הכשל הניהולי של מאוחדת מאיים על כל קופות החולים

לפני חצי שנה, דיווחה קופת חולים מאוחדת כי נקלעה למשבר תקציבי וכי הגירעון שרשמה בשנת 2018 עתיד להיות כפול מהצפי: 489 מיליון שקל, במקום 200 מיליון שקל. האירועים שהובילו לתוצאה הזו - שמאיימת כיום למוטט את קופת החולים, שמבטחת כ־1.2 מיליון ישראלים - עמדו במרכז דו"ח הבדיקה החיצוני שהזמינה מאוחדת ושמסקנותיו התפרסמו אתמול רשמית. חברי ועדת הבדיקה מטעם קופ"ח מאוחדת היו עו"ד רמי תמם (יו''ר), רו"ח יואב בן דור, פרופ' אשר בלס, גב' איריס גינזבורג, עו"ד הדס בן אברהם.

מנכ"לית מאוחדת סיגל רגב־רוזנברג. גירעון מצטבר ומאזן שלילי של 11 אלף מבוטחים ב־2019 צילום: דנה קופל

כפי שנחשף לפני חודשיים ב"כלכליסט", קובעת השורה התחתונה של הדו"ח: החוב האדיר של הקופה הוא תוצר של כשל רב־מערכתי שמרכזו בהנהלת קופת החולים דאז, ובאגף הכספים שלה, אך התפשט גם לדירקטוריון - שכשל בעבודת הפיקוח. בתווך, היו גם מנהלי המחוזות שנכשלו ביישומן של 4 תוכניות התייעלות, ומעל כל אלה לא חפים מאשמה גם הרגולטורים הממשלתיים: משרד הבריאות ואגף התקציבים במשרד האוצר. אשמה נוספת, נטולת שם ופנים, אבל כזו שצריכה להטריד את כולנו - רגולטורים ואזרחים כאחד - היא השיטה, המבוססת על תת־תקצוב מכוון, והקצאת משאבים בדיעבד על ידי מה שמכונה "הסכמי ייצוב" - חבילות סיוע שהממשלה מעניקה לקופות החולים בהתאם לגירעון, ועל פי צעדי ההתייעלות שהיא מוכנה להוציא לפועל (ראו מסגרת).

נשללו עבירות פליליות

בזמן חשיפת הגירעון העצום של מאוחדת כבר עמדה בראשה מנכ"לית חדשה, סיגל רגב־רוזנברג, שנכנסת לתפקידה בסוף 2018 והחליפה את זאב וורמברנד, שכיהן בתפקיד במשך חמש שנים. גורמים באגף התקציבים שנחשפו למספרים חשדו כי בקופה בוצעו עבירות פליליות.

דו"ח הבדיקה החיצוני שולל חשד זה וקובע: הזינוק בגירעון היה פרי תוצר של זינוק משמעותי בסעיפי ההוצאות של הקופה, לרבות שכר, תרופות, תשלום לבתי חולים ורכישת רשת מרפאות (נ.א.ר.א) - שבוצעו, לכאורה, למען מבטחי הקופה אבל הובילו את מאוחדת למשבר תזרימי.

תקציב עקום איך אפשר לעבוד ככה? את הדו"ח המקצועי והמעמיק בנושא המחדל של קופת חולים מאוחדת, שחושף שיטה עקומה שמעודדת את הקופות להיכנס לגירעון, צריך לנצל למה שכותביו מכנים מסקנות רוחביות; להאשים את המנכ"ל המיתולוגי, זאב וורמברנד, תהיה בכייה לדורות אדריאן פילוט לכתבה המלאה 

בצידה השני של המשוואה, לא יצאו לפועל ארבע תוכניות התייעלות שונות, בכלל או שבוצעו בהיקף מצומצם בלבד, לעומת התכנון המקורי. בכל הנוגע להתפתחות הגירעון, מצאה הוועדה כי בשנה המדוברת ניתן היה להבחין בהחמרה בגירעון שהלך והתפתח באופן "עקבי ורציף במהלך כל שנת 2018, במרבית סעיפי הוצאה". כלומר - הגירעון הסופי לא אמור היה להפתיע איש. ממצאי הוועדה חושפים כי כבר באוגוסט 2018 התעוררה מחלוקת בין מ''מ מנהל הכספים של הקופה, רועי בן משה, שחזה כבר אז כי הגירעון יזנק ל־370 מיליון שקל, לעומת ההערכות של מנכ"ל הקופה דאז, זאב וורמברנד שהגירעון לא יעלה על 270 מיליון שקל.

"התחושה היא שהולכים להתנגש בקיר, מבלי שאנחנו יודעים אם הברקסים עובדים", ציינה בזמן אמת חברה בוועדת הכספים של הקופה. ועדת הכספים נחלקה לשניים: מחנה אחד שהפציר "לשקף את המצב באופן מיידי, ולעצור תשלומים לבתי חולים", ומחנה נגדי, בראשות וורמברנד, שהתנגד לכך נחרצות וסבר כי אין צורך בצעד כזה וכי תוכנית ההתייעלות תשפר את המצב לצד כמה הכנסות חד־פעמיות.

זאת ועוד: באותו הזמן, יו''ר הדירקטוריון, אייל גבאי, מציע "לדחות את שידור האות במלוא עוצמתו בחודשיים" שכן, במועד הזה אמור היה להיחתם הסכם הייצוב, שמטרתו כיסוי הגירעון של הקופה.

