל ושל התכניות של סקינר לירידה במשקל, היא התמיכה והעידוד שהן מספקות כדי לעזור למשתתפים להתמיד בתכנית. (במידה מסוימת הדבר נכון גם לגבי אלכוהוליסטים אנונימיים, שדומה בצורה ניכרת לתכנית לעיצוב התנהגות). שומרי משקל והתכניות האחרות לא טוענות שניתן לשרוף במטה קסם את השומן, להעלים את התיאבון או לחזק את שרירי הבטן. אלא מטרתן לבסס בהדרגה הרגלי אכילה בריאים ואימונים כשגרה נוחה ומתגמלת של חיי היום יום, במקום שיתפסו כקרבות מייסרים של כוח רצון ומניעה.

הפרטים עשויים להישמע מוכרים: קביעת יעדים צנועים (לעידוד התקדמות יציבה וחיזוקים תכופים), מעקב קפדני אחר המזון שצורכים והמשקל (מדידות מדויקות מהותיות לשינוי ההתנהגות, בייחוד בכל הקשור לאכילה, מכיוון שכמה נשנושים ביום יכולים להוות את כל ההבדל בין ירידה במשקל לעלייה), הקפדה על ייעוץ או אימון (כדי לאבחן אילו גורמים סביבתיים מקדמים או מתגמלים התנהגויות מסוימות), פנייה למשתתפים האחרים לקבלת תמיכה (דבר כמעט אינו משתווה לחיזוק ועידוד מצד החברים לאותה הסירה, שיכולים גם לעזור לפתור בעיות), מעבר למזונות פחותי קלוריות (כדי להימנע מהחיזוקים הכוחניים והמיידיים שמספקים המזונות העשירים), והפעלת הגוף לעיתים קרובות יותר בכל צורה שבה תרצו (לשריפת קלוריות בצורה לא מענישה).

מחקר אחר מחקר הוכיחו את היעילות של הנוסחה הסקינרית הנוקשה הזו, שעומדת בבסיס מרבית תכניות ההרזיה הנחשבות. "כוח הרצון לא עובד", אומרת ג'ין הרווי ברינו, מרצה למדעי ההתנהגות באוניברסיטת ורמונט, שחוקרת שיטות הרזיה. "השיטות המצליחות ביותר הן אלה המבוססות על התיאוריה של סקינר – עיצוב ההתנהגות לאורך זמן על ידי הענקת משוב ויצירת סביבות שבהן לא מעודדים את האנשים לאכול את הדברים הלא נכונים". בעוד הראיות ממשיכות להצטבר, קשה יותר ויותר למצוא חוקרי הרזייה שחושבים אחרת, מוסיפה ג'ניפר שפירו, פסיכולוגית שמתמחה בהרזיה והמנהלת המדעית של סנטק, חברת טכנולוגיה בריאותית מסן דייגו. "עוד ועוד מחקרים מדגימים את היעילות של גישות התנהגותיות המבוססות על החיזוקים של סקינר".

אולם סקינר עצמו כמעט ואינו זוכה לקרדיט. המומחים המנהלים את התכניות ההתנהגותיות המצליחות לירידה במשקל, ביניהן שומרי משקל, במקרה הטוב מודעים רק במעומם לכך ששורשי השיטות הללו מקורם בסקינר, ולרוב הם פשוט מעדיפים להפחית מחשיבותו. במקום, הם מציבים את התכניות שלהם במסגרת האופנתית יותר של כלכלה התנהגותית או התיאוריה החברתית- קוגניטיבית, ולרוב הם פשוט בוחרים בטיעון הלא תיאורטי לפיו התכניות שלהם פשוט עובדות. ורגס מאמינה כי זה לא היה מפריע לסקינר. "הוא נהג לומר שהשווי האולטימטיבי של מדע הוא כמות הטוב שהוא יכול לעשות בעולם".

היעילות ארוכת הטווח של תכניות ההרזיה המבוססות על העקרונות של סקינר הפכה אותן לפופולריות מאוד. מרבית הקליניקות הנחשבות המבצעות ניתוח הצרת קיבה מחייבות את המטופלים לנסות תכנית כזו לפני הניתוח - זאת על מנת להוכיח כי ביכולתם לשמור ולא להעלות מחדש את כל המשקל שיורידו. אפילו תכניות קליניות להורדה מהירה במשקל מתבססות על תורתו של סקינר. 'תכנית ניהול המשקל', שהוקמה לפני 25 שנה בבית החולים מרים, אחד מבתי החולים הלימודיים של אוניברסיטת בראון בפרובידנס, רוד איילנד, היא תכנית נחשבת המיועדת למטופלים השוקלים למעלה ממאה ק"ג. לרוב, המטופלים נדרשים לפצוח בתחילה בדיאטת אופיטיפאסט (Optifast diet), תכנית בתיווך רופא שמחליפה חלק או את כל הארוחות בנוזלים וחטיפי מזון על מנת "לספק למטופלים מרחק מסויים מהאוכל", כפי שמתאר זאת אחד הפסיכולוגים במקום. אך המטרה הסופית של תכנית מרים היא שהמטופלים יפתחו בהדרגה הרגלי אכילה בריאים עם אוכל רגיל, ויוסיפו לכך הליכות יומיות. על פי נתוני התכנית, כשליש מהמטופלים שומרים על המשקל החדש למשך שנתיים ומעלה. הנתון הזה, הגבוה פי 16 משיעורי ההצלחה שעולים מהסטטיסטיקה הרווחת לפיה "98% משמינים חזרה", מתגלה כטיפוסי למדי לתכניות הקליניות המובילה לירידה במשקל.

