מרפאים את הרפואה הסינית

ראש הממשלה המגה־פופולרי של סין, ון ג'יה־באו, ביקר באחרונה בעיר טיאנג'ין. לצד פגישות עם ראשי הממשל במקום הזדמן לו שם מפגש שהעלה על סדר היום את אחת הבעיות המרכזיות של סין כיום. בתחנת הרכבת, לפני החזרה לבייג'ינג, וון "נתקל במקרה" בלי רווי, ילד בן שנתיים החולה בלוקמיה שהגיע לטיאנג'ין עם הוריו כדי לקבל טיפול רפואי. משפחת האיכרים היתה שקועה בחובות בגלל המחלה ולא הצליחה לממן את המשך הטיפולים. מיד אחרי הפגישה, וון עזר למשפחה להתקבל לבית חולים מוביל בבייג'ינג, דאג לתרומות עבורם וגם תרם מכיסו הפרטי. סיפור הפגישה המרגשת התפרסם בהבלטה כמעט בכל עיתון בסין, עם כותרות מחמיאות במיוחד לראש הממשלה.

אבל יותר מאשר קידום הפופולריות של וון, הסיפור של לי רווי עזר להבליט בעיה חמורה שמטרידה את אזרחי המעצמה החדשה אולי יותר מכל דבר אחר. "סבא וון הוא איש טוב", מיהרו גולשים ברשת לכתוב, "אבל לא כל חולה יכול לפגוש את ראש הממשלה. דרוש פתרון מערכתי".

מחלקה צפופה בבית חולים בשנגחאי. מגפת הסארס סיפקה את קריאת ההשכמה צילום: בלומברג

הפיתוח המהיר בסין ב־30 השנים האחרונות לווה בהפרטות אכזריות ובהזנחה מתמשכת של הרווחה. רמת החיים אומנם עלתה בחדות, אבל במקביל התרחב הפער בין עשירים לעניים, כשלאחרונים לא נפרסה רשת ביטחון לאבטלה, זיקנה או מחלה. "משפחות כאן חיות בפאניקה מפני אירוע בריאותי קשה", מסביר אורן רסולי מחברת אסיה דיירקט, שמציעה שירותי ייעוץ בסין. "חולה סרטן בסין סובל לא רק מהמחלה, אלא גם מהידיעה שמחלתו עלולה לרושש את משפחתו לדור שלם".

חוסר הנחת הציבורי הפך לעניין דחוף כשהמשבר הגלובלי החל להשפיע על סין, וגרם לממשלה להכריז על רפורמה מיוחלת: הממשל הסיני הקצה 124 מיליארד דולר לתוכנית שאפתנית שאמורה לספק בתוך שלוש שנים כיסוי ביטוחי ושירותי רפואה בסיסיים ל־90% מ־1.3 מיליארד האזרחים, להציל את בתי החולים הקורסים, להקים רשת מרפאות קהילתיות ולשפר דרסטית את רמת שירותי הרפואה שמקבל הסיני הממוצע, תוך הפחתת מחירם.

ההודעה בסוף ינואר על הרפורמה במערכת תוארה בסין כ"מתנת ראש השנה" מהממשלה לאזרחים, אבל מאז התעורר ויכוח סביב התוכן של הרפורמה בין אקדמאים, רופאים ואנשי ציבור בתוך המדינה, כמו גם בין חוקרי סין ואנשי עסקים זרים. כולם מסכימים שרפורמה במערכת הבעייתית היא עניין דחוף וכולם מסכימים שרפורמה כזאת תייצר מקומות עבודה למקומיים והזדמנויות עסקיות בשפע לחברות זרות. אבל לגבי הפרטים ודרכי היישום עדיין ניטש ויכוח סוער. נושא ההוצאות הרפואיות תופס באופן קבוע את המקום הראשון בסקרי אינטרנט שבודקים את דעת הקהל - האלטרנטיבה של סין להצבעה דמוקרטית - ונחשב לאחת החולשות הגדולות של המדינה, עם פוטנציאל עצום לחוסר נחת ולתסיסה ציבורית.

רופא בדרכו למשמרת בבית החולים האוניברסיטאי בבייג'ינג צילום: בלומברג

בשבוע שעבר, אחרי ציפיה ארוכה ומתוחה, התפרסמו הקווים המנחים לרפורמה ופירוט הצעדים הראשונים שיינקטו במסגרת תוכנית בת עשור. בצעד לא אופייני, שמסמן את הפתיחות המהוססת החדשה שמגלה סין, המסמך הוצג לציבור במלואו, כשהממשל מבקש מהאזרחים לשלוח תגובות וביקורת עוד לפני האישור הסופי שצפוי בנובמבר. במרכז התוכנית שהוצגה עומדת הקמתם של יותר מ־7,000 בתי חולים ומרפאות ברחבי סין בשלוש השנים הבאות, אחרי שנים ארוכות שבהן כמות המיטות ומספר הרופאים כמעט ולא גדלו.

