לך תוכיח: המסלול הארוך לפיצויים עבור תאונת עבודה

עובד שנפגע במסגרת עבודתו זכאי לגמלה מהביטוח הלאומי; זה ברור וידוע. אבל במקרים פחות חד־משמעיים עשויים הביטוח הלאומי וחברות הביטוח לערום קשיים מרובים על דרכו של הנפגע שמבקש שיכירו לו בתאונה כתאונת עבודה ועל קבלת הפיצוי בעבורה. "כלכליסט" בדק מהי הגדרת נפגע עבודה, ממי דורשים פיצוי ועל אילו דברים יש לתת את הדעת בהתנהלות עם הביטוח הלאומי, חברות הביטוח והמעבידים.

איזו תאונה מוכרת כתאונת עבודה

תאונה מוכרת כתאונת עבודה גם אם לא אירעה במקום העבודה ממש, מסביר עו"ד רם צרפתי, המתמחה בתאונות עבודה. "הביטוח הלאומי יכיר בזכאות גם אם העובד נפגע בנסיעה למקום העבודה", הוא אומר. עו"ד דוד פייל מחדד את הדברים: "ההכרה תחול גם אם העובד חזר מהעבודה למעונו, אבל אם הוא סטה מהדרך באופן מהותי, למשל נסע לחדר כושר, אזי הרצף נקטע מאותו רגע". צרפתי מוסיף שהפגיעה תוכר גם אם התרחשה במקום העבודה, אך לא כתוצאה ממנה — לדוגמה פגיעה של עובד אחד באחר.

גם מחלות שהעובד לקה בהן בעקבות עבודתו נתפסות כמחלת מקצוע. "מדובר בעיקר במחלות שנבעו מחשיפה לחומרים שונים בעבודה ובכלל זה חשיפה לקרינה, לרבות קרינה לשמש, שגורמת לסרטן העור", הוא אומר. "עם זאת, הביטוח הלאומי ידוע כגוף שאינו ממהר לשלם תגמולים ובכל מקרה של ספק יעדיף לדחות את התביעה", הוא מסביר. "תאונות הנגרמות שלא על ידי גורם חיצוני נראה, כגון אירוע מוחי, אוטם שריר הלב או בעיה נפשית, ייחשבו לתאונת עבודה אך ורק אם יש קשר סיבתי בין האירוע לבין מקום העבודה". עו"ד פייל מוסיף: "אם עובדת רבה עם הבוס והלכה בזעם הביתה, ובדרך קיבלה שבץ, לכאורה יש כאן קשר סיבתי, אבל קשה להוכיחו".

חשוב לדעת: הגרסה שמציג הנפגע לביטוח הלאומי היא קריטית, מכיוון שקשה לשנותה בדיעבד, ולכן מומלץ להתייעץ עם עו"ד כדי שהקשר הסיבתי יוצג נאמנה. מומלץ גם לשמור מסמכים רפואיים, עדויות מקבלת טיפול, ושלושה תלושי משכורת אחרונים.

כיצד מחשבים את דמי הפגיעה

לאחר שהביטוח הלאומי מסכים שהפגיעה היא אכן תאונת עבודה (או מחלת מקצוע), זכאי העובד לקבל דמי פגיעה לתקופה של עד 90 יום. "דמי הפגיעה מחושבים לפי 75% משכר העובד ברוטו בשלושת החודשים שקדמו לתאונה", מסביר צרפתי. "לפיכך, יש לשלוח לביטוח לאומי שלושה תלושי משכורת אחרונים. בתום 90 היום מומלץ להגיש תביעה לנכות מעבודה, בהנחה שהעובד עדיין חש שהוא נמצא באי־כושר".

"בשלב הראשון אין צורך להגיש חוות דעת מומחה על הנכות", מסביר עו"ד זמר. "די באישור מרופא מוועדה רפואית של ביטוח לאומי, שקובע נכות זמנית. חוות הדעת המקצועית נדרשת כשיש צורך בהארכת התקופה".

נכות בשיעור נמוך מ־10% אינו מזכה בפיצוי, נכות של 10%–19% מזכה במענק חד־פעמי, ונכות גבוהה מזו מזכה בגמלה חודשית לכל החיים, שנגזרת מגובה השכר (עד 75% ממנו).

"אם הוועדה קבעה רק 30% נכות, אך העובד חש שאינו יכול לעבוד כלל, הוא יכול להגדיל את האחוזים כנכה נזקק, עד 50% יותר ממה שנקבע", מדגיש זמר. "כדי לעשות זאת, עליו להוכיח לוועדה שכושר עבודתו נפגע ושהכנסתו ירדה באופן ניכר. לשם כך יש להחתים את המעביד על אישור שלפיו העובד לא שב לעבודה".