אך על אף ההצלחה היחסית שלהם, תכניות ההרזיה המבוססות על התיאוריה של סקינר עדיין לא מוגדרת כטיפול ברירת המחדל להשמנת היתר, כפי שתכניות 'אלכוהוליסטיים אנונימיים' הן הטיפול המתבקש לאלכוהוליזם. אחת הסיבות לכך היא כמובן, שמרבית המועמדים הפוטנציאליים אינם יכולים להרשות לעצמם להירשם לתכניות מסוג זה (הביטוח לרוב לא מכסה את העלות של תכניות ההרזיה), או שפשוט אין להם מספיק זמן, סבלנות או מוטיבציה להתחייב לתכנית כזו. במחיר של 3,500 דולר, תכנית ההרזיה בבית החולים מרים למטופלי חוץ שאורכת שישה חודשים, נחשבת לעסקה טובה יחסית, בייחוד בהשוואה לקניון ראנץ', שמציע תכנית מעורכת, הכוללת גם מגורים במחיר של 1,200 דולר ליום.

"אנחנו יודעים כיצד לגרום לאנשים לאכול בריא יותר ולהתעמל", אומר סטיבן בלייר, חוקר התעמלות ואפידמיולוגיה באוניברסיטת דרום קליפורניה. "השאלה היא כיצד להשתמש באסטרטגיות ההתנהגותיות הנחוצות ל-50 מיליון המבוגרים שלא בכושר בארצות הברית. גם אם היו מספיק יועצים מיומנים שיעבדו עם כל כך הרבה אנשים, ואין מספיק, ענייני המחיר יהיו בלתי סבירים".

ישנה הגבלה נוספת. התכניות הללו עובדות בכך שהן מכניסות את המשתתפים ל"תיבת סקינר", שפירושה המילולי הוא קופסת זכוכית סגורה שבה אימן סקינר את החיות שלו, ובהשאלה מדובר בסביבה שניתן לשלוט עליה ולעקוב אחר ההתנהגות, על מנת להבטיח את השליטה של הדחפים והחיזוקים שמובילים לשינוי הרצוי. כאשר מטופל נמצא ב"תוך התיבה", כלומר משתתף באופן פעיל בתכנית הרשמית – התוצאות טובות למדי. האתגר הגדול יותר מגיע כאשר האנשים עוזבים את התכנית וחוזרים לסביבה מלאה בפיתויים עתירי קלוריות.

מרבית התכניות מנסות לספק פיקוח ותמיכה גם ממרחק, אך בסופו של דבר רוב המטופלים אינם שומרים על הקשרים המתרופפים הללו, ואז הם משמינים בחזרה. מסיבה זו התכניות הללו נוטות לדווח על שיעורי הצלחה ארוכי טווחי של 30%. בעיה זו קשה במיוחד אצל התכניות המיועדות להמונים כמו שומרי משקל, שאינן גובות מספיק כדי שיוכלו להציע ייעוץ אישי או פגישות קבוצתיות תכופות ואינטימיות. שומרי משקל אמנם נחשבת לאחת התכניות היעילות מסוגה, אך למעשה היא מציבה את הלקוחות שלה בתיבת סקינר העשויה קירות דקיקים.

ההפתעה הגדולה של הטכנולוגיה 

לפני 12 שנה מייקל קמרון מצא עצמו בעמידת שש במשרד הרופא שלו. בעבר הוא היה יכול לעשות לפחות 10 שכיבות שמיכה, אך מכיוון שעלה 47.5 ק"ג  בחמש השנים שעברו מאז שסיים את לימודיו באוניברסיטה, הזרועות שלו עכשיו רעדו מהמאמץ לא לקרוס על הרצפה. "מה לא בסדר איתי?" הוא התלונן. הרופא שלו הציע לו להתחיל ליטול תרופות אנטי דכאוניות. רק כשקמרון יצא מהמשרד הגיעה ההארה. "חשבתי לעצמי, אני יודע כיצד לפתור את הבעיה", הוא מספר.