אבל עבור יצרני תרופות ומכשור רפואי שמעוניינים למכור בסין, התוכנית עשויה להתגלות כאכזבה מסוימת: הממשלה מתכננת לאכוף תקרת מחירים על תרופות ומנחה את בתי החולים לרכוש תרופות וציוד "המתאימים לשוק הסיני", כלומר את האופציות הזולות יותר.

ליו גואואן, מנהל מרכז המחקר הכלכלי באוניברסיטה הרפואית של בייג'ינג, הוא מהמבקרים החריפים של התוכנית. "לתוכנית הזאת אין גישה ברורה, אין פוקוס, והיא מלאה ברעיונות סותרים", כתב במאמר בכתב עת מקצועי. אנשי אקדמיה רבים הצטרפו אליו והביעו ביקורת דומה.

חבל לחכות לאור ירוק

הערפול בתוכנית מעורר עצבנות לא רק בתוך סין אלא גם בקרב משקיעים זרים, ובתוכם גם חברות ישראליות, שרואות את השוק העצום והמתעורר כהזדמנות ענקית, אך חוששות מהרגולציה הלא ברורה ומהכיוון שעדיין לא הוגדר כיאות. "הישראלים לא נכנסים מספיק לשוק. חברות מתחילות להתעניין ומחכות לאור ירוק אבל המודעות לא מספיקה", אומר אילן מאור, מנכ"ל חברת BDO-Sheng שמספקת ייעוץ עסקי לחברות המעוניינות להיכנס לסין.

"יש המון חשש בקרב חברות פארמה ישראליות בגלל חוסר ידיעה איך הדברים עובדים בסין", מספרת גם סיגל ויסווסר, מנכ"לית קבוצת TBN המספקת שירותי שיווק ופיתוח עסקי לחברות בתחום הציוד הרפואי והביוטק. "יש המון בלגן בתחום. הרגולציה עשויה להשתנות פתאום באמצע תהליך, מה שהופך את תהליך האישור לארוך וקשה, וחברות קטנות וחסרות משאבים פשוט לא יכולות לעמוד בזה. אבל צריך לקחת בחשבון שזה קורה בגלל שיש רצון אמיתי בסין לשפר מערכת בעייתית ולהפוך אותה לטובה יותר".

בית מרקחת בבייג'ינג צילום: בלומברג

התיאורים האלה והביקורת על מהלכי הרפורמה עשויים להוביל מקבלי החלטות למסקנה שסין יכולה לחכות, ויהיה נבון יותר להמתין ולראות לאן הדברים יתגלגלו. אבל זאת, כפי שמסביר ד"ר קנת' שו, מנהל חטיבת מדעי החיים בחברת ההשקעות Shanghai Alliance, טעות פטאלית.

"כשהממשל הסיני יוזם רפורמה, הוא בדרך כלל מתחיל ממה שאנחנו קוראים לו 'רפורמה של סלוגנים', שהיא יותר הכרזה על הכיוון הכללי והצהרת כוונות", מסביר שו. "בשלב הזה הממשלות המקומיות במחוזות השונים מתחילות לצקת תוכן לרפורמה, לחוקק חוקים ותקנות משלהן, להוציא מכרזים ולהקצות תקציבים. כל זה נמצא באופן רחב תחת המטרייה של הקווים המנחים מהממשל המרכזי. השלב השלישי הוא זה שבו הממשל המרכזי יפרסם תוכניות מפורטות יותר בהתבסס על העבודה שכבר נעשתה, יחוקק חוקים מתקנים איפה שנראה לו שנעשו טעויות ועוד".

לכן, לדעת שו, חברות זרות שיחכו לתוכנית מפורטת או לחקיקה בהירה עלולות לאחר את הרכבת. השלב שבו המדיניות תהיה ברורה יגיע רק אחרי שמכרזים רבים כבר ייסגרו, ועמם חלון ההזדמנויות שינוצל על ידי מתחרים זריזים ואוהבי סיכון שהתמודדו עם חוסר הבהירות.