מרגע שהוכר העובד כנפגע עבודה, הוא זכאי לשיקום מקצועי ולמימון הטיפולים הרפואיים מקופת החולים שבה הוא חבר, על חשבון ביטוח לאומי. אם דחתה הוועדה את תביעתו לנכות, הוא יכול לערער לוועדה מדרג שני, שאף עליה ניתן לערער לבית דין לעבודה.

הביטוח הלאומי נותן פיצוי מוגבל, שאינו כולל למשל פיצוי על כאב וסבל, הוצאות נסיעה או עזרה בבית. "אפשר לקבל פיצוי גם על אלו", מסביר זמר, "אם העובד נפגע כיוון שהמעביד לא סיפק סביבת עבודה בטוחה — למשל עובד שנפגע מרסיסים בעיניו בעת ניסור במקום העבודה יכול לתבוע את המעביד שלא סיפק לו משקפי מגן". ולא רק את המעסיק אפשר לתבוע: אם התאונה נגרמה בדרך לעבודה מנפילה לבור למשל, אפשר להגיש נגד העירייה תביעת נזיקין בגין רשלנות.

ביטוח מנהלים: לקרוא את האותיות הקטנות

בניגוד לביטוח הלאומי, שמגביל פיצוי לתאונת עבודה בלבד, בביטוח מנהלים לא משנה כיצד נפגע העובד — הוא זכאי לפיצוי על אובדן כושר עבודה. ביטוח אובדן כושר אמור להבטיח את הכנסת העובד גם אם אינו מסוגל לעבוד, ובדרך כלל למחזיקים בביטוח כזה זכאות לקבל קצבה חודשית בגובה של 75% מהשכר.

אבל זכויות לחוד ומציאות לחוד: "חברות הביטוח מערימות קשיים ומרוקנות את המוצר הזה מכל תוכן", מזהיר צרפתי. "פוליסה שבה האי־כושר מוגדר בנוסח 'איבדת את הכושר לעבוד בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונך, להשכלתך ולהכשרתך' היא פוליסה בעייתית, וספק אם תגן עליך". כך, מדגים פייל, ינסו חברות הביטוח לדרוש למשל מנגר אומן שנפגע לעבור לעבוד כמאבטח באיקאה.

צרפתי מסייג ומסביר, שעם זאת בית המשפט הקשה על חברות הביטוח כשקבע שבבחינת יכולת עיסוק במקצוע אחר המתאים לכישורי העובד משקללים גם את השכר, ואי אפשר לדרוש מעובד שהרוויח 10,000 שקל בחודש לעבור לעבודה של 5,000 שקל. לפיכך, מומלץ לפנות מבעוד מועד אל סוכן הביטוח ולבקש להתאים פוליסה לצורכי העובד. פייל מציין שישנן פוליסות שמגדירות ממש את העיסוק: רופא, לדוגמה, יכול לרכוש פוליסה שלפיה יקבל פיצוי אם לא יוכל לעבוד עוד כרופא בלבד. "כיום יש בשוק פוליסות שלהן הגדרות שונות למקרים של אובדן כושר עבודה חלקי, שבפוליסות הרגילות לא קיים, ואפילו לעיסוק ספציפי", מסביר צרפתי.

"ביטוח אובדן כושר עבודה כולל המתנה של שלושה חודשים לפני קבלת התשלום, אלא שהרבה אנשים נפגעים לתקופה קצרה יותר", מוסיף פייל. "אפשר לרכוש מראש תוספת ביטוח, שנקראת פרנצ'יזה, שתאפשר כיסוי כבר מהיום הראשון. אפשר גם לרכוש עוד רכיב ביטוחי שנקרא נכות מתאונה — סכום חד־ פעמי שניתן, אם נקבע שלעובד אי־כושר עבודה מוחלט (יותר מ־75% נכות, כולל נכות זמנית)".

חשוב לדעת: עובד שאיבד את כושרו לעבוד זכאי לשחרור מהמשך תשלום פרמיית הביטוח.

מה עושים אחרי תאונה

• מתארים את האירוע במדויק בביטוח לאומי. אם יש ספק אם האירוע מוגדר כתאונת עבודה, מומלץ להיוועץ בעורך דין.
  

• בתביעה נזיקית נעזרים בקביעת אגף הפיקוח על העבודה, כי המעביד התרשל.
  

• מקפידים לשמור את כל המידע הרפואי על התאונה.
  

• בביטוח מנהלים מומלץ לקבל חוות דעת מקצועית שתסייע באישוש התביעה.