למעשה קמרון התפרנס מפתירת בעיות התנהגות. הוא היה פסיכולוג ניסויי שהתמחה בניתוח התנהגות. הוא עבד בבית החולים מקלן, בית החולים הלימודי של אוניברסיטת הרווארד להפרעות פסיכיאטריות, ואף היה היו"ר המייסד של המחלקה לניתוח התנהגות בסימונס קולג' בבוסטון. לנוכח שלל הפתרונות להורדה במשקל שהעלה בדעתו, הוא מעולם לא חשב לנסות את אלו שמציע תחום ההתמחות שלו. כעת הוא שאל את עצמו: "מה סקינר היה עושה?"

קמרון החליט לבחון אילו גורמים בסביבה שלו מעודדים את אכילת היתר שלו. הוא עבד בלי הפסקה במשרד וכמעט שלא אכל שם, כך שבזמן הנסיעה חזרה הביתה, שבמהלכה עבר על פני שורה ארוכה של מסעדות מזון מהיר, כבר היה מורעב. לאחר שקושש ארוחה מאחד המקומות הללו, הוא שב הביתה לעוד עבודת ניירת שהתנהלה בליווי נשנוש בהיסח הדעת של חטיפים עתירי קלוריות. הוא בייחוד אהב חמאת בוטנים. אמנם הוא תמיד נשבע שלמחרת יתאמן, אך בכל פעם מחדש מצא עצמו ממהר לצאת מהבית כדי להגיע בזמן למשרד.

קצת בכל פעם, הוא החל לערוך שינויים. הוא הקדיש זמן לאכילת ארוחות בוקר וצהריים מכובדות, ומצא מסלול חדש הביתה, כך שלא יאלץ לחלוף על פני מסעדות הג'אנק פוד. מיד בשובו הביתה החל להכין חטיפים בריאים, כולל מנה דלת קלוריות המבוססת על בוטנים, שישמשו אותו כנשנוש בזמן שעבד. כדי להתניע את תכנית האימונים שלו, הוא סידר כבר בלילה את תיק חדר הכושר והשאיר אותו ליד הדלת. הוא עקב בקפדנות אחר כל מה שהכניס לפה, אחר משטר האימונים שלו והמשקל, ואף יצר גרפים מהתוצאות כדי לראות שהמאמצים שלו משתלמים. הוא גייס את חבריו, עמיתיו ובני משפחתו ככוח עידוד. קמרון הוריד בסופו של דבר כמעט 50 ק"ג, ובשנים שחלפו מאז, לא רק שלא העלה מחדש אף קילו, אלא אף הוריד עוד כמה נוספים. אף שהוא מתמקד בעבודתו בילדים עם צרכים מיוחדים – הוא כיום מנהל הקליניקה של Pacific Child and Family Associates רשת ארצית של קליניקות הממוקמת בסנטה פאולה, קליפורניה – הוא עובד גם באופן פרטי עם מספר מצומצם של לקוחות המעוניינים להוריד במשקל. לפני חמש שנים כשהבין שאין לו מספיק זמן כדי לעזור באופן אישי לכל האנשים שהיה רוצה, הוא החל לתהות כיצד יצליח להרחיב את הרשת שלו. האם ניתן לקיים בשלט רחוק תכניות הרזייה, או אולי אפילו בצורה חצי אוטומטית?

נראה שהכלים אכן קיימים. אינספור תכניות מקוונות עוקבות אחרי משטרי מזון והתעמלות ואפליקציות בטלפונים חכמים החלו להציע אפשרויות דומות. שיחות וידיאו מאפשרות לקיים גם אימון אישי ממרחק, בנוסף לפגישות קבוצתיות. טוויטר מקל על קיום בדיקות מעקב, קבלת מענה לשאלות ועידוד. "הבנתי שכל המרכיבים יכולים להתקיים על גבי המסך", מסביר קמרון. "פירוש הדבר שלא תהיה בעיה להתפתח". הוא פצח בכמה פרויקטי פיילוט עבורם גייס סטודנטים לתואר שני שיעזרו לאמן ולהדריך את הקבוצות.

באותו הערב בוושינגטון, הפניתי את אחי לקמרון. שמעתי על התכנית שלו ממדענים בתחום עיצוב ההתנהגות. דן החל בתכנית כמה שבועות לאחר מכן, ובכל בוקר הוא נעמד על המשקל שהעביר באופן אלחוטי את התוצאות למחשב, שמיד העביר דרך טוויטר את העליות או הירידות במשקל לשאר המשתתפים בתכנית של קמרון. בכל פעם שנפגשנו הוא נהג לשלוף את הטלפון שלו כדי לקרוא ציוץ מעודד מאחד מהם, או כדי לשלוח אחד משל עצמו. הוא ניצל את המכשיר גם כדי לתעד את רכיבי הארוחות שאכל ואת הזמן שהקדיש בכל יום להליכות. לעיתים הוא היה עוזב אירועים לעשר דקות כדי להשתתף בפגישה קבוצתית דרך המחשב הנייד שלו.