"רופאים יחפנים"

כדי לראות איפה נמצאות ההזדמנויות חשוב להבין איך התפתחה מערכת הבריאות הסינית ואיך הגיעה למצבה הנוכחי והקטסטרופלי למדי: אחת ההצלחות המוקדמות של השלטון הקומוניסטי בשנות החמישים היתה מערכת הבריאות הממלכתית שייסדה הממשלה, במקום שמערכת כזו לא היתה קיימת כלל. אמנם מדובר היה בשירותים רפואיים בסיסיים ולא מתקדמים - בסין מוכר עד היום מושג "הרופאים היחפנים": צעירים שקיבלו הכשרה רפואית בסיסית ביותר ונשלחו לאזורי הכפר לחלק כדורים וללמד את התושבים כללי היגיינה וסניטציה - אבל גם המעט הזה חולל שינוי דרמטי במדינה שלא היתה בה כלל מערכת רפואית לפני כן. תוחלת החיים שעמדה ב־1949 על פחות מ־40 שנה זינקה במהירות.

לאורך שנות שלטונו של מאו דזה דונג המערכת הזו נשארה במקומה. היא אמנם לא התקדמה כמעט מאז פריצת הדרך הראשונית, לא דאגה להכשרה טובה של רופאים ולא טרחה להתעדכן בחידושים בעולם הרפואה, אבל היה לה יתרון אחד עצום: הטיפול הרפואי ניתן בחינם לכל דורש, דרך המערכת של יחידות העבודה בערים ושל הקואופרטיבים בכפרים.

כל זה השתנה עם פתיחת סין לעולם ותחילת הרפורמות הכלכליות. המערכת התחילה לסבול ממחסור בתקציבים כבר בשנות השמונים, וב־1992 הוחלט על רפורמה שתהפוך אותה למותאמת יותר לכלכלת שוק ותפחית מאחריות המדינה.

תוצאות הרפורמה ההיא ניכרות היום בבתי החולים בסין. פציינטים ורופאים מספרים על לחץ עצום למכור (או לקנות) כמה שיותר תרופות, כיוון שזהו כיום מקור ההכנסה העיקרי של בתי החולים. הפניה לאבחונים ולטיפולים מיותרים היא עניין נפוץ שגם הוא נושא בצדו רווח נאה לבתי החולים, על חשבון הפציינט המטורטר. העיתונים המקומיים מלאים בסיפורים על חולים כמו הילד לי רווי, שפשוט נזרקים מבית החולים מחוסר יכולת לשלם. הדחף להלעיט את החולים בתרופות לא הכרחיות הוביל, בין היתר, לכך שבסין שיעור העמידות לאנטיביוטיקה הוא מהגבוהים בעולם, מה שגורם נזק בריאותי קשה וכמעט בלתי ניתן לתיקון בטווח הארוך. ההתנהגות הזו מצד בתי החולים גרמה לאובדן אמון של רוב הציבור במערכת, ורבים כאן מהססים מלכתחילה לפנות לרופאים לשם התייעצות, כיוון ש"הרופאים יקרים מדי", כדברי אמרה נפוצה במדינה.

באזורי הכפר המצב חמור יותר. הממשלה שפועלת היום בתנאים של שוק חופשי כבר לא יכולה לשנע צעירים לכפרים נידחים ולצוות עליהם לתפקד כ"רופאים יחפנים", ועד היום לא נמצאה אלטרנטיבה ראויה לדרך הזאת. באזורים רבים חולים צריכים לנסוע שעות ארוכות כדי להגיע למתקן רפואי, וממילא רוב הכפריים אינם יכולים להרשות לעצמם את עלויות האשפוז.

רסולי סבור שקריאת ההשכמה הגיעה בעקבות מגיפת ה־SARS שתקפה ב־2003. "הם הבינו לפתע שהמערכת זקוקה להחייאה דחופה". הדיונים על הרפורמה החלו אבל נתקעו בגלגלי הביורוקרטיה הסבוכה לעוד כמה שנים, עד שהגיע המשבר הפיננסי. "לפני המשבר היו הרבה דיונים וויכוחים, אבל המצב הכלכלי הפך פתאום את הרפורמה לדחופה", מסביר קנת' שו. בגלל התמוטטות היצוא הסיני, המשימה של איזון הכלכלה על ידי הגברת הצריכה הפרטית במדינה נהפכה פתאום לדחופה הרבה יותר. כדי לשכנע את הסינים לחסוך פחות ולהוציא יותר, סבורים גורמים בממשלה, חייבים לפרוס להם רשת ביטחון סוציאלית שתפחית את הפחד מהתמוטטות כלכלית בגלל אירוע בריאותי.

הקווים המנחים של הרפורמה מתמקדים בכמה נקודות: כיסוי ביטוחי לכלל האוכלוסייה, שיפור השירות ורמת הצוותים הרפואיים בבתי החולים, תוך ניתוק הקשר בין הטיפול הרפואי לרווחים ממכירת תרופות והקמת רשת של מרפאות קהילתיות בערים ורשת נפרדת בכפרים. כל זה אמור להתבצע עד 2011.