מנכ"ל מאוחדת בעבר זאב וורמברנד. עיקר הגירעון נצבר בתקופתו צילום: עמית שעל

מנגנוני הבקרה בקופה כשלו

הוועדה מקדישה פרק ארוך לביקורת על מנגוני הבקרה הפנימיים של מאוחדת. בהקשר זה עולה תמונה מטרידה שלפיה מנגנונים אלו כשלו בזמן אמת, וממצאי הועדה מייחסים לכשל זה חשיבות גדולה במבחן התוצאה.

בפרק המסקנות ממליצים חברי ועדת הבקורת לדירקטוריון לבצע ניתוח מעמיק של תקציב הקופה ולערוך לגביו דיון שיבחן אותו לעומק ויאתגר הנחות יסוד. המלצה נוספת היא שוועדת הכספים של הדירקטוריון תנהל בקרה שוטפת על ביצוע התקציב וכאשר ישנה החלטה על תוכנית התייעלות - תוודא את יישומה.

מדובר בשתי דוגמאות של פעולות שאמורות להיות מובנות מאליהן בכל הנוגע לעבודת הדירקטוריון אולם בדיעבד מתברר כי לא בוצעו.

הדו"ח כולל גם פרק לא פשוט שבמרכזו משרדי הבריאות והאוצר, האחראים על גיבוש תוכנית הייצוב. שני המשרדים לא תיעדו מפגשים עם מנהלי הקופה, ולא הגיבו להצעת התקציב של מאוחדת למרות שיעד הגירעון בה היה גבוה מחבילת הסיוע בהסכם הייצוב. ועדת הבדיקה קובעת כי תחזיות הקופה ותוכניות ההתייעלות שלה הוצגו לאוצר במהלך השנה, ללא יוצא מן הכלל, דבר שמטיל ספק גדול בטענת ההסתרה שהשמיעו גורמים באוצר. יתרה מזו, הוועדה קובעת כי משרדי האוצר והבריאות לא חקרו לעומק את הנתונים ולא איתגרו אותם. את העניין הזה מסכמת הוועדה בקביעה כי משרד האוצר מחליט על היקף הסיוע על סמך נתונים ותחזיות ש"הוא בעצמו כמעט ולא בודק".

הוועדה מותחת ביקורת על כך שהסכם הייצוב לשנים 2017־2019 (מדובר בהסכמים תלת שנתיים) נחתמו בסוף 2018 כלומר בשלב מאוחר מאד בתקופה שאותה הם אמורים לשרת - דבר שמקשה במהותו על תכנון תקציבי ועל היכולת לתכנן השקעות.

בכל הנוגע לעבודת תכנון התקציב שבוצעה במאוחדת קובע הדו"ח כי היו אי דיוקים רבים באומדן הוצאות, כולל אירועים צפויים מראש - ואלה גרמו לסטייה משמעותית בתקציב. הדוגמאות הבולטות ביותר הן רכישת רשת בתי החולים נ.א.ר.א, השינויים בתשלומים לבתי חולים בעקבות הפתיחה של בית חולים אסותא אשדוד ועלות הרחבת השירותים שהקופה העניקה למבוטחיה במסגרת ביטוחי השב"ן שלה.

זאת ועוד: הוועדה זיהתה נתק בין הדרג הניהולי במטות הקופה לבין המנהלים המחוזיים שנמדדים על פי יעדי שיווק והרחבת נתח שוק - תמריץ שאינו מעודד חסכון או התייעלות. לראייה, הוועדה קובעת כי הכישלון של ארבע תוכניות ההתייעלות "מצטברות ותחליפיות" כשלו בשל עניין זה ב־2018.

הוועדה מותחת ביקורת על כלל ההיבטים בתוכניות ההתייעלות שיצאו לדרך "ללא פירוט, ללא כימות כספים, ללא התוויית אבני דרך לביצוע, ללא חלוקה למחוזות, וללא דגשי ביצוע", בעיות יסוד שלפי חברי הועדה גרמו ל"אי הטמעה" בשטח ו"לחוסר יכולת לבקר את ביצועה". בחלק הזה ישנה ביקורת גם על וורמברנד: לדברי הוועדה המנכ"ל הציג את התוכניות כ"קיימות" ואילו דיווחי סמנכ"ל הכספים - שהורחק מתפקידו בתחילת השנה - התריעו על אי־יישום התוכנית ועל המשך גידול מהיר של סעיפי ההוצאה. בדצמבר 2018, התברר שכלל התוכניות לא יושמו.

"עדיין קופה צומחת"

נכון לעכשיו מתמודדת מאוחדת עם גירעון עתק של 530 מיליון שקל, אחרי קבלת כספי הסכם הייצוב, ולאחר שמשרד האוצר ריתק 200 מיליון שקל מהכספים בשל "אי עמידה בתנאי ההסכם" שנחתם בנובמבר 2018. במסגרת ההסכם היתה אמורה מאוחדת לקבל 540 מיליון שקל עבור השנים 2019-2017 שאמורים היו להותיר אותה מאוזנת עד תחילת השנה הבאה.

בנוסף למצב התזרימי הרעוע, שנת 2019 היתה רעה מאד עבור מאוחדת בכל הנוגע למספר המבוטחים: לפי נתונים רשמיים של משרד הבריאות שהגיעו ל"כלכליסט", הקופה איבדה 53 אלף מטופלים, סכום שיא, ותסיים את השנה עם מאזן שלילי של 11 אלף מבוטחים. בשנת 2018 לבדה עזבו את מאוחדת 43.5 אלף מטופלים.

ממאוחדת נמסר כי "אכן נאלצנו להתמודד בגיוס מול משאבי עתק של קופות אחרות, ובכל זאת מאוחדת גייסה בשנה החולפת יותר מבכל השנים האחרונות 40 אלף איש ויחד עם הגידול הטבעי אנחנו בהחלט ממשיכים להיות קופה צומחת".