בתוך מספר חודשים ראיתי כיצד הפך בהדרגה מהבחור הזה שתמיד העמיס על הצלחת שלו ערימות של עוף מטוגן וצ'יפס לבחור שמתרגש באמת ובתמים לסיים צעידה נינוחה עם צלחת של דג צלוי, אפונה וסלט. בעוד ההרגלים השתרשו והמשקל התקרב ליעד שקבע, החיזוקים והתמיכה הרשמיים של התכנית "התפוגגו" לאיטם. עם זאת נראה היה  שהשגרה החדשה נשארת איתו. (בדיוק התקשרתי אליו כדי לבדוק – הוא שקל היום בבוקר 76 ק"ג). קמרון מנסה לעקוב אחר מרבית הלקוחות שלו לשעבר, ולטענתו כולם שמרו על המשקל החדש שלהם.

הדור החדש של עיצוב ההתנהגות

קמרון אמנם הקדים את זמנו, אך העולם מצמצם במהירות את הפערים. ג'ף היימן, יזם אינטרנט סדרתי ומצליח, שילם לפני שלוש שנים 14 אלף דולר עבור שבוע שהוא ואשתו בילו בקניון ראנץ', ונדהם הן מהיעילות של גישת עיצוב ההתנהגות של המקום והן מההכרה שניתן להעביר את אותן שיטות דרך האינטרנט בעלות נמוכה בהרבה. הוא גייס שני חוקרים נחשבים מתחום ההתנהגות המתמקדים בתופעת השמנת היתר, והפקיד בידיהם את המשימה לארגן תכנית מבוססת רשת. בשנה שעברה הושק רטרופיט - תכנית ההרזיה שפיתחו, הנמשכת על פני שנה.

משתמשי רטרופיט יכולים לעקוב דרך האינטרנט אחרי מה שאכלו ואחרי תכנית האימונים שלהם, והם מקיימים פגישות שבועיות דרך הסקייפ בהנחיית דיאטנית מוסמכת, פסיכולוג וקואצ'ר "דפוסי חשיבה". (אם לקוח יורד 10% ממשקל גופו עד סוף השנה, היימן מכפיל את השכר שמקבלים  שלושת העובדים הללו עבור אותו לקוח). לאחר תום השנה, הלקוחות עדיין יכולים לארגן פגישות ייעוץ מזדמנות, וברטרופיט ממשיכים לעקוב אחר המשקל שלהם באמצעות העדכונים באינטרנט, כך שהמאמן יכול ליצור קשר במידה והנתונים מתחילים לעלות. "אין לנו שום עניין לעזור לכם להוריד במשקל" באופן זמני, אומר היימן. "אנחנו רוצים שתישארו רזים".

התכניות של קמרון והיימן אמנם יוצרות תיבות סקינר וירטואליות יעילות באופן יחסי, אך הן אינן פותרות את בעיית המחיר. ברטרופיט גובים 3,000 דולר, ואף שקמרון אינו לוקח תשלום עבור שירותיו, על פי החישוב שלו, במידה וכן היה מתפרנס מזה, הוא היה גובה סכום דומה. מדובר אמנם במציאה עבור תכניות אינטנסיביות מסוג זה, אך הן בכל זאת מחוץ לטווח של מרבית הציבור. הסיבה לכך נעוצה כמובן בכך ששתי התכניות נסמכות ברובן על אנשי מקצוע יקרים שמספקים את אימון ההתנהגות האישי ומעניקים פתרון לבעיות, שני אלמנטים מרכזיים בתיאוריית שינויי ההתנהגות של סקינר.

עם זאת, הטכנולוגיה מנמיכה בצורה משמעותית את מכשול העלות. כיום, עושי הדיאטה העתידיים יכולים להוריד בחינם רבים מהאלמנטים המרכזיים בתכנית עיצוב ההתנהגות של סקינר ישירות למכשירי הטלפון והמחשבים שלהם. אחת האפשרויות הפופולאריות ביותר היא Lose It, אפליקציה ואתר אינטרנט שמאפשרים למשתמשים לבחור משקל יעד וציר זמן כדי להגיע למשקל הזה. האתר מציג חישוב קלורי יומי בהתאם ליעד. המשתמשים יכולים לעקוב אחר הארוחות שלהם על ידי סריקת הברקוד של אריזת מזון דרך הטלפון שלהם ואחר פעילות ההתעמלות שלהם, על ידי נגיעה במסך בתחילה ובסוף הליכה. (האפליקציה אף מציעה טווח של קטגוריות פעילות, כולל פריטה על גיטרה, הליכה בתוך הבית וסקס). Lose It משתמש במידע המתקבל כדי לספק משוב ברור וגרפי על ההתקדמות היומית של המשתמשים – במבט אחד מהיר תוכלו להבחין כי אכילת קינוח תגרום למספרים שלכם לטפס לקו האדום, אך מנגד הליכה של 20 דקות לאחר הקינוח, תחזיר אתכם לשטח הירוק.