תלמידה מקבלת חיסון בבית הספר צילום: בלומברג

"ההשקעות המתוכננות והדגש על שיפור השירות מציגים הרבה הזדמנויות לחברות ישראליות שיוכלו להשתלב ברפורמה ולתרום מהניסיון הישראלי בהקמת שירות רפואי קהילתי מודרני", אומר מאור. "יהיה רכש של ציוד וגם של מערכות ניהול ובקרה, מערכי רפואת חירום. תיקים רפואיים, כל מה שקשור להקמת מערך רפואי מודרני, כך שההזדמנויות הן גדולות. החל באנשי תכנון וניהול וכלה ברופאים - כולם יכולים להשתלב במהפכה שהשוק הזה עובר".

הפוקוס: שירות בסיסי

מי שמעורבים ברפורמה בסין מדגישים, עם זאת, שהיא מכוונת לשפר את השירות הרפואי לאזרח הממוצע וחסר האמצעים, במדינה שעדיין מוגדרת כמדינה מתפתחת. "מה שייכנס במסגרת הרפורמה הוא דווקא ציוד בסיסי, ומי שיוכל למכור בעלות זולה יצליח לקבל תקציבים", מסביר דאי בין, ראש חטיבת המכשור הרפואי בסינופארם, אחת מחברות הפארמה הגדולות בסין. גם רסולי סבור שההזדמנויות טמונות ברשת המרפאות הקהילתיות העתידית ובמכשור בסיסי יחסית. "יצרני המכשור הרפואי בסין עדיין לא הגיעו לרמה של השוק העולמי, ואני חושב שההזדמנויות של הישראלים יהיו באינטגרציה עם יצרנים מקומיים ולאו דווקא במוצרים מוגמרים".

קנת' שו סבור שהזדמנויות נוספות יהיו בתחום הפצת תרופות, שבו צפויים מיזוגים ורכישות רבים. השוק בסין כרגע מבוזר מאד, עם כמות עצומה של יצרנים קטנים. החמרת הרגולציה וניתוק של הקשרים הישירים בין מכירת תרופות להכנסות בתי החולים תזרוק מהשוק רבים מהיצרנים האלה. למעשה, מספר יצרני התרופות בסין כבר ירד מ־6,000 בתחילת העשור ל־3,000, עדיין מספר עצום. "התחום של הפצה בדרך של מכירה לבתי החולים או דרך בתי מרקחת פתוח לחלוטין לשחקנים זרים, שלא כמו תחומים אחרים כמו ביטוח בהם הרגולציה מגבילה אותם", הוא אומר. שו מעריך כי הרפורמה בבתי החולים ובמרפאות תיצור צורך מובהק גם במיומנויות בניהול שירותי בריאות.

וישנו תחום התרופות כמובן, ומלכת החברות הישראליות טבע, שפעילותה בסין עדיין שולית לעסקיה. "טבע היא בדיוק סוג העסקים שסין מעוניינת לעודד", שו אומר. אבל טבע, שכבר כמה שנים מאותתת על כוונה להיכנס בגדול לשוק, עדיין לא עשתה את הקפיצה הגדולה למים.

ומה עם תחום המוצרים החדשניים, המכשור היוקרתי והחידושים הביו־טכנולוגיים שישראל מצטיינת בהם? גם שו וגם דאי מביעים ספקנות לגבי מידת הישימות של מכשור כזה במסגרת הרפורמה הנוכחית. "צריך להבין שאנחנו מדברים על מתן שירותים בסיסיים", דאי מדגיש. שו דווקא סבור שגם זמנו של המכשור המתקדם יגיע. "זה לא יקרה דווקא במסגרת הרפורמה הזאת, אבל כחלק מהתהליך הכללי של עליית מעמד הביניים, מתפתחת גם רפואה פרטית ברמה הגבוהה ביותר. בתי חולים ברמה בינלאומית הם מעטים בסין, אבל אני מאמין שגם זה ישתנה עם הזמן".

השילוב של רמת חיים שעולה בהתמדה, פתחון פה גדול יותר לציבור ואוכלוסייה מזדקנת הזקוקה לשירותים רפואיים טובים קיצרו מאוד את סבלנות הציבור למצב שבו רק למעט יותר מ־20% מהאוכלוסייה יש כיסוי ביטוחי הולם.

הרפורמה חייבת לצאת לדרך, וחייבת להצליח כדי שסין כחברה והממשל הבעייתי שלה יוכלו לשרוד. למי שמחפשים הזדמנות להשתלב במהפכה הבאה, ההזדמנות היא עכשיו.