אשתי, הנאבקת עם המשקל שלה מאז לידת ילדנו השלישי לפני כמעט 20 שנה, החלה להשתמש באפליקציה בשנה שעברה. בתוך שלושה חודשים היא חזרה למשקל שלה מימיה כסטודנטית. כעת, כמה מחבריה וקרובי משפחתה הורידו אף הם את האפליקציה ומשתמשים בה כדי לרדת במשקל באופן עקבי ובנוחות. חברת האם הבוסטונית של האפליקציה, מספרת כי יש לה 10 מיליון משתמשים, והירידה הממוצעת במשקל למשתמש עומדת על 6 ק"ג. נתון שנחשב כמספיק על ידי הרופאים כדי לשפר באופן דרמטי את הבריאות. שומרי משקל הוציאו מאז אפליקציה דומה למדי.

בדומה למרבית האפליקציות לירידה במשקל המבוססות על השיטות של סקינר, Lose It מאפשרת למשתמשים לחלוק את המידע האישי עם אחרים על מנת לזכות בתמיכה החברתית החשובה. אולם חלק מהכלים לוקחים את השיתוף הזה צעד אחד קדימה. לפני שש שנים כאשר ראג'יב קומאר ובראד וינברג היו סטודנטים לרפואה באוניברסיטת בראון, הם הבחינו שאותם החולים שירדו במשקל או ביצעו שינויים מורכבים אחרים בהתנהגות שלהם, היו אלה שהציבו יעדים ברורים וזכו לעידוד ניכר לעמידה ביעדים הללו מחבריהם, בני משפחה ובייחוד משתתפים אחרים בתכניות הרזייה. וינברג וקומאר לקחו הפסקה של שנתיים מלימודי הרפואה והקימו את Shape Up RI, מלכ"ר שכולל אתר אינטרנט שמאפשר למשתתפים להתחרות אחד בשני בקבוצות הרזייה וכושר. האתר עוקב אחר מספר הצעדים בהליכות, מספר הק"מ בריצות, כמות הירקות בצלחת, וכמובן הקילוגרמים שיורדים, וחולק את המידע בקרב חברי הקבוצה, המתחרים והאוהדים. חברה נוספת שהקימו השניים, הפעם למטרות רווח, נקראת Shape Up. היא מיועדת בעיקר לחברות גדולות המקיימות תחרויות קבוצתיות בקרב העובדים. החיזוקים מגיעים בדמות פרסים, הטבות ואפילו כסף. קומאר, המכהן כיום כאחראי הבריאות של החברה, מציין ש-14 אלף עובדים בחברה גדולה תעדו קרוב ל-5 מיליארד צעדים והורידו ביחד 18,500 ק"ג – השקעה נבונה עבור המעסיק וחברת הביטוח שמשלמים את עלויות ההוצאות הרפואיות של העובדים.

אפליקציות אחרות משתמשות גם באלמנט של ענישה, טכניקה שלא הייתה מקובלת על סקינר, אך ניתן ליישם בקלות בתכנית, שבכלליותה מבוססת על התיאוריות שלו. אפליקציית GymPact למכשירי האייפון, מבקשת מהמשתמשים להתחייב למספר מסוים של ביקורים בכל שבוע בחדר הכושר, ולהסכים לשלם לפחות 5 דולר בכל פעם שהם לא מגיעים. האפליקציה מאשרת את נוכחותם של המשתמשים בחדר הכושר באמצעות ה-GPS ומחייבת את כרטיס האשראי שלהם אם הם לא מגיעים כמתוכנן. בשלב הבא, החברה מחלקת את הכסף שנגבה מהמבריזנים בין אלה שעמדו בהתחייבויות השבועיות שלהם – כך שמי שמתמיד מקבל חיזוק ומי שלא נענש.

עד כה הספרות המדעית אישרה את היעילות של התכניות הללו. כאשר הרווי ברינו מאוניברסיטת ורמונט חקרה לדוגמה את היעילות של קבוצות תמיכה מקוונות להרזיה המבוססות על האלמנטים של סקינר, היא גילתה שמבחינת כמות הק"ג שירדו, מדובר בכמות זהה לזו שהורידו המשתתפים בקבוצות שנפגשו פנים מול פנים. היא עורכת כעת מחקר מקיף יותר, שזכה למימון של 3.5 מיליון דולר מהמכון הלאומי לבריאות. מכון זה, וכן המרכז לפיקוח ומניעת מחלות, נחשבים לתומכים משמעותיים בגישות התנהגויות כפיתרון להשמנת יתר. (קמפיין Let’s Move של מישל אובמה הוא במהותו סקינרי, שכן הוא מנסה לשנות את הסביבה של הילדים על מנת לעודד אותם לערוך שינויים קטנים בהרגלי האכילה וההתעמלות שלהם).

אבי קינג מאוניברסיטת סטנפורד, חוקרת מובילה בשינוי ההתנהגות בהקשר של בריאות, חקרה אפליקציות של סמארטפונים שמטרתם לגרום לאנשים מבוגרים לעשות יותר פעילות גופנית במשך היום. נסייני המחקר, רובם לא השתמשו בטלפון-חכם קודם לכן, הגבירו באופן ניכר את הפעילות שלהם. "אם זה עובד עליהם, זה יעבוד על כולם", אומרת קינג. "סקינר צדק לגמרי, במובן זה שכל בעל חיים, בין אם מדובר ביונים או בבני אדם, מגיב לקביעת יעדים, מעקב אחר ההתקדמות וקבלת משוב. הכלים הללו יכולים לספק זאת, ולגרום לכל אוכלוסייה לעשות זאת".

השלב הבא - התאמה אישית 

במבט קדימה, שיפורים בטכנולוגיה העומדת מאחורי האפליקציות הללו צפויים לחדד את ההשפעה שלהם. "קו המחקר הזה מתחיל לפרוח", אומר בלייר מאוניברסיטת דרום קרולינה, שלאחרונה עזר לאוניברסיטה לזכות במימון בגובה 6 מיליון דולר להקמת מרכז חדש לחקירת תכניות הרזייה ושינוי התנהגות נלווים המבוססות על טכנולוגיה. "בשלב זה אנחנו יכולים לגרום ל-30% מהאנשים לשנות את ההתנהגות שלהם, וזה הישג אדיר, אבל אנחנו עוד נלמד לגרום ל-40%, ואז אולי גם 50%".

נקודת מפנה משמעותית תתרחש כאשר האפליקציות הסלולריות יוכלו להתאים באופן אוטומטי את ההמלצות והמשובים שלהן על פי ההתנהגות של המשתמש הספציפי, בדיוק כפי שקורה בניתוח התנהגות רגיל. במחקר שפרסם הירוהיטו סונה, חוקר באוניברסיטת טסוקובה ביפן, באינטרנשיונל ג'ורנל אוף אוביסיטי, הוא הגיע למסקנה שבעוד שתכניות הרזייה שכוללות כלים מקוונים הן כבר עכשיו יעילות יותר מאשר התכניות הקונבנציונאליות, התאמה אישית של הכלים הללו תקדם אותן אף יותר. לדבריו בין הפרטים שהתכניות הללו בסופו של דבר ייקחו בחשבון ניתן לכלול "סגנון חיים וגורמים סביבתיים כמו סוג העבודה,  ושאלות כגון מי השותף לחיים, עד כמה עסוקים, הקבוצה האתנית לה שייכים ואילו סוגי פעילות ומאכלים ושתייה אוהבים".

זו עשויה להישמע כמו רשימה ארוכה של דרישות מאפליקציה אחת, אך בכל חודש נרשמים שיפורים מרשימים בתוכנה ובחומרה. מייקל קמרון חוקר את האפשרות לפתח "אלגוריתם חכם" שיטפל במרבית הדברים שהוא עצמו עושה כיום במסגרת התהליך שהוא מקדם לסייע לאנשים לרדת במשקל. "התוכנה תתחקה אחר דפוסי התנהגות", הוא מסביר. "ככל הנראה עדיין נזדקק למישהו שינהל מדי פעם עם הלקוח שיחה לגבי הדפוסים הללו". 

קמרון הוא זה שהפנה את תשומת ליבו של אחי דן לכמה מהרגליו הלא מודעים. למשל, שהוא יוצא להליכות הארוכות ביותר כאשר אלו נקבעות לאחר הארוחה ובליווי בן משפחה. על כן, הוא המליץ לו להפוך זאת לשגרה יומית. טלפון חכם, על ידי שימוש ב-GPS כדי לעקוב אחר ההליכות של דן, ושימוש באפליקציית מעקב אחר חברים או בני משפחה המציינת עם מי הוא נמצא, היה יכול בקלות לעשות את אותו הדבר. בסופו של דבר, אומר קמרון, הטלפונים יוכלו לעקוב אחר בליעה והתנפחות הקיבה כדי לספק ניתוח מדויק אף יותר של הרגלי האכילה, מבלי לחייב את המשתמש אפילו לגעת על המסך.

עשרות מרכזי מחקר ומאות מיליוני דולרים בהשקעות בטכנולוגיות לפיתוח אפליקציות בריאות למכשירים ניידים הפכו את היכולות הללו לאפשריות. "מדובר במציאת דרכים למכן את ההתניה והחיזוקים של סקינר", אומר סטיבן אינטייל, חוקר בתכנית החדשה ללימודי תואר שלישי באוניברסיטת נורת'איסטרן ששמה "מדע האינפורמציה ומחשוב הבריאות האישית". "אנו מתקינים חיישנים על טלפונים וברחבי הבית, מפתחים אלגוריתמים שיכולים להניח מה האנשים עושים, וכתוצאה מכך מספקים משוב אוטומטי מותאם אישית שמחזק את ההתנהגויות הנכונות".

תחום הבריאות בניידים – mHealth למביני עניין – הוא תת קבוצה מתפתחת במהירות של הגישה ההיי-טקיסטית לטיפול הרפואי מונע, שעומדת בבסיס רפורמת הבריאות שמקדם אובמה. חברות ביטוח רפואי ובכירים בממשל בונים הרים וגבעות על טלפונים חכמים, בעיקר בזכות העבודה שהם מאפשרים להגיע למטופלים שהגישה אליהם לא קלה ויכולים להשפיע על שינויים ארוכי טווח באורח החיים, והכל בעלות נמוכה ביותר.

הרזייה היא רק דוגמה אחת. היום, כל מי שבבעלותה אייפון יכולה להוריד בקלות אפליקציות סקינריות שיעזרו לה לזכור לקחת גלולה, לפקח אחר רמות הסוכר בדם שלה, להיגמל מעישון, או לישון יותר שעות ביום. הסכומים הפוטנציאליים שיחסכו האפליקציות הבריאותיות למערכת הבריאות האמריקאית הם עצומים. מחקר מ-2010 שערכה אחת מחברות המחקר העריך כי החיסכון בארצות הברית וקנדה כתוצאה מפיקוח באמצעות הנייד אחרי בריאות המטופלים עשוי לטפס ל-6 מיליארד דולר בשנה עד 2014. אם האפליקציות הניידות יכולות להוריד את שיעורי השמנת היתר, והעלויות הנלוות לתופעה ב-5% בלבד, החיסכון בארצות הברית לבדה יסתכם ב-15 מיליארד דולר בשנה. ההשפעה על הטיפול בקשישים תהיה גבוהה אף יותר: דו"ח של קבוצת ייעוץ מבוסטון, שפורסם בתחילת השנה מעריך ירידה אפשרית של 25% בעלויות, שעל פי החישובים של מחקר נוסף יסתכמו ב-30 מיליארד דולר.

הפוטנציאל הגלום מעודד את חברות הביטוח והתאגידים להשקיע בטכנולוגיה הזו. חברות הביטוח בלו קרוס ובלו שילד מצפון קרולינה, בדומה לחברות ביטוח גדולות אחרות, מציעות למבוטחים כלים מקוונים לניהול המשקל ולעידוד התעמלות, ואף בוחנות את האפשרות להתרחב לאפליקציות גם כן. "אנחנו מתרגשים מאד מהפוטנציאל הטמון בכלים הללו", מגיב ד"ר דון בראדלי, סמנכ"ל הבריאות של החברה. "עד 70% מעלויות הטיפולים הרפואיים קשורות לאורח החיים. אם לא נוכל להשתלט על העלויות הללו, לא נוכל לשמור שהמוצרים שלנו יישארו ברי השגה".

חשוב לזכור כי ההשפעה רחבת ההיקף של הכלים המבוססים על המודל של סקינר אינה מוגבלת רק לתחום הבריאות. שלל אפליקציות מאפשרות למשתמשים להיפטר ממגוון הרגלים רעים, או לבסס הרגלים טובים. אורג' (Urge), "חברה לשינוי התנהגות באמצעות מכשירים ניידים", שהוקמה לפני שנתיים בנאשוויל, מציעה אפליקציה שמעודדת את המשתמשים לדחות רכישות אימפולסיביות כך שיוכלו לעמוד ביעדי התקציב שהציבו לעצמם, האפליקציה מחזקת את ההחלטות החסכוניות שלהם על ידי כך שהיא מאפשרת מעקב אחר הכסף שחסכו לאחר שעמדו בפיתוי ולא רכשו את הפריט המבוקש. אפליקציות אחרות, כמו Habit Maker (יוצר הרגלים), או Habit Breaker (שובר הרגלים) מאפשרות למשתמשים לבחור את ההתנהגות שתעמוד במוקד, בין אם מנסים להתרגל לומר "תודה" לעיתים קרובות יותר או להפחית את תדירות הקניות.

בעמק הסיליקון ובאזור מפרץ סן פרנסיסקו, סטארטאפים המפתחים אפליקציות מסוג הם כל כך נפוצים עד שבכל מקום אפשר להיתקל באחד במייסדים. לאחרונה מצאתי עצמי יושב בבית קפה בסמוך לבחור צעיר בשם יואב לורי, שהתברר כמנהל חברה בשם סימפלי אנרג'י, שמשתמשת בפייסבוק ככלי לחיזוק חברתי של חסכון באנרגיה (חשמל ודלק) על ידי מעקב, שיתוף וחיזוק של התנהגויות מסוימות. המוצר, בדומה לרבים מהמתחרים שלו בתחום המשגשג של אפליקציות הקשורות לענייני אנרגיה, הוא ממומן על ידי חברות תשתיות גדולות המתומרצות להפחית את התלות שלהן במקורות אנרגיה קונבנציונאליים.

סוכנויות ממשלתיות נמצאות גם הן בעמדה טובה להרוויח מההתפתחויות הללו. שוחחתי על ענייני תחבורה ציבורית עם מנהל ברשות התחבורה האמריקאית, והוא ציין בפניי כי הרשות בוחנת אפליקציה שתספק לנוסעים המקומיים מגוון אפשרויות תחבורה עבור נסיעות ספציפיות. האפליקציה אף תכלול חיזוקים קלים להחלטה לנסוע בתחבורה ציבורית, בדמות ציון מספר הקלוריות שהנוסעים ישרפו במהלך ההליכה לתחנה, וכמות פליטת הפחמן שהם יעזרו למנוע מכיוון שהשאירו את המכונית שלהם בבית.

עם זאת, לאף אחד מהכלים הללו לא מצפה עתיד כלשהו אם הציבור ימשיך להחזיק בפרנויה של האח הגדול, שהכתימה את המוניטין של סקינר. האם עלינו לחשוש מאותן רשויות שמנסות לשנות את צריכת האנרגיה שלנו או חברות הביטוח שמנסות לשנות את הרגלי האכילה שלנו? סקינר היה מברך על המאמצים הללו, בשל יכולתם לשנות בהיקף רחב את החברה. אך באיזו נקודה האינטרס של האינדיבידואל מתפצל מהאינטרס של התאגיד או הממשלה – והאם בכלל נבחין בכך, אם ממילא הענקנו לאייפון את הכוח לקבל את כל ההחלטות בשמנו?

האירוניה המרכזית בתיאוריה של סקינר היא שעל מנת לשלוט בהתנהגות שלנו, עלינו להסכים להיעדר בסיסי של שליטה, להכיר בכך שהסביבה שלנו היא זו שמחזיקה בסופו של דבר במושכות. אך חשוב להבחין בין אדם פרטי שבוחר לשנות את הסביבה שלו כדי להשפיע על ההתנהגות שלו, ובין תאגיד או ממשלה שמשנים את הסביבה של אדם פרטי כדי להשפיע על ההתנהגות שלו. הגבול בין שני התרחישים הללו לפעמים מטשטש. בימינו אנו, רובנו קרוב לוודאי שלא נקדיש מחשבה נוספת למניעים שעומדים מאחורי הניסיונות של רשות התחבורה לעודד אותנו לנסוע ברכבת במקום לתפוס מונית. אם ההחלטה הזו מטיבה עם הנוסע, הממשלה והסביבה, אז מה הבעיה? אך ההגדרה עצמה של תיבת סקינר היא שמי שנמצא בתיבה אינו בשליטה. למעשה, הוא כלל לא עשוי לדעת שהוא נמצא בתוך התיבה.

ג'וליה ורגס, שמתגוררת עם בעלה בבית שבו גדלה, כמה קילומטרים הרחק מהרווארד, הראתה לי את חדר העבודה של אביה, שנותר כפי שהיה. המקום הוא למעשה המרתף המקודש הפרטי של הוגה עמוק וחובב גאדג'טים. בהיעדר WiFi ובלוטות' במשרד שלו, סקינר השתמש בחוטים משופצרים ומגוון אביזרי עץ וקרטון שאפשרו לו לשנות את הסביבה בעודו ישוב מאחורי השולחן שלו: על ידי הסתרת הפנים של שעון שהוא מצא עצמו מסתכל עליו, על ידי הפעלת טייפ רקורדר, שהוא גילה שמעורר אותו לארגן את המחשבות שלו.

אף שהביצוע היום מתקדם יותר, מטרתם של הטריקים הישנים והאפליקציות המתוחכמות ביותר זהה: השתמשו בכל כלי שיש לכם כדי להשפיע על עצמכם. האלגנטיות הפשוטה שעומדת מאחורי הרעיון הזה מסובבת לחלוטין את טענתו של חומסקי שעיצוב התנהגות מתייחס לאנשים כאילו אינם חכמים יותר מבעלי חיים. האינטלקט שלנו מובחן מזה של בעלי החיים לא בכך שאנחנו יכולים לצאת נגד הסביבה שלנו – רובינו לא יכולים, לפחות לא בטווח הארוך – אלא בכך שביכולתנו לשנות במכוון את הסביבה שלנו כדי לעצב את ההתנהגות שלנו בדרכים שאנחנו בוחרים בהן.

 כתבה זו פורסמה במקור במגזין "האטלנטיק"

תרגום: ליטל סמט